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Artigo Original

Registro de arritmias em pacientes com marcapassos e doença renal crônica de leve a moderada (RYCKE): resultados de um estudo de coorte observacional

Register of arrhythmias in patients with pacemakers and mild to moderate chronic kidney disease (RYCKE): results from an observational cohort study

Márcio Galindo Kiuchi1; Shaojie Chen2; Gustavo Ramalho e Silva3; Luis Marcelo Rodrigues Paz4; Gladyston Luiz Lima Souto5

RESUMO

INTRODUÇÃO: O presente estudo examinou pacientes submetidos a implante de marcapasso dupla-câmara em decorrência de doença do nó sinusal ou bloqueio atrioventricular de 3º ou 2º graus do tipo 2 na doença renal crônica em estágios 2, 3 e 4. O estudo teve como objetivo registrar os eventos arrítmicos durante 12 meses de acompanhamento e comparar a incidência e a gravidade deles nas diferentes fases da doença renal crônica.
MÉTODO: No total, 305 pacientes foram avaliados a cada 4 meses até 12 meses de acompanhamento. Os eventos arrítmicos foram avaliados em cada visita de acompanhamento.
RESULTADOS: Dentro do mesmo grupo de estágio da doença renal crônica não houve diferença entre as causas doença do nó sinusal e bloqueio atrioventricular, a respeito da ocorrência de qualquer arritmia. No entanto, menor incidência de taquicardia atrial/fibrilação atrial foi observada para todas as comparações entre todos os pacientes e os mesmos subgrupos em pacientes no estágio 2 (total: 58%; doença do nó sinusal: 63%; bloqueio atrioventricular: 51%), comparativamente aos estágios 3 (total: 87%, P < 0,0001; doença do nó sinusal: 89%, P = 0,0020; bloqueio atrioventricular: 84%, P = 0,0019) e 4 (total: 85%, P < 0,0001; doença do nó sinusal: 81%, P = 0,0409; bloqueio atrioventricular: 90%, P < 0,0001). Em relação à taquicardia ventricular não sustentada/taquicardia ventricular sustentada, foi observada incidência mais elevada para todas as comparações entre todos os pacientes e os mesmos subgrupos em pacientes no estágio 4 (total: 32%; doença do nó sinusal: 16%; bloqueio atrioventricular: 16%), comparativamente aos estágios 3 (total: 11%, P = 0,0007; doença do nó sinusal: 9%, P = 0,0110; bloqueio atrioventricular: 14%, P = 0,0441) e 2 (total: 3%, P < 0,0001; doença do nó sinusal: 3%, P < 0,0001; bloqueio atrioventricular: 4%, P < 0,0001).
CONCLUSÃO: Nossos resultados sugerem que quanto mais avançado o estágio da doença renal crônica maior a incidência de arritmias malignas.

Palavras-chave: Nó Sinusal; Bloqueio Atrioventricular; Marcapasso Cardíaco Artificial; Arritmias Cardíacas; Doença Renal Crônica.

ABSTRACT

BACKGROUND: The present study evaluated patients who had received a dual chamber pacemaker implant due to sinus node disease or 3rd/2nd degree type 2 atrioventricular block in chronic kidney disease stages 2, 3 and 4. The study was aimed at registering arrhythmic events for 12 months of follow-up and comparing their incidence and severity in different stages of chronic kidney disease.
METHOD: Three hundred and five patients were evaluated every 4 months up to 12 months of follow-up. Arrhythmic events were assessed at each follow-up visit.
RESULTS: Within the same chronic kidney disease stage group there was no difference between the causes of sinus node disease and atrioventricular block for the occurrence of any arrhythmia. However, a lower incidence of atrial fibrillation/tachycardia was observed for all comparisons among all patients and the same subgroups in stage 2 patients (total: 58%; sinus node disease: 63%; atrioventricular block: 51%) compared to stages 3 (total: 87%, P < 0.0001; sinus node disease: 89%, P = 0.0020; atrioventricular block: 84%, P = 0.0019) and 4 (total: 85%, P < 0.0001; sinus node disease: 81%, P = 0.0409; atrioventricular block: 90%, P < 0.0001). Regarding non-sustained/sustained ventricular tachycardia, a higher incidence was observed for all comparisons among all patients and the same subgroups in stage 4 patients (total: 32%; sinus node disease: 16%; atrioventricular block: 16%) compared to stages 3 (total: 11%, P = 0.0007; sinus node disease: 9%, P = 0.0110; atrioventricular block: 14%, P = 0.0441) and 2 (total: 3%, P < 0.0001; sinus node disease: 3%, P < 0.0001; atrioventricular block: 4%, P < 0.0001).
CONCLUSION: Our findings suggest that the more advanced the stage of chronic kidney disease, the greater the incidence of malignant arrhythmias.

