12
Visualizações
Acesso aberto Revisado por pares
Artigo Original

Terapia de Ressincronizaçao Cardíaca: a Resposta Estrutural nao se Faz Sempre Necessária

Cardiac Resynchronization Therapy: the Structural Response Is not Always Necessary

Raphael Chiarini1,*; Carlos Eduardo Duarte1; Thiago Rego da Silva1; André Brambilla Sbaraini1; Guilherme Gaeski Passuello1; Luciene Dias de Jesus1; José Tarcisio Medeiros de Vasconcelos1; Silas dos Santos Galvao1

DOI: 10.24207/jac.v32i1.999_PT

 

RESUMO:

Até 30-40% dos pacientes submetidos à terapia de ressincronizaçao cardíaca (TRC) sao descritos como nao respondedores desde os trabalhos iniciais. Esse paradigma tem inspirado diversas modificaçoes dos dispositivos, eletrodos e técnica cirúrgica no implante. A definiçao de resposta à TRC deverá ser repensada, padronizada, e classificaçoes pautadas na resposta estrutural e/ou clínica devem ser propostas. Os autores discutem uma série de casos em que se obteve melhora clínica sustentada a despeito da piora estrutural. Objetivo: Avaliar o perfil dos pacientes respondedores clínicos à TRC que pioraram estruturalmente. Método: Trata-se de coorte retrospectiva de pacientes em seguimento ambulatorial de janeiro de 2012 a março de 2017. Foram incluídos 13 pacientes (2,7%) de um total de 476 submetidos à TRC. Os critérios de inclusao foram apresentar melhora da classe funcional pelos critérios da New York Heart Association (CF-NYHA) = 1 sustentada por pelo menos um ano e ausência de melhora ou com piora dos parâmetros estruturais avaliados pelo ecocardiograma transtorácico [fraçao de ejeçao (FE), diâmetro diastólico (DDVE) e diâmetro sistólico (DSVE)]. As variáveis analisadas foram idade, gênero, CF-NYHA, cardiopatia, parâmetros ecocardiográficos e eletrocardiográficos, medicaçoes em uso, localizaçao do implante dos eletrodos, programaçao do dispositivo, terapias do cardiodesfibrilador e mortalidade. A análise estatística foi realizada por meio dos testes nao paramétricos de Wilcoxon e McNemar. Resultado: Foram 13 pacientes, sendo 92% do sexo masculino, idade média de 60,9 ± 9,2 anos e seguimento médio de 3,3 ± 1,1 anos, 76% de TRC associada a cardiodesfibrilador implantável (TRC-D). No pré-implante, 84,6% encontravam-se em CF-NYHA III e, em seguida, 61,5% estavam em CF-NYHA I (p = 0,001). A FE média pré-implante foi de 31,3 ± 7,6% e 26,6 ± 7,3 (p = 0,002) na última avaliaçao. A cardiopatia predominante foi a nao isquêmica em 92,5%, sendo a maioria cardiomiopatia chagásica (CMC) (66%). No grupo TRC-D, nao foi registrada terapia de choque no período; houve um óbito em um paciente com cardiomiopatia isquêmica (CMI) por choque séptico de foco pulmonar após 2,2 anos de seguimento. O QRS médio foi de 189,9 ± 23,1 ms para 157,9 ± 35,2 após TRC (p = 0,032). Nao houve mudança significativa nas medicaçoes administradas pré- e pós-implante durante o seguimento. Conclusao: A ausência de melhora estrutural nao deve ser considerada falha terapêutica, pois a TRC procura modificar a ativaçao elétrica, podendo estar relacionada a melhor desempenho e diminuiçao dos sintomas, mesmo em cardiopatias evolutivas.

Palavras-chave:
Terapia de ressincronizaçao cardíaca; Insuficiência cardíaca; Ecocardiografia; Eletrofisiologia cardíaca.

