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Relato de Caso

Tratamento de Taquicardia Ventricular Induzida por Mola de Choque de Eletrodo de Cardioversor Desfibrilador Implantável

Treatment of Ventricular Tachycardia Induced by Coil of Ventricular Lead of Implantable Cardioverter Defi brillator

William Oliveira de Souza1,*; Pablo Ferreira Reis1; Fábio Lopes Erthal1; Rodrigo Minati Barbosa1

DOI: 10.24207/jac.v32i1.525_PT

 

RESUMO:

Paciente portador de cardioversor desfibrilador implantável (CDI)-DDD por cardiopatia arritmogênica de etiologia desconhecida, com induçao de taquicardia ventricular pela mola de ventrículo direito (VD) do eletrodo de choque. A arritmia gerada pelo próprio eletrodo do CDI foi causa de múltiplos episódios com terapia apropriada por anti-tachycardia pacing (ATP) e choque. Confirmada a etiologia da arritmia por estudo eletrofisiológico e realizado tratamento bem-sucedido com ablaçao, sem necessidade de reposicionamento cirúrgico do eletrodo.

Palavras-chave:
Arritmias cardíacas; Taquicardia ventricular; Desfibriladores implantáveis; Eletrodos implantados; Ablaçao por cateter; Complicaçoes pós-operatórias.

ABSTRACT:

Implantable cardioverter defibrillator (ICD) -DDD for arrhythmogenic heart disease of unknown etiology, with the induction of ventricular tachycardia by the right ventricle (RV) of the shock electrode. The arrhythmia generated by the ICD electrode itself was the cause of multiple episodes with appropriate anti-tachycardia pacing (ATP) and shock therapy. The etiology of the arrhythmia was confirmed by electrophysiological study and successful treatment was performed with ablation, without the need for surgical repositioning of the electrode.

Keywords:
Cardiac arrhythmias; Ventricular tachycardia; Implantable defibrillators; Implanted electrodes; Catheter ablation; Postoperative complications.

FIGURAS

Citaçao: Souza WO, Reis PF, Erthal FL, Barbosa RM. Tratamento de Taquicardia Ventricular Induzida por Mola de Choque de Eletrodo de Cardioversor Des?brilador Implantável. Arq Bras Cardiol 32(1):10. doi:10.24207/jac.v32i1.525_PT
Recebido: Abril 06 2018; Aceito: Fevereiro 04 2019
 

INTRODUÇAO

Relata-se caso interessante pela induçao de arritmia ventricular pelo próprio dispositivo que visa tratá-la. O tratamento foi feito com ablaçao por cateter de radiofrequência, sem necessidade de reposicionamento cirúrgico do eletrodo.

 

MÉTODOS

O paciente é acompanhado no Serviço de Arritmia do Instituto Nacional de Cardiologia, estado do Rio de Janeiro. O caso foi montado com revisao dos registros de prontuário, dos estudos eletrofisiológicos e anamnese. Realizada revisao bibliográfica1-3. Pesquisa na base de dados do PubMed com os termos "implantable cardioverter defibrillator lead complications", "icd lead replacement", "icd lead induced arrhythmia", "icd coil induced arrhythmia" nao retornou casos semelhantes até 05/04/2018.

 

RELATO DO CASO

Paciente ACJ, masculino, 45 anos em 2010, atendido em unidade de pronto atendimento pública com quadro de taquicardia ventricular monomórfica sustentada (TVMS) e instabilidade hemodinâmica, sendo tratado com cardioversao elétrica (CVE) e o evento classificado como análogo à morte súbita abortada. Encaminhadopara serviço especializado do Sistema Unico de Saúde (SUS). Em abril de 2011, foi atendido no Serviço de Arritmia do Instituto Nacional de Cardiologia, sendo internado para investigaçao adicional. Os exames da ocasiao evidenciaram ecocardiograma com ausência de cardiopatia estrutural, coronariografia normal, teste ergométrico com bigeminismo ventricular ao pico do esforço (9,6 mets) e dois exames de holter 24 h com vários episódios de taquicardia ventricular nao sustentada (TVNS). Optou-se por estudo eletrofisiológico com reinduçao de TVMS, ciclo de 290 ms (207 bpm) inicialmente estável, havendo aceleraçao e instabilidade após tentativa de estimulaçao anti-taquicardia ("antitachycardia pacing" ou ATP) com necessidade de CVE. Na mesma internaçao foi submetido à implante de cardioversor desfibrilador implantável (CDI)-DDD com eletrodo de choque de dupla mola (unidade geradora Biotronik Lumax 340 DRT, eletrodo de choque Biotronik Linox SD 65/16, eletrodo de átrio Briotronik Setrox S53). Em dezembro de 2011, o paciente reinternou com quadro de tempestade elétrica por múltiplas TVMS. Interrogaçao do dispositivo demonstrou que todas as terapias foram apropriadas. Após ajuste de drogas e cessaçao das arritmias, o paciente recebeu alta hospitalar. Questionou-se, na época, a possibilidade de um estudo eletrofisiológico e ablaçao (EEF/ABL), dependendo de avaliaçao clínica posterior. Porém, evoluiu sem novas arritmias até esgotamento da unidade geradora em 2014, sendo submetido à troca dessa (Medtronic Virtuoso II DR), mantendo-se os eletrodos.