Keywords: Sinoatrial Node; Atrioventricular Block; Cardiac Pacemaker, Artificial; Arrhythmias, Cardiac; Chronic Renal Disease.

INTRODUÇÃO

A disfunção do nó sinusal é caracterizada por uma ou mais das seguintes manifestações eletrocardiográficas: bradicardia sinusal, parada sinusal, bloqueio sinoatrial, e arritmias supraventriculares alternando com bradicardia sinusal e assistolia (síndrome bradicardia-taquicardia)1. A presença de palpitações, tonturas, pré-síncope ou síncope associadas a essas alterações eletrocardiográficas define a doença do nó sinusal (DNS). Embora estudos formais randomizados e controlados sobre estimulação cardíaca em pacientes com bloqueio atrioventricular (BAV) de 3º ou 2º graus do tipo 2 não tenham sido realizados, vários estudos observacionais, empreendidos no início da era do marcapasso, sugerem que a estimulação impede a recorrência de síncope e melhora a sobrevida em adultos2-6. Em concordância com as diretrizes da European Society of Cardiology (ESC), a estimulação é indicada em pacientes com DNS quando os sintomas podem ser claramente atribuídos à bradicardia (Classe I, Nível B) e em pacientes com BAV de 3º ou 2º graus do tipo 2, independentemente dos sintomas (Classe I, Nível C)7. A hiperatividade simpática é bem conhecida por aumentar o risco cardiovascular em pacientes com doença renal crônica (DRC), e é uma marca registrada do estado hipertensivo essencial que ocorre no início do curso clínico da doença8-10. Em ambas as condições, hipertensão e insuficiência renal, os mecanismos de estado hiperadrenérgico são variados e incluem vias reflexas e neuro-hormonais9-11. Na DRC, a hiperatividade simpática parece se manifestar na fase mais precoce da doença clínica, mostrando uma relação direta com a gravidade do estado de insuficiência renal12-15. À medida que a diminuição da taxa de filtração glomerular ocorre, há também aumento da taxa de eventos cardiovasculares e mortalidade em pacientes com DRC16, especialmente em decorrência de eventos arrítmicos e suas consequências.

O presente estudo examinou pacientes que tinham um marcapasso dupla-câmara em decorrência de BAV de 3º ou 2º graus do tipo 2 na DRC em estágios 2, 3 e 4. Objetivamos registrar os eventos arrítmicos durante os 12 meses de acompanhamento e comparar a incidência e a gravidade desses eventos nos diferentes estágios da DRC.


MÉTODO

Desenho do estudo


O presente estudo observacional, prospectivo, foi conduzido no Departamento de Estimulação Cardíaca e Cirurgia Cardíaca do Hospital e Clínica São Gonçalo. Uma coorte de pacientes recebeu a terapia padrão para o tratamento de DNS e BAV de 2º ou 3º graus, submetida a implante de marcapasso dupla-câmara, de acordo com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia17.