ABSTRACT:

Up to 30-40% of patients undergoing cardiac resynchronization therapy (CRT) are described as nonresponders since the initial studies. This paradigm has inspired several modifications of the devices, electrodes and surgical technique in the implant. The definition of CRT response should be rethought, standardized, and ratings based on structural and/or clinical response should be proposed. The authors discuss a series of cases in which sustained clinical improvement was achieved despite structural worsening. Objective: To assess the profile of clinical responders to CRT who have worsened structurally. Method: It is a retrospective cohort of patients in outpatient follow-up from January 2012 to March 2017. We included 13 patients (2.7%) out of a total of 476 submitted to CRT. Inclusion criteria were to present an improvement in functional class according to the New York Heart Association criteria (FC-NYHA) = 1 sustained for at least one year and absence of improvement or worsening of the structural parameters evaluated by transthoracic echocardiogram [ejection fraction (EF), diastolic diameter (LVDD) and systolic diameter (LVSD)]. The variables analyzed were age, gender, FC-NYHA, cardiopathy, echocardiographic and electrocardiographic parameters, medications in use, location of implanted electrodes, device programming, cardiary defibrillator therapies, and mortality. Statistical analysis was performed using non-parametric Wilcoxon and McNemar tests. Results: There were 13 patients, 92% male, mean age 60.9 ± 9.2 years and mean follow-up of 3.3 ± 1.1 years, 76% of CRT associated with implantable cardioverter defibrillator (CRT-D). In pre-implantation, 84.6% were in FC-NYHA III and then 61.5% were in FC-NYHA I (p = 0.001). The mean pre-implantation EF was 31.3 ± 7.6% and 26.6 ± 7.3 (p = 0.002) in the last evaluation. The predominant heart disease was non-ischemic in 92.5%, most of which were chagasic cardiomyopathy (CCM) (66%). In the TRC-D group, no shock therapy was recorded in the period; there was one death in a patient with ischemic cardiomyopathy (IC) for the septic shock of pulmonary focus after 2.2 years of follow-up. The mean QRS was 189.9 ± 23.1 ms to 157.9 ± 35.2 after CRT (p = 0.032). There was no significant change in pre-and post-implant medications during follow-up. Conclusion: The absence of structural improvement should not be considered therapeutic failure, since CRT seeks to modify the electrical activation, and may be related to better performance and decrease of symptoms, even in evolutionary heart diseases.

Keywords:
Cardiac resynchronization therapy; Cardiac insufficiency; Echocardiography; Cardiac electrophysiology.

Citaçao: Chiarini R, Duarte CE, Silva TR, Sbaraini AB, Passuello GG, Jesus LD, et al. Terapia de Ressincronizaçao Cardíaca: a Resposta Estrutural nao se Faz Sempre Necessária. Arq Bras Cardiol 32(1):38. doi:10.24207/jac.v32i1.999_PT
Recebido: Março 11 2019; Aceito: Maio 09 2019
 

INTRODUÇAO

A estimulaçao cardíaca começou a ser pensada como terapia adjuvante no tratamento da insuficiência cardíaca (IC) refratária ao tratamento farmacológico em meados dos anos 1990. A base teórica e experimental dessa aplicaçao é a correçao do atraso na contraçao do ventrículo esquerdo (VE) em pacientes com IC que apresentam bloqueio completo do ramo esquerdo (BRE). Nesses casos, com o advento de exames de imagem como a ecocardiografia, pode-se confirmar que, além do atraso na ativaçao elétrica, há dessincronia mecânica do ventrículo, diminuindo a eficiência cardíaca, podendo promover remodelamento cardíaco a curto e longo prazos. Importantes estudos randomizados embasaram diretrizes de implante adotadas no Brasil e pelas sociedades científicas mais destacadas dos Estados Unidos e Europa [American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), Heart Rhythm Society (HRS) e European Society ofCardiology (ESC)], sendo adotados como classe de recomendaçao I e nível de evidência A terapia de ressincronizaçao cardíaca (TRC) para pacientes em CF-NYHA II e III, duraçao do QRS = 150 ms e BRE, desde que com terapia medicamentosa otimizada, ritmo sinusal e FE = 35%8-11. Apesar de nao haver importantes estudos randomizados, hoje é possível a identificaçao de outros grupos de pacientes com ampla probabilidade de resposta positiva à TRC, configurando em diretrizes como indicaçao classe I ou IIa com nível de evidência B8-11. Apesar dos avanços técnicos dos dispositivos, eletrodos, cirurgia de implante e desenvolvimento de métodos complementares, estudos mais recentes ainda classificam cerca de 30% dos pacientes como nao respondedores à TRC a despeito de nao haver consenso na definiçao de resposta à TRC1-8. O presente estudo analisou uma coorte retrospectiva de pacientes submetidos à TRC, avaliando o perfil dos pacientes respondedores clínicos à terapêutica, procurando identificar fatores associados ao mecanismo de açao que resulta na melhora clínica sem a presença de melhora estrutural.

 

MÉTODOS

Estudo retrospectivo de uma coorte de pacientes em seguimento no Centro Avançado de Ritmologia e Eletrofisiologia (CARE), no estado de Sao Paulo, submetidos à TRC no período de janeiro de 2012 a março de 2017.

