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Artigo Original

Crioablaçao da Regiao Para-Hissiana

Cryoablation of the para-Hisian region

Leonardo Rezende de Siqueira1,*; Nilson Araujo de Oliveira1; Olga Ferreira de Souza1; Rodrigo Periquito Cosenza2; Martha Valéria Tavares Pinheiro1; Angelina Camiletti3

DOI: 10.24207/jac.v32i1.528_PT

 

RESUMO:

FUNDAMENTOS: A ablaçao da regiao para-Hissiana é um desa?o devido ao risco de lesao inadvertida do feixe de His. A crioablaçao, pela sua progressao mais lenta, permite a interrupçao da aplicaçao em caso de sinais de lesoes indesejadas e adesividade do cateter durante as aplicaçoes, o que tem tornado a crioablaçao o método ideal para esses pacientes.
OBJETIVOS: Demonstrar os resultados de uma série inicial de pacientes encaminhados para crioablaçao de vias para-hissianas.
PACIENTES E MÉTODOS: De abril de 2015 a agosto de 2017, 13 pacientes foram encaminhados para crioablaçao devido à necessidade de abordagem para-hissiana detectada em procedimentos prévios de ablaçao. Dos 13 pacientes, sete foram submetidos à tentativa de ablaçao por radiofrequência (RF) e apresentaram insucesso ou recidiva, cinco realizaram apenas estudos eletro?siológicos, nao sendo tentada a ablaçao, e um foi indicado primariamente. A idade média era 32 ± 16 anos. Onze pacientes tinham vias anômalas (VAs) manifestas, um oculta e um taquicardia por reentrada nodal (TRN) com sinais de bloqueio atrioventricular (AV) transitório durante RF. Aplicava-se um ciclo de 4 minutos seguido de mais um ciclo em caso de resultado positivo.
RESULTADOS: Dos 13 pacientes, 11 apresentaram sucesso agudo em eliminar a via acessória. Um paciente tinha múltiplas vias acessórias, sendo uma lateral direita e uma lateral esquerda. Nesse paciente foi possível apenas a ablaçao da via esquerda. Em todos os demais foi observado exuberante potencial hissiano no ponto de aplicaçao com sucesso. O paciente com TRN foi ablacionado na regiao M sem intercorrências. Foram necessárias quatro aplicaçoes em média para eliminaçao da via acessória com sucesso. A temperatura local média foi de -74 ºC. Em cinco pacientes foi observada a ocorrência de bloqueio do ramo direito (BRD) de terceiro grau. Em um paciente foi interrompida a aplicaçao precocemente pelo BRD e nao foi realizada a aplicaçao de bônus. Esse foi o único paciente com sucesso agudo que apresentou recidiva clínica. Em nenhum paciente foi observado BAV transitório. Nao foram observadas complicaçoes.
CONCLUSAO: A crioablaçao de vias para-hissianas e TRN em regioes mais circunvizinhas do His foi um método e?caz para tratamento nessa populaçao de pacientes refratários ou recusados para tratamento por RF. A ocorrência de BRD agudo nao parece um critério para interrupçao das aplicaçoes.

Palavras-chave:
Crioablaçao; Para-Hissiana; Vias ântero-septais; Criomapeamento; Crioterapia.

ABSTRACT:

BASIS: the ablation of the para-Hisian region is a challenge due to the risk of inadvertent lesion of a bundle of His. Cryoablation, due to its slower progression, allows interruption of the application in case of signs of undesired lesions and catheter adhesion during the applications, which has made cryoablation the ideal method for these patients.
OBJECTIVES: to demonstrate the results of an initial series of patients referred for cryoablation of para-Hisian pathways.
PATIENTS AND METHODS: From April 2015 to August 2017, 13 patients were referred for cryoablation due to the necessity for a para-Hisian approach detected in previous ablation procedures. Of the 13 patients, seven were submitted a radiofrequency ablation attempt (RF) and presented failure or recurrence, ?ve performed only electrophysiological studies, and no ablation was attempted, and one was indicated primarily. The mean age was 32 ± 16 years. Eleven patients had manifest anomalous pathways (APs), one hidden and one nodal reentrant tachycardia (NRT) with a transient atrioventricular block (AB) during RF. A cycle of 4 minutes followed by one more cycle in case of a positive result.
RESULTS: Of the 13 patients, 11 had an acute success in eliminating the accessory pathway. One patient had multiple accessory pathways, one right side, and one left side. In this patient, it was possible only the ablation of the left pathway. In all others, it was observed exuberant Hisian potential at the point of application with success. The patient with NRT was ablated in the M region without intercurrences. Four applications were required on average to eliminate the accessory pathway successfully. The mean local temperature was -74 ºC. In ?ve patients, the occurrence of third-degree right branch block (RBB) was observed. In one patient, early application of RBB was interrupted and the bonus application was not applied. This was the only acutely successful patient who presented clinical recurrence. Transient AB was not observed in any patient. No complications were observed.
CONCLUSION: Cryoablation of para-Hisian pathways and NRTs in regions surrounding the His was an e?ective method for treatment in this population of patients refractory or refused for RF treatment. The occurrence of acute RBB does not seem to be a criterion for the interruption of applications.

Keywords:
Cryoablation; Para-Hisian; Antero-septal pathways; Cryomapping; Cryotherapy.

FIGURAS

Citaçao: Siqueira LR, Oliveira Junior NA, Souza OF, Cosenza RP, Pinheiro MVT, Camiletti A. Crioablaçao da Regiao Para-Hissiana. Arq Bras Cardiol 32(1):06. doi:10.24207/jac.v32i1.528_PT
Recebido: Abril 15 2018; Aceito: Janeiro 31 2019
 

INTRODUÇAO

A incidência das vias acessórias foi estimada em três-quatro por 1.000 nascidos vivos. As vias anômalas (VA) ou acessórias sao feixes musculares que conectam eletricamente o átrio ao ventrículo ipsilateral, permitindo conduçao elétrica anormal a despeito da conduçao nodal atrioventricular (AV) fisiológica.Acredita-se que sejam formadas por falha durante a segmentaçao embrionária do tubo cardíaco que forma átrios e ventrículos, ocasionando conexao muscular que ultrapassa o anel fibroso valvar. As VAs podem se localizar no anel mitral (65% dos casos) ou no anel tricúspide. Estima-se que 25% das vias sejam septais e cerca de 10% estejam posicionadas em regiao ântero-septal próxima ao feixe de His.1

O tratamento cirúrgico das vias acessórias por cirurgia aberta e posteriormente a ablaçao por eletrofulguraçao foram rapidamente substituídos pelo desenvolvimento da ablaçao por radiofrequência (RF), em 1987. As altas taxas de sucesso e baixo risco de complicaçoes, quando comparadas às técnicas anteriores, promoveram a grande disseminaçao do método e embasam as diretrizes atuais para tratamento das síndromes de pré-excitaçao. Os insucessos do procedimento se relacionam, principalmente, com a localizaçao desfavorável da via acessória numa minoria dos pacientes. A localizaçao para-hissiana está relacionada em grandes séries a risco de até 20% de desenvolvimento de bloqueio VAs total durante a liberaçao do pulso de RF.2

A corrente de RF é uma corrente elétrica alternada de alta frequência unipolar entre o eletrodo distal do cateter de ablaçao e um eletrodo indiferente de grande superfície posicionado em contato com a pele do paciente. A lesao tecidual se faz pelo aquecimento resistivo do tecido em contato com a ponta do cateter e provavelmente também do efeito elétrico direto. A agressao celular produzida pode se instalar rápida e irreversivelmente, porém tendem a ser mais profunda e mais estável, dependendo do tempo da aplicaçao, da temperatura e potência atingidas e do contato do cateter com o tecido.

A crioablaçao foi inicialmente desenvolvida para substituir a ressecçao cirúrgica de tumores. Os primeiros cateteres para crioablaçao de arritmias começaram a ser produzidos na década de 1990.3 Atualmente, utilizam-se cateteres com ponta de 4 e de 6 mm para ablaçoes pontuais e cateteresbalao para isolamento de veias pulmonares.