O acompanhamento foi de 12 meses após o procedimento de implante. Os critérios de inclusão no estudo foram os seguintes: (i) pacientes que não tinham eventos taquiarrítmicos documentados ao eletrocardiograma; (ii) pacientes sem queixas de palpitação; (iii) pacientes que forneceram documentação de não apresentar isquemia cardíaca antes do implante de marcapasso comprovada por cintilografia miocárdica em repouso e durante o estresse, por ressonância magnética cardíaca em repouso e durante o estresse ou por ecocardiograma de estresse farmacológico; (iv) pacientes que tinham fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) > 50%, medida por ecocardiografia; (v) testes que mostrassem que os pacientes tinham DNS (bradicardia sintomática, bloqueio sinoatrial documentado ou parada sinusal com pausas > 3 segundos ou bradicardia sinusal < 40 bpm por > 1 minuto enquanto acordado) antes do implante de marcapasso ou BAV de 2º grau do tipo 2 ou 3º grau; (vi) taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) pela equação CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)18 entre 15 ml/min/1,73 m2 e 89 ml/min/1,73 m2 (pacientes com TFG > 60 ml/min/1,73 m2 eram obrigados a apresentar microalbuminúria).

Os critérios de exclusão foram os seguintes: (i) doença cardíaca isquêmica; (ii) FEVE < 50%; (iii) qualquer doença cardíaca valvular que pudesse levar a eventos arrítmicos; e (iv) sintomas sugestivos de arritmia.

O recrutamento de pacientes começou em março de 2009 e foi encerrado em janeiro de 2015. Os pacientes foram acompanhados até completar 12 meses após o implante do marcapasso, sendo eles identificados em nossos consultórios. O estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Ética de nossa instituição. Todos os pacientes forneceram o consentimento informado por escrito antes da inclusão no estudo.

Implante e programação dos marcapassos

Como uma prática rotineira em nosso departamento, cabos-eletrodos bipolares foram implantados no apêndice do átrio direito e na região septal alta do ventrículo direito. Marcapassos dupla-câmara da St. Jude Medical (St. Paul, Estados Unidos) e da Medtronic (Palo Alto, Estados Unidos) foram usados. A função rate adaptive function foi ativada em todos os marcapassos e programada com frequências inferior de 60 bpm e superior de 120 bpm. Em todos os marcapassos programamos o intervalo atrioventricular estimulado de 140-220 ms e ligamos o algoritmo de gestão de atraso atrioventricular, que procura automaticamente a condução intrínseca para evitar estimulação ventricular direita desnecessária na DNS. A função maximum tracking rate foi individualizada e a função auto mode switch (AMS) foi ativada. O AMS ocorreu quando a frequência atrial excedeu 170-180 bpm para um determinado número de batimentos ou período.

O diagnóstico de episódios de taquicardia atrial/fibrilação atrial (TA/FA) fornecidos detalhadamente pelos dados históricos registrados pelo marcapasso permitiu identificar e avaliar a terapia para melhor gestão dos pacientes. A sensibilidade atrial foi programada para 0,5 mV.

Definição das arritmias

A fibrilação atrial foi definida como pelo menos um episódio de atividade atrial irregular gravado pelo canal atrial com duração > 30 segundos.

Taquicardia atrial foi definida como uma taquicardia supraventricular que não necessitava de junção atrioventricular, vias acessórias ou tecido ventricular para sua iniciação e manutenção.

Taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) foi definida como 3 (às vezes 5) ou mais batimentos consecutivos emergentes abaixo do nó atrioventricular, com intervalo RR < 600 ms (> 100 batimentos por minuto) e com duração < 30 segundos.

Taquicardia ventricular sustentada (TVS) foi definida como taquicardia com complexo QRS alargado e regular (> 120 ms) a uma frequência > 100 batimentos por minuto, com batimentos consecutivos e morfologia QRS estável e uniforme, com duração > 30 segundos ou causando colapso hemodinâmico em < 30 segundos.

Acompanhamento dos pacientes

Os pacientes foram avaliados 15 dias após o implante do marcapasso para verificar a loja e o local da incisão cirúrgica e para ajustar a programação do marcapasso. Quinze dias depois, os pacientes retornaram para reavaliação (um mês após o implante do marcapasso). Os dados foram obtidos a partir do dia do implante do marcapasso até 12 meses após o implante. Posteriormente, os pacientes foram avaliados a cada 4 meses até completar 12 meses de acompanhamento. Em cada visita de acompanhamento, obtivemos um registro (armazenado em dispositivo USB e, em seguida, transferido para computador) dos dados de memória do marcapasso que se acumularam desde a redefinição anterior da memória. A ocorrência e a duração dos eventos AMS foram registradas. O início do primeiro episódio de arritmias também foi registrado no conjunto de dados de cada paciente.