Analisaram-se idade, gênero, CF-NYHA, cardiopatia, parâmetros ecocardiográficos e eletrocardiográficos pré e pós-TRC, medicaçoes em uso, localizaçao do implante dos eletrodos, programaçao do dispositivo, terapias do cardiodesfibrilador e mortalidade. Os critérios para indicaçao da TRC e seguimento ambulatorial obedeceram ao protocolo institucional que segue as Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis.

O critério utilizado para definiçao de resposta exclusivamente clínica à TRC foi: melhora da CF pelos critérios da NYHA = 1 sustentada por um período mínimo de 12 meses após a TRC, sem melhora ou com piora dos parâmetros estruturais no ecocardiograma transtorácico.

Os critérios de exclusao foram qualquer aumento da fraçao de ejeçao (FE) do VE e/ou reduçao dos diâmetros diastólicos e/ou sistólicos finais avaliados por meio do ecocardiograma transtorácico ou melhora clínica nao sustentada por um período mínimo de 12 meses.

Análise estatística

As variáveis contínuas foram expressas em médias ± desvio padrao (DP) e as variáveis categóricas em porcentagens. A análise estatística foi realizada por meio dos testes nao paramétricos de Wilcoxon e McNemar. A representaçao foi feita pela média, DP e quartis (Tabelas 1, 2 e 3).

Tabela 1. Medicaçoes.
Medicaçao Pré-TRC Pós-TRC p-valor
n (%)
Inibidores de enzima conversora de angiostensina 6 (46,2) 7 (53,8) 0,317
Bloqueadores de receptores de angiotensina 5 (38,5) 4 (30,8) 0,317
Furosemida 8 (61,5) 7 (53,8) 0,564
Betabloqueador 13 (100,0) 13 (100,0) -
Espironolactona 10 (76,9) 9 (69,2) 0,564
Amiodarona 9 (69,2) 10 (76,9) 0,564
Propafenona 1 (7,7) 0 (0,0) 1,000
Nitrato 1 (7,7) 1 (7,7) -
Digoxina 2 (15,4) 2 (15,4) -
Acido acetil salicílico 4 (30,8) 4 (30,8) -
Anticoagulante oral 5 (38,5) 3 (23,1) 0,157
Estatina 8 (61,5) 8 (61,5) -
Tabela 2. Comparaçao dos parâmetros ecocardiográficos e eletrocardiográficos pré- e pós- terapia de ressincronizaçao cardíaca (TRC).
Variável Momento n Média DP Mínimo Máximo P25 Mediana P75 p-valor
Aorta (mm) Pré-TRCPós-TRC 1010 32,3031,60 2,872,80 27,0026,00 37,0036,00 30,7529,75 32,0032,00 34,5033,25 0,471
Atrio esquerdo (mm) Pré-TRCPós-TRC 1212 45,7548,00 10,209,83 32,0035,00 64,0070,00 35,7539,00 46,0046,00 55,0054,50 0,167
Diâmetro sistólico ventrículo esquerdo (mm) Pré-TRCPós-TRC 77 53,2963,29 5,196,82 46,0050,00 59,0072,00 49,0061,00 55,0064,00 58,0067,00 0,018
Diâmetro diastólico ventrículo esquerdo (mm) Pré-TRCPós-TRC 1313 65,5470,38 5,977,50 58,0054,00 81,0084,00 61,0067,00 65,0070,00 68,5076,50 0,015
Septo (mm) Pré-TRCPós-TRC 1111 8,188,36 1,081,75 7,006,00 10,0011,00 7,007,00 8,008,00 9,0010,00 0,732
Parede posterior (mm) Pré-TRCPós-TRC 1111 8,188,00 1,171,34 7,006,00 10,0011,00 7,007,00 8,008,00 9,009,00 0,726
Fraçao de ejeçao ventrículo esquerdo (%) Pré-TRCPós-TRC 1313 31,3126,62 7,937,63 18,0015,00 46,0041,00 28,0019,50 32,0028,00 37,0031,00 0,002
Ventrículo direito (mm) Pré-TRCPós-TRC 33 32,3329,00 0,588,19 32,0022,00 33,0038,00 32,0022,00 32,0027,00 33,0038,00 -
QRS (ms) Pré-TRCPós-TRC 1313 189,92157,92 29,1035,21 150,0080,00 240,00200,00 160,00127,50 190,00160,00 204,50180,00 0,032
Tabela 3. Eixo elétrico do SâQRS máximo em quadrantes.
SâQRS Pré-TRC Pós-TRC p-valor
n (%)
I (-90 a 0º) 7 (53,8) 1 (7,7) 0,027
II (0 a +90º) 2 (15,4) 4 (30,8)
III (+90 a 180º) 3 (23,1) 6 (46,2)
IV (180 a -90º) 1 (7,7) 2 (15,4)
 