Em fevereiro de 2017, o paciente procurou atendimento por um choque. Interrogaçao do dispositivo evidenciou cerca de 200 episódios de taquiarritmia, a maioria de TVNS, a minoria de TVMS interrompida com ATPs e um episódio com falha em sucessivos ATPs e choque apropriado. Marcado novo EEF/ABL em uma semana e ajustadas drogas, porém o paciente evoluiu sem nenhum episódio de arritmia, sendo cancelado o procedimento para observaçao.

Em agosto do mesmo ano, o paciente retornou com >2.000 episódios de TVNS e TVMS. Todas as arritmias sustentadas foram interrompidos com ATPs. Novo ecocardiograma mantinha ausência de cardiopatia estrutural identificável. Submetido entao ao EEF/ABL com mapeamento eletroanatômico. Anteriormente ao procedimento, as terapias do CDI foram desativadas e a unidade reprogramada para modo VVI 30 bpm (supressao de estimulaçao), estando o paciente em ritmo sinusal durante todo o procedimento. Mapa de voltagem evidenciou ausência de cicatrizes endocárdicas. O EEF induzia com facilidade TVNS e TVMS, com ciclo de 315 ms (190 bpm), estabilidade hemodinâmica e interrupçao com ATP. Observada ao mapeamento eletroanatômico regiao de maior precocidade anexa à porçao proximal da mola de choque de VD. Nessa regiao, observou-se precocidade, potencial mesodiastólico e semelhança de 12/12 na manobra de pace mapping. Determinada essa regiao como o foco da arritmia apresentada, sendo realizadas aplicaçoes de radiofrequência justapostas à mola de choque endocardicamente em ambos os lados dessa como "trilho", com maior concentraçao de aplicaçoes no aspecto medial e proximal da mola (Fig. 1). Após o fim das aplicaçoes, nao mais foi induzida arritmia ventricular. Ao fim do procedimento, interrogaçao do CDI demonstrou estabilidade da impedância do eletrodo de ventrículo direito (VD) e mola de choque, sugerindo que a aplicaçao de radiofrequência, embora justaposta, nao incutiu dano ao eletrodo. Retornada a programaçao para a anterior ao procedimento. Evoluiu com estabilidade, recebendo alta após 48 h do procedimento em uso de amiodarona 200 mg/dia, bisoprolol 10 mg/dia e ramipril 2,5 mg/dia. Retorno em uma semana nao apresentounovas arritmias. Ultima avaliaçao em setembro de 2017, sem novos episódios de arritmia (Tabela 1).

Tabela 1. Interrogaçao do CDI, ablaçao em 18 de agosto de 2017.
Eventos 26 Maio 2017 a 28 Julho 2017 28 Julho 2017 a 18 Agosto 2017 18 Agosto 2017 a 25 Agosto 2017 25 Agosto 2017 a 29 Setembro 2017 Total desde 8 Julho 2017
Fibrilaçao ventricular 0 0 0 0 0
Zona de taquicardia ventricular rápida 0 0 0 0 26
Taquicardia ventricular 43 114 0 0 247
Taquicardia ventricular nao sustentada 2033 2817 0 0 Dado indisponível
Anti-tachycardia pacing 43 114 0 0 272
Choques 0 0 0 0 1
 

DISCUSSAO

O implante de dispositivos eletrônicos cardíacos está em expansao, evidenciando novos desafios na prática clínica. A presença de arritmias no pós-operatório de implante de dispositivos eletrônicos implantáveis cardíacos é conhecida de longa data e aguarda-se melhora dessas em 48 h após o procedimento.4 Em experiência anterior do Instituto Nacional de Cardiologia, já foi observada TVMS em eletrodo de choque de CDI, porém com origem na ponta do eletrodo5, local de conhecida fibrose e possíveis complicaçoes arritmogênicas. O caso apresentado é relevante pela documentaçao de arritmia ocasionada pelo contato da mola de choque com o endocárdio. A presença da precocidade ao mapeamento eletroanatômico, bem como o tratamento bem-sucedido com ablaçao na regiao alvo, fortemente sugere a origem dessa arritmia na mola de choque de VD. Nao está claro se a arritmia, nesse caso, foi causada apenas pela presença do contato da mola de choque com o endocárdio ou se a condiçao arritmogênica prévia do paciente contribuiu para sua induçao, posto que nao foi definida a etiologia da arritmia que levou ao evento índice em 2010 e a tempestade elétrica em 2011. Importante salientar que as morfologias das TVMS obtidas nos EEF de 2011 e 2017 sao díspares em ciclos e morfologias, sugerindo focos afastados.

A ablaçao por cateter de radiofrequência foi efetiva em suprimir a ocorrências de repetidos episódios de TVNS e terapias inapropriadas, sem necessidade de reposicionamento cirúrgico do eletrodo de choque.

 

AGRADECIMENTOS

Ao professor Bernardo RangelTura, pela revisao do artigo.

 

REFERENCIAS

Ellenbogen KA, Neal Kay G, Lau CP. Clinical cardiac pacing, defibrillation, and resynchronization therapy. 3a ed. Philadelphia: Saunders; 2007.
Melo CS. Tratado de estimulaçao cardíaca artificial. 5a ed. Tamboré: Manole; 2015.
Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, Bryant WJ, Callans DJ, Curtis AB, et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Circulation. 2018;138(13):e272-e391. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000549 Link PubMed
Brito Junior HL, Gauch PRA, Oliveira AS de. Arritmias induzidas por marcapasso cardíaco. JBAC. 1990;3(3):88-93.
Souza WO, Seifert MMS, Pinho DL, Nascimento EAD, Saad EB, et al. Anais do 28o Congresso de Cardiologia da Socerj; 3-5 de Agosto de 2011; Rio de Janeiro.

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