Análise estatística

Todos os doentes envolvidos foram incluídos nas análises. Os resultados foram expressos como média e desvio padrão da média (média ± DP) no caso da distribuição normal e como mediana com intervalo interquartil de outra forma. Os testes estatísticos foram todos de dois lados. As comparações entre os dois valores pareados foram realizadas pelo teste t pareado no caso da distribuição gaussiana ou, alternativamente, por meio do teste de Wilcoxon. As comparações entre mais de dois valores pareados foram realizadas por análise de variância para medidas repetidas ANOVA ou por Kruskal-Wallis, conforme apropriado, complementada por teste post hoc. Frequências foram comparadas com o teste de Χ2 ou teste exato de Fisher. Os valores de P < 0,05 foram considerados significantes. Correlações entre duas variáveis foram realizadas por Pearson em caso de distribuição gaussiana ou, alternativamente, com o teste de correlação de Spearman. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa Graphpad Prism v. 7.0 (Graphpad Software Inc., La Jolla, Estados Unidos).


RESULTADOS

Pacientes


Selecionamos 416 pacientes que receberam marcapasso dupla-câmara para tratar DNS ou BAV de 2º/3º graus para inclusão preliminar, dos quais 111 foram excluídos porque preenchiam os seguintes critérios de exclusão: doença isquêmica cardíaca (n = 14), FEVE < 50% (n = 13), função renal normal (n = 59) e sintomas sugestivos de TA/FA (n = 25). Os 305 pacientes restantes que aderiram aos critérios de inclusão foram finalmente incluídos no estudo. As características basais dos pacientes de ambos os grupos estão dispostas na Tabela 1.




Eventos arrítmicos

Na Tabela 2, observa-se a incidência dos eventos arrítmicos em todos os pacientes que receberam marcapasso, divididos por causas como DNS ou BAV, separados por estágios de DRC (2, 3 e 4). Dentro do mesmo grupo de estágio da DRC não houve diferença entre as causas DNS e BAV, em relação à ocorrência de qualquer arritmia. No entanto, menor incidência de TA/FA foi observada para todas as comparações entre todos os pacientes e os mesmos subgrupos em pacientes no estágio 2 (todos: 58%; DNS: 63%; BAV: 51%), comparativamente aos estágios 3 (todos: 87%, P < 0,0001; DNS: 89%, P = 0,0020; BAV: 84%, P = 0,0019) e 4 (todos: 85%, P < 0,0001; DNS: 81%, P = 0,0409; BAV: 90%, P < 0,0001). As comparações entre os estágios 3 e 4 não foram estatisticamente significantes, como mostrado na Figura 1. Em relação à TVNS/TVS, foi observada incidência mais elevada para todas as comparações entre todos os pacientes e os mesmos subgrupos em pacientes no estágio 4 (todos: 32%; DNS: 16%; BAV: 16%), comparativamente aos estágios 3 (todos: 11%, P = 0,0007; DNS: 9%, P = 0,0110; BAV: 14%, P = 0,0441) e 2 (todos: 3%, P < 0,0001; DNS: 3%, P < 0,0001; BAV: 4%, P < 0,0001). As comparações entre os estágios 3 e 2 demonstram diferença estatística de TVNS apenas entre os grupos incluindo todos os pacientes (P = 0,0427). Vale ressaltar que os episódios de TVS só ocorreram em pacientes em estágio CKD 4, como mostrado na Figura 2.




Figura 1: Porcentual de incidência de taquicardia atrial e fibrilação atrial registrada em todos os pacientes e nos subgrupos de doença do nó sinusal e bloqueio atrioventricular em pacientes com doença renal crônica em estágios 2, 3 e 4 durante 12 meses de acompanhamento. BAV = bloqueio atrioventricular; DNS = doença do nó sinusal; DRC = doença renal crônica; FA = fibrilação atrial; TA = taquicardia atrial.