RESULTADOS

Foram selecionados 476 prontuários sequenciais de pacientes submetidos à intervençao cirúrgica relacionada à TRC no período de janeiro de 2012 a março de 2017. Treze pacientes (2,7%) obedeceram aos critérios de inclusao, a maioria era do sexo masculino (92%), com idade média de 60,9 ± 9,2 anos. Antes do implante, a CF-NYHA foi III em 84,6%, IV em 7,6% e II em 7,6%; FE média do VE foi de 31,3 ± 7,9 %, sendo o diâmetro sistólico (DSVE) médio 53,2 ± 5,1 mm e o diâmetro diastólico (DDVE) médio de 65,5 ± 5,9. A cardiopatia de base distribuiu-se em: cardiomiopatia chagásica (CMC) em 61%; hipertensiva (CMHi) em 15%; dilatada (CMD) em 8%; isquêmica (CMI) em 8%; e hipertrófica (CMH) em 8%. O ritmo sinusal pré-implante estava presente em 76% dos pacientes, com QRS médio de 189,9 ± 29,1 ms, sendo identificado padrao de BRE em 61,5%, dos quais 25% estavam associados a desvio do eixo para a esquerda. Padrao bloqueio de ramo direito (BRD) foi evidenciado em 38,8%, sendo 60% associados a bloqueio divisional ântero-superior (BDAS) e 20% associados a bloqueio divisional póstero-inferior (BDPI). O eixo médio pré-implante estava entre -90 a 0º em 53%. A maioria fazia uso de terapêutica farmacológica em doses otimizada pré- e pós-implante do dispositivo. Nao houve mudanças significativas dos medicamentos modificadores de doença, como betabloqueador, inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA) e diurético poupados de potássio com as taxas de uso nos momentos pré- e pós-TRC de 100 e 100%, 84,6 e 84,6%, 76,9 e 69,2%, respectivamente. A taxa de diurético de alça se manteve 54% nos períodos pré- e pós-implante (Tabela 1). Após a TRC, com seguimento médio de 3,3 ± 1,1 anos, houve melhora de pelo menos 1 ponto na CF-NYHA em 100% dos pacientes (p = 0,001) e em 62% houve melhora de 2 pontos. A FE média foi de 31,3 ± 7,9% no período pré-implante para 26,6 ± 7,6% pós-implante (p = 0,002). Houve aumento dos diâmetros após a TRC: DSVE média 63,2 ± 6,8 mm (p = 0,018) e DDVE média 70,3 ± 7,5 mm (p = 0,015).

Os dispositivos foram programados em 76% no modo DDD, sendo 53% multipoint, com intervalo atrioventricular (AV) médio de 214 ms. A taxa de estimulaçao biventricular foi de 98,7%, estando o padrao de estimulaçao VE-VD em 61,5%, VD-VE em 23% e simultâneo em 15,5%. O QRS sob estimulaçao biventricular foi 187,1 ± 25,9 ms com BDAS em 7% e BDPI em 46%, eixo médio sob estimulaçao entre +90 a +180º em 43% e entre 0 a +90º em 30%. Quanto à posiçao dos eletrodos, o ventrículo direito encontrava-se em posiçao supero-septal-basal, supero-septal-medial e médio-septal-apical em 38, 23 e 38% dos implantes, respectivamente. O eletrodo de VE em posiçao médio-latero-basal em 23%, supero-latero-basal 15%; médio-latero-medial 15% ínfero-latero-apical 15%, ínfero-latero-medial 15% e supero-antero-basal em 15%. Nao houve registros de terapias de choque pelo cardiodesfibrilador. Houve um óbito, em paciente com CMI relacionado a choque séptico de foco pulmonar com 2,2 anos de TRC (Tabelas 1 e 2).

 

DISCUSSAO

Este estudo discute a padronizaçao dos critérios de resposta à TRC e propoe a análise tanto sob a ótica estrutural quanto clínica, questionando a real necessidade de se restringir a indicaçao de TRC àqueles que têm consagrados preditores de resposta estrutural, como presença de BRE e QRS > 150 ms em pacientes com CMD.

