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Ponto de Vista

A importância do bloqueio divisional ântero-superior esquerdo no entendimento da resposta à terapia de ressincronização cardíaca

Carlos Eduardo Duarte

DOI: 10.24207/1983-5558v31.2-010

FIGURAS

Citação: Duarte CE. A importância do bloqueio divisional ântero-superior esquerdo no entendimento da resposta à terapia de ressincronização cardíaca. 31(2):78. doi:10.24207/1983-5558v31.2-010

A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) foi uma das intervenções mais estudadas nos últimos anos para o tratamento da insuficiência cardíaca sistólica. Desde os resultados iniciais, demonstrados no estudo Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC)1, o grande interesse da comunidade científica reside no fato de ainda não compreendermos completamente seu mecanismo. Os estudos iniciais2 arrolaram pacientes com QRS > 120 ms em classe funcional III-IV a despeito da medicação otimizada e já naquela época 70% dos pacientes apresentavam melhora da classe funcional ou dos parâmetros estruturais. Paralelamente, com a evolução da ecocardiografia, foi evidenciada maior prevalência de dissincronia mecânica em razão da maior largura do QRS; no entanto, em alguns casos essa correlação não existe, ou seja, há pacientes com QRS estreito que apresentam dissincronia e outros com QRS largo que não.

A busca por uma correlação eletromecânica ainda continua até os dias atuais e a eletrocardiografia (ECG) ainda permanece como a melhor ferramenta para a discriminação dos pacientes que melhor respondem à TRC.

Shah et al.3, em meta-análise publicada em 2015, concluíram que não houve benefício da TRC quando indicada para a população de pacientes com insuficiência cardíaca sistólica e intervalo QRS < 130 ms.

As recentes diretrizes americana4 e europeia5,6 recomendam enfaticamente, com base em estudos consistentes, a TRC em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo (BRE) e QRS > 150 ms e não recomendam em pacientes com QRS < 120 ms e < 130 ms. O QRS médio daquela meta-análise foi de 105 ms, com pacientes incluídos com no mínimo 95 ms e no máximo 121 ms (Figura 1).

O grande desafio está na TRC para os pacientes com QRS entre 120 ms e 150 ms, que trazem resultados conflitantes e recomendações encorajadoras quando presente o padrão de BRE e/ou a presença de dissincronia mecânica dos métodos de imagem7.

Temos buscado trabalhar com a ECG triaxial, para que possamos precisar a largura do QRS e identificar o exato momento em que há o atraso da condução. No meu entender, não devemos condenar os pacientes com QRS < 130 ms à não ressincronização, como é proposto no atual consenso europeu6, principalmente quando algumas questões ainda não foram compreendidas.

A primeira pergunta consiste no diagnóstico: O que é dissincronia cardíaca? Aqui precisamos compreender que a TRC foi utilizada inicialmente em pacientes com QRS largo (> 120 ms) e seu efeito imediato e mais pronunciado é o estreitamento do QRS. Logo, os entusiastas da ECG admitiram que a dissincronia se refere à largura do QRS. O fato de haver atraso mecânico da parede lateral em relação à septal, observado ao ecocardiograma modo M em pacientes com BRE, os maiores respondedores à TRC, levaram os ecocardiografistas a acreditar que poderiam discriminar e melhorar as taxas de respondedores, até a publicação do estudo Predictors of Response to CRT (PROSPECT)7. Apesar de estimulistas e ecocardiografistas tentarem encontrar a "Teoria do Tudo", algumas publicações reforçam que não há correlação entre largura do QRS e dissincronia mecânica mensurada ao ecocardiograma8. Acredito que deveríamos separar conceitos elétricos (velocidade/harmonia) e mecânicos (atraso/não atraso) das paredes. Com isso, o normal é ter uma ativação rápida (QRS < 100 ms) e harmônica (alça de ativação homogênea) (Figura 2) e uma contração sem atrasos (Figura 3).

As outras perguntas que surgem no ato da cirurgia são: Onde implantar os cabos-eletrodos? Qual a melhor via? Como agir quando não encontramos a veia-alvo? Existem algumas formas de orientação: radiológica, em que os cabos-eletrodos devem ser posicionados diametralmente opostos; e elétrica, em que os cabos-eletrodos são posicionados eletricamente opostos, no início e no final da ativação, mesmo que não se traduza em maior distância anatômica. Quanto à via, pode ser epicárdica (através do seio coronário ou por toracotomia) e/ou endocárdica. A cirurgia com cabos-eletrodos epicárdicos implantados pelo seio coronário e orientados de forma eletroanatômica é o modo de primeira escolha na rotina de nosso serviço.

Quando pensamos em ativação ventricular esquerda, os principais estudos datam da década de 19709, muito antes dos que validaram a TRC. Penso que um ponto crucial pouco valorizado é o entendimento da ativação ventricular promovida pelo fascículo ântero-superior do ramo esquerdo, principalmente naqueles que estudaram a TRC em QRS estreito.

O fascículo ântero-superior emerge na região septal do ventrículo esquerdo e cruza transversalmente para a parede ântero-látero-basal do ventrículo esquerdo. Algumas vezes, durante a manipulação de cateteres numa ablação na via de saída e/ou anterior do ventrículo esquerdo, promovemos seu bloqueio traumático inadvertido (Figura 4).

O fato de ser anatomicamente o fascículo mais frágil o torna também o mais frequente, e pode ser um sinal incipiente de desarmonia elétrica e precursora da dissincronia eletromecânica. Essa observação fortuitamente foi realizada durante o teste com ajmalina em estudo eletrofisiológico realizado em nosso serviço para investigação de síncope (Figura 5). Nesse estudo, conseguimos observar a evolução de um QRS normal para bloqueio divisional ântero-superior (BDAS) e para BRE à medida que ajmalina foi sendo administrada. O mais notável da observação é verificar o afastamento do eletrograma ventricular captado pelo cateter do SC1, que fora cuidadosamente posicionado na parede lateral do ventrículo esquerdo em relação à onda Q do ECG de superfície. Durante a ativação normal (Q-SC1 = 38 ms), o eletrograma ventricular foi coincidente com a onda R e foi sendo progressivamente afastada na ativação do BDAS (Q-SC1 = 78 ms), chegando ao extremo (Q-SC1 = 140 ms) no BRE completo.

Nesta reflexão, sou favorável ao implante de TRC no paciente com QRS limítrofe, desde que possua desvio final do eixo para a esquerda, refletindo um déficit de condução pelo fascículo ântero-superior esquerdo, e veia-alvo que permita o posicionamento do cabo-eletrodo na região de maior atraso (Figura 6).

Com esses dilemas, a TRC desafia e instiga o profissional que a realiza e aqui venho incentivar uma maior reflexão e discussão da comunidade científica para que, baseados em estudos que valorizaram apenas a largura do QRS em detrimento de uma maior compreensão etiológica da dissincronia elétrica, não elimine a busca por esse refinamento, porque tão grave quanto indicar a TRC em pacientes que não preenchem critérios gerais de não resposta é deixar de indicá-la para os indivíduos que poderão dela se beneficiar.

 

REFERÊNCIAS

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