Figura 2: Porcentual de incidência de taquicardia ventricular não sustentada e taquicardia ventricular sustentada em todos os pacientes e nos subgrupos de doença do nó sinusal e bloqueio atrioventricular em pacientes com doença renal crônica em estágios 2, 3 e 4 durante 12 meses de acompanhamento. BAV = bloqueio atrioventricular; DNS = doença do nó sinusal; DRC = doença renal crônica; TVNS = taquicardia ventricular não sustentada; TVS = taquicardia ventricular sustentada.



Função renal

Não houve diferença na comparação entre os valores basais e 12 meses após o implante para o mesmo estágio de DRC, assim como não houve diferença entre DNS e BAV no mesmo estágio de DRC (Tabela 3). Por definição, os valores médios de creatinina e TFGe basais e aos 12 meses de acompanhamento, quando comparados entre os estágios de DRC 2, 3 e 4 no mesmo ponto de tempo e pela mesma razão que levou ao implante do marcapasso, demonstraram a diferença óbvia.




DISCUSSÃO

No presente estudo, verificou-se menor incidência de TA/FA para todas as comparações entre todos os pacientes e nos subgrupos DNS e BAV em pacientes com DRC em estágio 2 em comparação aos estágios 3 e 4; além disso, foi observada maior incidência de TVNS/TVS para todas as comparações entre todos e os mesmos subgrupos em pacientes no estágio 4. É importante ressaltar que os episódios de TVS só ocorreram em pacientes com DRC em estágio 4.

A porcentagem de pacientes hipertensos e diabéticos em todos os estágios de DRC não diferiu. Então, como mencionado previamente, pode-se especular que a hiperatividade simpática da DRC contribui desde o estágio clínico mais precoce da doença, mostrando relação direta com a gravidade do estado de insuficiência renal19-22. À medida que a diminuição da taxa de filtração glomerular ocorre, há também aumento da taxa de eventos cardiovasculares e mortalidade em pacientes com DRC23, especialmente em decorrência de eventos arrítmicos e suas consequências. Remodelação estrutural e eletrofisiológica do coração, calcificação vascular e fibrose, desregulação autonômica e mudanças de volume e eletrólitos são cogitadas como alguns dos mecanismos para explicar a alta predisposição à morte súbita cardíaca em pacientes com DRC. Embora alguns dos estudos que corroboram os mecanismos propostos anteriormente tenham sido realizados em pacientes com DRC que não estavam em terapia de substituição renal, a maioria dos dados provém de pacientes com doença renal terminal.

A doença renal induz a remodelação cardíaca, incluindo hipertrofia ventricular esquerda e fibrose cardíaca. Vários estudos clínicos, incluindo aqueles que recrutaram participantes com redução leve a moderada da TFGe, demonstraram associação independente entre DRC e hipertrofia ventricular esquerda24-27. Especificamente, há aumento progressivo da prevalência de hipertrofia ventricular esquerda e massa ventricular esquerda aumentada quando a TFG diminui. Além disso, entre os participantes com DRC mais avançada em diálise, a ressonância magnética com contraste demonstra imagem de padrão difuso com a captação de gadolínio, sugestiva de fibrose e cardiomiopatia não isquêmica28. A patogênese dessas condições é considerada multifatorial, e a presença de comorbidades comumente associadas, como hipertensão arterial, diabetes melito e anemia, explica apenas parte da remodelação ventricular esquerda29-31.

A doença renal também está associada à doença vascular, incluindo a calcificação, e o endurecimento dos vasos sanguíneos32-35. A diminuição da taxa de filtração glomerular e a disfunção endotelial são processos inter-relacionados que reduzem a elasticidade vascular e, posteriormente, aumentam os eventos isquêmicos. Estudos em humanos têm demonstrado que a resposta vasodilatadora deficiente, que é dependente do endotélio, está associada a insuficiência renal leve36,37. Se não forem tratadas, essas condições progridem de forma independente e estabelecem uma relação cíclica que resulta em dano tanto vascular como renal. Subsequentemente, a remodelação e a esclerose dos vasos podem comprometer a reserva de perfusão e aumentar o risco de eventos isquêmicos38, fatores deflagradores comuns para o aparecimento de arritmias.

As mudanças estruturais podem alterar as propriedades eletrofisiológicas do miocárdio. A fibrose miocárdica rompe a arquitetura normal e resulta em decréscimo da velocidade de condução através do tecido doente39. Essa condição pode formar áreas heterogêneas de condução e despolarização, que podem sustentar uma arritmia reentrante, como a taquicardia ventricular32,40. Essas mudanças estruturais na condução cardíaca atrasam a ativação ventricular e criam potenciais tardios na porção terminal do complexo QRS. Além das arritmias reentrantes dependentes de cicatrizes, formando áreas heterogêneas de condução elétrica, a disfunção renal também aumenta o risco de arritmias automáticas ou desencadeadas por outros pontos de gatilho41.

Limitações do estudo

Uma limitação do estudo é que os pacientes incluídos poderiam ter apresentado um episódio de arritmia assintomática, que, no entanto, não pôde ser detectado porque os pacientes não possuíam um looper implantável.


CONCLUSÃO

No presente estudo, verificou-se menor incidência de TA/FA para todas as comparações entre todos os pacientes e os subgrupos DNS e BAV em pacientes com DRC em estágio 2, comparativamente aos estágios 3 e 4, além de ter sido observada maior incidência de TVNS/TVS para todas as comparações entre todos os pacientes e os mesmos subgrupos em pacientes no estágio 4. É importante ressaltar que os episódios de TVS só ocorreram em pacientes com DRC em estágio 4. Nossos resultados sugerem que quanto mais avançado o estágio da DRC maior a incidência de arritmias malignas, mesmo essa população estando em maior uso de betabloqueadores.

Conformidade com as Normas Éticas/Conflito de Interesses

Todos os procedimentos realizados em estudos envolvendo participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional e/ou nacional e com a declaração de 1964 de Helsinque e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis. O consentimento informado foi obtido de todos os indivíduos participantes incluídos no estudo.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.


AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem a todos os participantes deste estudo e à Pace Med (Rio de Janeiro, RJ) pelo suporte técnico. O estudo foi patrocinado pelos planos de saúde do estado do Rio de Janeiro e pela Pace Med.


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1. Doutor em Ciências Médicas, médico da Divisão de Cirurgia Cardíaca e Estimulação Cardíaca Artificial, Departamento de Medicina, Hospital e Clínica São Gonçalo, São Gonçalo, RJ, Brasil
2. Doutor em Ciências Cardiovasculares, médico do Departamento de Cardiologia do Shanghai First People's Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai, China, e fellow da European Heart Rhythm Association/European Society of Cardiology, Departamento de Cardiologia, Elisabethinen University Teaching Hospital Linz, Linz, Áustria
3. Médico da Divisão de Cirurgia Cardíaca e Estimulação Cardíaca Artificial, Departamento de Medicina, Hospital e Clínica São Gonçalo, São Gonçalo, RJ, Brasil
4. Médico da Divisão de Cirurgia Cardíaca e Estimulação Cardíaca Artificial, Departamento de Medicina, Hospital e Clínica São Gonçalo, São Gonçalo, RJ, Brasil
5. Professor doutor, chefe da Divisão de Cirurgia Cardíaca e Estimulação Cardíaca Artificial, Departamento de Medicina, Hospital e Clínica São Gonçalo, São Gonçalo, RJ, Brasil

Correspondência:
Márcio Galindo Kiuchi
Rua Cel. Moreira César, 138 - Centro
São Gonçalo, RJ, Brasil - CEP 24440-400
E-mail: marciokiuchi@gmail.com

Artigo submetido em 4/2016 e publicado em 6/2016.

Trabalho realizado no Hospital e Clínica São Gonçalo, São Gonçalo, RJ, Brasil.

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