Deve-se lembrar que no surgimento da TRC, com o estudo MUSTIC15, analisou-se exatamente a melhora da capacidade funcional, a qualidade de vida e a preferência do paciente quanto ao modo de estimulaçao, com estimulaçao de VE ligada ou nao. Restringir a TRC à ótica da melhora estrutural seria negar seu maior benefício para aqueles com cardiomiopatia estrutural evolutiva.

Questiona-se: os distúrbios de conduçao podem ser a causa da IC ou apenas um fator agravante? No estudo MADIT-CRT25, em paciente com sintomas leves de IC, sexo feminino, ausência de infarto, BRE, QRS > 150 ms, índice de massa corporal (IMC) < 30 kg/m2 e reduzido volume atrial esquerdo foram preditores de normalizaçao dos parâmetros e melhora clínica ante a TRC (super-respondedores). Nesses casos é muito provável que a TRC atue na fisiopatogenia da disfunçao ventricular, restaurando a normalizaçao.

Nesse contexto, discutimos se a nítida mudança do sentido de ativaçao (Tabela 3) e a procura da correçao do distúrbio de conduçao foram determinantes da melhora do desempenho clínico mesmo naqueles cuja etiologia seja de uma miocardiopatia evolutiva, como a doença de Chagas.

A maior crítica a estes resultados é a deficiência de outras avaliaçoes clínicas paramétricas. No MUSTIC15, além da CF-NYHA, foram analisados o teste de caminhada de 6 minutos, o pico de consumo de O2 (VO2 pico) e escore de qualidade de vida de Minnesota. A avaliaçao clínica deste estudo limitou-se à CF-NYHA. Quanto aos referenciais ecocardiográficos, encontra-se a deficiência na avaliaçao da insuficiência mitral pré- e pós-implante, dado que poderia ser determinante de resposta. Acredita-se que a reduçao do refluxo mitral ante a TRC possa levar ao aumento de carga pressórica no VE, resultando em aumento dos diâmetros com piora da FE global, porém gerando maior fluxo anterógrado pela via de saída do VE, resultando em melhora clínica. O real entendimento da melhora clínica desse grupo de pacientes deve incentivar trabalhos prospectivos para estudar esse efeito.

 

CONCLUSAO

A ausência de melhora estrutural nao deve ser considerada falha terapêutica. A dissincronia elétrica pode levar a mudanças do sentido de ativaçao, causando contraçoes mais lentas e desarmônicas, resultando em déficit no desempenho hemodinâmico. A TRC procura acelerar e harmonizar a ativaçao elétrica, corrigindo os distúrbios de conduçao que pioram o desempenho cardíaco, podendo promover melhora clínica e/ou estrutural.

 

