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Acesso aberto Revisado por pares
Desafio em Estimulação: Qual o Diagnóstico?

Desafio eletrofisiológico: a quem pertence o His?

Guilherme Gaeski Passuello; João Durval Ramalho Trigueiro Mendes; Raphael Chiarini; Silas dos Santos Galvão; Bruno Papelbaum; Carlos Eduardo Duarte

DOI: 10.24207/1983-5558v31.2-006

FIGURAS

Citação: Passuello GG, Mendes Junior JDRT, Chiarini R, Galvão Filho SS, Papelbaum B, Duarte CE. Desafio eletrofisiológico: a quem pertence o His?. 31(2):67. doi:10.24207/1983-5558v31.2-006
 

DESCRIÇÃO DE CASO CLÍNICO

Paciente do sexo masculino, com 68 anos de idade, caucasiano, portador de bloqueio atrioventricular de segundo grau 2:1 e marcapasso dupla-câmara, foi submetido a estudo eletrofisiológico para esclarecimento de síncopes. Com o marcapasso programado em modo DDD e intervalo atrioventricular de 350 ms, durante monitoramento dos eletrogramas do feixe de His foi observado um curioso fenômeno envolvendo o sistema de condução (Figura 1). O que estaria acontecendo?

 

DISCUSSÃO

As Figuras 2 e 3 trazem a resposta.

O eletrocardiograma de superfície apresenta ritmo de marcapasso, funcionando em modo VAT com intervalo atrioventricular longo (350 ms). O cateter posicionado para registro de eletrograma de feixe de His demonstra diferentes níveis de bloqueio da condução.

No primeiro complexo, observa-se bloqueio atrioventricular infra-hissiano, em que o registro anterógrado do potencial de His (H) é seguido por estimulação ventricular artificial após 270 ms (intervalo HS) por completa ausência de condução atrioventricular pelos ramos do feixe de His. A captura ventricular proveniente do marcapasso promove aparente ativação retrógrada pelo sistema His-Purkinje, evidenciada pelo registro do eletrograma de feixe de His (H') seguindo a ativação ventricular. Consequentemente, a subsequente ativação atrial (A), registrada 280 ms após potencial H', não captura anterogradamente o feixe de His em decorrência da refratariedade do nó atrioventricular pela condução oculta retrógrada nodal.

O segundo complexo QRS, resultante da estimulação ventricular, também gera uma captura retrógrada do feixe de His (H') associado a intervalo H'-A de 310 ms, permitindo a recuperação parcial da refratariedade nodal e, dessa forma, o atraso da condução anterógrada do impulso através do nó atrioventricular (A-H de 240 ms), fruto do fenômeno ainda presente de condução oculta retrógrada para o nó atrioventricular.

A postergação da despolarização do feixe de His pelo atraso da condução anterógrada nodal faz com que o terceiro complexo QRS estimulado não provoque a captura retrógrada do feixe de His por encontrá-lo em período refratário.

A ausência da condução retrógrada para o feixe de His elimina o fenômeno de condução oculta nodal retrógrada, fazendo com que a condução atrioventricular subsequente se processe de maneira rápida, justificando o intervalo AH mais curto (80 ms) no quarto complexo.

Assim, em síntese, tem-se um bloqueio atrioventricular anterógrado infra-hissiano associado a condução retrógrada pelo sistema His-Purkinje durante a captura ventricular do marcapasso, que provoca o fenômeno de condução oculta retrógrada supra-hissiana com diferentes graus de bloqueio atrioventricular nodal anterógrado funcional.


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