Para produzir o resfriamento do cateter, nitrogênio líquido é bombeado para dentro do cateter, ocorrendo evaporaçao interna na sua ponta,o que diminui a temperatura local até -80ºC. Antes de produzir lesao irreversível, existe a possibilidade de criomapeamento. O criomapeamento consiste em resfriar o tecido em até -30ºC por até 60 segundos, criando uma lesao totalmente reversível. Uma grande vantagem da técnica é o fenômeno de crioadesao, que promove grande estabilidade do cateter quando resfriado, ocorrendo o congelamento do tecido e da ponta do eletrodo na regiao do contato.4

A lesao celular pelo frio é composta por três fases: congelamento, inflamatória e hemorrágica e a de substituiçao da lesao aguda por fibrose. A fase de congelamento gera morte celular por lesao mitocondrial. A fase inflamatória ocorre nas primeiras 48 horas da aplicaçao. A fibrose local se instala entre a primeira e a 24a semana. A matriz extracelular permanece íntegra e existe pouca ou nenhuma lesao endotelial, o que diminui o risco de tromboembolismo. A lesao pela crioablaçao nao aumenta após o término da aplicaçao, o que pode ocorrer com a lesao por RF.2

As características descritas da ablaçao por frio rapidamente impulsionaram estudos com ablaçao de taquicardias por reentrada nodal (TRN), taquicardias mediadas por vias acessórias e fibrilaçao atrial que revelaram alta taxa de cura e segurança do método, comparáveis à ablaçao por RF. A utilizaçao para ablaçao de vias para-hissianas despertou interesse especial pela possibilidade teórica de se evitar lesao irreversível do sistema de conduçao e aumentar as taxas de sucesso desses procedimentos. Várias séries de casos de ablaçao por frio de vias para-hissianas têm sido descritas.

Descreve-se, neste artigo, a série inicial consecutiva de pacientes submetidos a crioablaçao de regiao para-hissiana.

 

MÉTODOS

Série de 13 casos consecutivos de pacientes submetidos à crioablaçao para vias para-hissianas no período de abril de 2015 a agosto de 2017.

Treze pacientes foram encaminhados para crioablaçao devido à necessidade de abordagem para-hissiana detectada em procedimentos prévios de ablaçao.

Dos 13 pacientes, sete foram submetidos à tentativa de ablaçao por RF e apresentaram insucesso ou recidiva, cinco realizaram apenas estudos eletrofisiológicos, nao sendo tentada a ablaçao, e um foi indicado primariamente à crioablaçao baseado na localizaçao presumida da via acessória fundamentada no eletrocardiograma (ECG). A idade média era de 32 ± 16 anos.

Onze pacientes tinham via anômala manifesta préexcitaçao ventricular ao ECG, um apresentava via anômala oculta e um TRN AV com sinais de bloqueio AV transitório durante tentativa de ablaçao por RF em procedimento prévio.

Os procedimentos foram realizados sob sedaçao guiada por anestesiologista. O acesso utilizado foi o femoral direito. Aplicava-se um ciclo de crio de 4 minutos seguido de mais um ciclo de 4 minutos em caso de resultado positivo. Em 12 dos 13 pacientes as aplicaçoes foram completas. O tempo de seguimento dos pacientes foi de oito a 36 meses.

 

RESULTADOS

As Figs. de 1 a 3 mostram os resultados obtidos. Dos 13 pacientes, 11 apresentaram sucesso agudo em eliminar a via acessória. Um paciente, na verdade, tinha múltiplas vias acessórias, sendo uma lateral direita e uma lateral esquerda. Nesse paciente, foi possível apenas a ablaçao da via esquerda. Em todos os demais foi observado exuberante potencial hissiano no ponto de aplicaçao com sucesso.

O paciente com TRN foi submetido à ablaçao na regiao M sem intercorrências com desaparecimento do salto nodal. Nao houve induçao de ritmo juncional ativo durante a crioablaçao. Após a primeira aplicaçao, identificou-se ablaçao da via lenta e foi realizada a segunda aplicaçao de 4 minutos.

Foram necessárias 4 aplicaçoes em média para eliminaçao da conduçao pela via acessória. A temperatura local média foi de -74 ºC. Em cinco pacientes, observou-se a ocorrência de bloqueio do ramo direito (BRD) de terceiro grau durante a aplicaçao.

A duraçao média dos procedimentos foi de 52 minutos. O tempo médio de escopia foi de 6 minutos.

Em um paciente, interrompeu-se a aplicaçao precocemente pelo BRD (130 segundos) e foi nao realizada a aplicaçao de reforço. Observou-se, em consulta 14 dias após o procedimento, o retorno da pré-excitaçao ventricular. Esse foi o único paciente com sucesso agudo que apresentou recidiva da pré-excitaçao ou de retorno dos sintomas de palpitaçao.

Nao foi observado bloqueio AV transitório de qualquer grau em nenhum paciente. As medidas dos intervalos HV nao revelaram valores anormais após as aplicaçoes. Nao foram observadas complicaçoes a curto e médio prazos. Os pacientes nao apresentaram recidiva de taquicardia ou pré-excitaçao ventricular ou bloqueio AV no seguimento.

 

DISCUSSAO

As vias acessórias para-hissianas sempre foram um desafio para a eletrofisiologia na era da ablaçao por RF devido ao risco de lesao irreversível do nodo AV durante a liberaçao do pulso de RF. A lesao do nodo AV pode se instalar rapidamente sem sinais de aviso premonitórios.

Diversas técnicas de mapeamento e ablaçao por RF foram descritas na tentativa de aumentar o sucesso da ablaçao e diminuir o risco do procedimento nas vias ântero-septais direitas. Mapeamento e ablaçao de cúspide coronariana direita, uso de mapeamento eletroanatômico e liberaçao de energia com baixa potência, abordagem por acesso superior (jugular ou subclávia) e utilizaçao de sistema de navegaçao magnética foram publicados em relatos de casos.

O procedimento da crioablaçao guarda grande similaridade com o procedimento de ablaçao por RF em relaçao à via de acesso, sedaçao e uso de radioscopia. O manuseio do cateter de crioablaçao é muito semelhante ao do cateter de RF, o que torna a técnica de fácil execuçao para eletrofisiologistas habilitados.

A crioablaçao tem se mostrado método eficaz e seguro em arritmias nas quais a regiao a ser lesionada se encontra contígua ao feixe de His. A técnica se mostrou segura mesmo em crianças e com altas taxas de cura a longo prazo em diversas séries de pacientes relatadas na literatura. O procedimento de crioablaçao é semelhante ao padrao de ablaçao por RF no que se refere ao acesso venoso femoral e à utilizaçao de radioscopia.

Nao existem estudos comparativos diretos publicados de ablaçao por RF e crioablaçao. Nossa série inicial de casos mostra alta taxa de sucesso e segurança da crioablaçao em vias acessórias para-hissianas em conformidade com a literatura atual.

 

REFERENCIAS

Yildirim I, Karagöz T, Ertugrul I, Karagöz AH. Özer S. Efficacy and safety of cryoablation of parahissian accessory pathways in children: A Single Institution Study. Pacing Clin Electrophysiol. 2013;36(12)1495-502. https://doi.org/10.1111/pace.12268 Link DOI Link PubMed
Cay S, Aras D, Topaloglu S, Ozcan F, Ozeke O. Various routes and techniques for ablation of parahisian bypass tracts. Int J Cardiol. 2016;223:217. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2016.08.257 Link DOI Link PubMed
Liao Z, Zhan X, Wu S. Successful radiofrequency ablation of a parahisian accessory pathway from the right coronary cusp. Int J Cardiol. 2015;186:41-2. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2015.03.231 Link DOI Link PubMed
Zeljko HM, Yue A. Europace. 2015;17(11):1707. https://doi. org/10.1093/europace/euv254

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