REFERENCIAS

Fuganti CJ, Melo CS, Moraes Jr AV, Pachon-Mateos JC, Pereira WL, Galvao Filho SS, et al. Diretriz: - Terapia de ressincronizaçao cardíaca. Relampa. 2015;28(Suppl 2):S26-S40.
Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun JP, Nihoyannopoulos P, Merlino J, et al. Results of the predictors of response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation. 2008;117(20):2608-16. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.107.743120 Link DOI Link PubMed
Rocha EA, Moreira FT, Quidute AR, Abreu JS, Lima WO, Rodrigues CR, et al. Quem sao os super-respondedores à terapia de ressincronizaçao cardíaca? Int J Cardiovasc Sci. 2017;30(1):61-9. https://doi.org/10.5935/2359-4802.20170020
Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, Dimarco JP, Dunbar SB, Estes NA 3rd, et al. 2012 ACCF/AHA/HRS focused update of the 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2012;60(14):1297-313. https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182618569 Link DOI Link PubMed
Yu CM, Bleeker GB, Fung JW, Schalij MJ, Zhang Q, van der Wall EE, et al. Left ventricular reverse remodeling but not clinical improvement predicts long-term survival after cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2005;112(11):1580-6. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.105.538272 Link DOI Link PubMed
Rao RK, Kumar UN, Schafer J, Viloria E, De Lurgio D, Foster E. Reduced ventricular volumes and improved systolic function with cardiac resynchronization therapy: a randomized trial comparing simultaneous biventricular pacing, sequential biventricular pacing, and left ventricular pacing. Circulation. 2007;115(16):2136-44. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.634444 Link DOI Link PubMed
Leclercq C, Gras D, Le Helloco A, Nicol L, Daubert C. Hemodynamic importance of preserving the normal sequence of ventricular activation in permanent cardiac pacing. Am Heart J 1995;129:1133-41. https://doi.org/10.1016/0002-8703(95)90394-1 Link DOI Link PubMed
Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, DiMarco JP, Dunbar SB, Estes NAM. 2012 ACCF/AHA/HRS focused update of the 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2012;126:1784-1800. https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182618569 Link PubMed
Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca. Diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica e aguda. Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):436-539. https://doi.org/10.5935/abc.20180190
The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2013;34:2281-2329. https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht150 Link PubMed
The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2016;37:2129-2200. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128. Link PubMed
Martinelli Filho M, Peixoto GL, Siqueira SF, Martins SAM, Nishioka SAD, Costa R, et al. Terapia de ressincronizaçao cardíaca na cardiomiopatia chagásica crônica: boa resposta clínica e pior prognóstico. Relampa. 2013;26(1):33-8.
Garillo R, Salgado Melo C, Pachón Mateos CTC, Silva Jr. O, Leite GMS, Carvalho EIJ. Pacientes nao responsivos à terapia de ressincronizaçao cardíaca. Relampa. 2007;20(3):167-74.
Menezes Junior AS, Stival WN, Lopes ISP. Indicaçoes da terapia de ressincronizaçao cardíaca: discussao baseada em estudos recentes. Relampa. 2014;27(1):34-9.
Linde C, Leclercq C, Rex S, Garrigue S, Lavergne T, Cazeau S, et al. Long-term benefits of BiV pacing in heart failure. JACC. 2002;40(1):111-8. https://doi.org/10.1016/S0735-1097(02)01932-0 Link DOI
Linde C, Ellenbogen K, McAlister FA. CRT: clinical trials, guidelines, and target populations. Heart Rhythm. 2012;9(Suppl 8):S3-S13. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2012.04.026 Link DOI
Rocha EA. Analysis of cardiac dyssynchrony. Arq Bras Cardiol. 2018;111(4):616-7. https://doi.org/10.5935/abc.20180200 Link PubMed
Leyva F, Nisam S, Auricchio A. 20 years of cardiac resynchronization therapy. JACC. 2014;64(10):1047-58. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.06.1178 Link DOI
Papelbaum B. Galvao Filho SS, Vasconcelos JTM, Duarte CE, Chiarini R Numata BK, et al. Punçao do óstio do seio coronariano ocluído para implante de eletrodo ventricular esquerdo: uma nova alternativa. Rev Soc Cardiol Estado de Sao Paulo. 2018;28(4):489-91. https://doi.org/10.29381/0103-8559/20182804489-91 Link DOI
Nascimento EA, Wiefels Reis CC, Ribeiro FB, Alves CR, Silva EN, Ribeiro ML, et al. Relaçao entre dissincronismo elétrico e mecânico em pacientes Submetidos a TRC com implante do eletrodo de VE orientado pela cintilografia GATED SPECT. Arq Bras Cardiol. 2018;111(4):607-15. https://doi.org/10.5935/abc.20180159 Link PubMed
Birnie et al. Incidence of AF with adaptive CR. Heart Rhythm. 2017;14(12). https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2017.08.017 Link PubMed
Linde C, Abraham WT, Gold MR, Daubert JC, Tang ASL, Young JB, et al. Predictors of CRT clinical response. Eur J Heart Failure. 2017:19(8):1056-63. https://doi.org/10.1002/ejhf.795 Link DOI
Melo CS, Silva Júnior LM, Vazquez BP, Oliveira JC, Salerno HD, Lage JS. Evidências atuais para indicaçao da terapia de ressincronizaçao cardíaca. Relampa. 2013;26(3):151-61.
Rocha EA, Pereira FTM, Quidute ARP, Abreu JS, Lima JWO, Sobrinho CRMR, et al. Quem sao os super-respondedores à ressincronizaçao. Int J Cardiovasc Sci. 2017;30(1):61-9. https://doi.org/10.5935/2359-4802.20170020
Hsu JC, Solomon SD, Bourgoun M, McNitt S, Goldenberg I, Klein H, et al; MADIT-CRT Executive Committee. Predictors of super-response to cardiac resynchronization therapy and associated improvement in clinical outcome: the MADIT-CRT (multicenter automatic defibrillator implantation trial with cardiac resynchronization therapy) study. J Am Coll Cardiol. 2012;59(25):2366-73. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2012.01.065. Link DOI Link PubMed

© Todos os Direitos Reservados 2019 - Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular