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Acesso aberto Revisado por pares
Relato de Caso

Persistência de Veia Cava Superior Esquerda em Paciente Submetido a Implante de Marcapasso

Persistence of Left Superior Vena Cava in Patient submitted a Pacemaker Implantation

Sara Carneiro Vicente Bueno1,*; Arnaldo Duarte Lourenço1

DOI: 10.24207/jac.v32i1.531_PT

 

RESUMO:

A persistência da veia cava superior esquerda (PCVSE) é a malformaçao venosa torácica mais frequente, porém rara e com diagnóstico habitualmente acidental. Recorrentemente, sua maior suspeita é realizada no ato intraoperatório relacionado a uma dificuldade técnica na realizaçao do procedimento, mesmo por profissionais mais experientes. Relato de caso: Paciente de 77 anos, sexo feminino, chagásica, submetida a implante de marcapasso definitivo, sendo o diagnóstico de persistência de veia cava superior esquerda realizado durante o procedimento cirúrgico. A paciente nao apresentou intercorrência durante o procedimento e evoluiu com melhora clínica substancial após o implante do dispositivo cardíaco eletrônico, mantendo-se assintomática.

Palavras-chave:
Veia cava superior; Malformaçoes vasculares; Marcapasso artificial.

ABSTRACT:

The persistence of the left superior vena cava (PLSVC) is the most frequent thoracic venous malformation, however rare, and with a usually accidental diagnosis. Recurringly, its greatest suspicion is realized in the intraoperative act related to a technical difficulty in performing the procedure, even by more experienced professionals. Case report: patient is 77 years old, woman, chagasic, submitted a definitive pacemaker implant, being the diagnosis of persistence left superior vena cava realized during the surgical procedure. The patient did not present intercurrence during the procedure and developed with substantial clinical improvement after the implantation of the electronic cardiac device, and remaining asymptomatic.

Keywords:
Superior vena cava; Vascular malformations; Artificial pacemaker.

FIGURAS

Citaçao: Bueno SCV, Lourenço AD. Persistência de Veia Cava Superior Esquerda em Paciente Submetido a Implante de Marcapasso. Arq Bras Cardiol 32(1):49. doi:10.24207/jac.v32i1.531_PT
Recebido: Maio 16 2018; Aceito: Fevereiro 04 2019
 

INTRODUÇAO

Inicialmente descrita na década de 1950, a persistência da veia cava superior esquerda (PVCSE) é a anomalia vascular venosa mais encontrada no tórax, apesar de sua raridade1. Sua prevalência encontra-se entre 0,3 e 0,5% da populaçao mundial, contudo, quando associada a cardiopatias congênitas, sobe para 2,8 a 4,3%1-3. Na maioria dos casos, a veia cava superior direita está presente, sendo raro o achado de PVCSE isolada4.

Durante a fase embriológica, a drenagem é feita pelas veias cardinais: cabeça, pescoço e braços drenam para o átrio direito através das veias cardinais anteriores direita e esquerda1. Ao redor da oitava semana de gestaçao, a veia inominada esquerda une-se às porçoes anteriores das veias cardinais. A veia cardinal anterior direita torna-se a veia cava superior direita1-3. Já a veia cardinal anterior esquerda é ocluída, originando o ligamento de Marshall.1 Quando essa veia nao se degenera, desenvolve-se a veia cava superior esquerda, a qual drenará para o átrio direito através do seio coronariano1,3. A PVCSE é uma condiçao embriológica que nao traz maiores complicaçoes ou sintomas, sendo geralmente identificada durante o implante de dispositivos cardíacos, catéteres venosos centrais ou procedimentos cirúrgicos torácicos1,4. Torna-se, entao, um eventual obstáculo, mesmo aos profissionais experientes1,5.

Apesar da sua benignidade relacionada à sintomatologia, essa anomalia torna o paciente mais vulnerável ao desenvolvimento de arritmias cardíacas, especialmente por alteraçoes no nó atrioventricular e no feixe de His4,6. Em menor parte dos casos, essa condiçao pode obstruir parcialmente a válvula mitral, gerando um prejuízo no fluxo atrioventricular esquerdo, ocorrendo, entao, a possibilidade do desenvolvimento de sintomas pelo paciente4.

Sua presença pode estar associada a outras anormalidades cardiovasculares, como defeito do septo atrial, válvula aórtica bicúspide, coarctaçao da aorta e atresia ostial do seio coronariano5.

 

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 77 anos, com antecedente pessoal de doença de Chagas e insuficiência cardíaca, em tratamento otimizado, é internada com quadro de síncope relacionada à posiçao ortostática de início recente associada à dispneia e edema de membros inferiores. Ao eletrocardiograma, apresentava-se em ritmo sinusal com evidência de bloqueio de ramo direito. Durante a internaçao, realizou-se um ecocardiograma transtorácico (ECO 2D) que mostrou aumento importante do volume do átrio direito, com déficit contrátil importante do ventrículo esquerdo e leve do ventrículo direito, à custa de hipocinesia difusa de ambos e dilataçao do seio coronariano. Ao longo do exame, a paciente permaneceu em vigência de arritmia. Optou-se pela realizaçao de holter de 24 horas, três canais, no qual apresentou frequência cardíaca média de 50 batimentos por minuto em ritmo sinusal, bloqueio de ramo direito e bloqueio atrioventricular total durante o período do exame. Após avaliaçao, definiu-se que a paciente seria submetida a implante de marcapasso permanente. Durante o procedimento, já na passagem dos fios-guia pela punçao da veia subclávia direita, foi feito o diagnóstico da PVCSE, pelo trajeto que apresentaram, descendo pela esquerda, e houve dificuldade na passagem do cabo-eletrodo ventricular, denotando-se a grande dilataçao do seio coronariano apresentada ao ECO 2D. O procedimento terminou sem intercorrência, com o posicionamento adequado dos eletrodos atrial e ventricular. A paciente permaneceu internada para avaliaçao clínica pós-cirúrgica, evoluindo sem complicaçoes. Recebeu alta hospitalar, mantendo-se em acompanhamento cardiológico regular, encontrando-se assintomática, com retomada completa da sua rotina habitual.

 

DISCUSSAO

A suspeiçao da PVCSE ocorre, em geral, no momento intraoperatório, no entanto, sua existência também pode ser aventada por meio de exames4. A radiografia de tórax, nota-se um contorno anormal do mediastino superior à esquerda, com presença de uma proeminência abaixo do arco aórtico e ausência da linha de retificaçao da veia cava superior direita1,3 (Fig. 1).

Ao ECO 2D, pode-se encontrar a dilataçao do seio coronariano, nesse caso mensurada em 2,2 cm, corroborando o diagnóstico6. Nesse exame, confirma-se a presença da PVCSE por meio da injeçao de soluçao salina agitada no membro superior esquerdo, demonstrando a ocorrência precoce de bolhas no seio coronariano, subsequentemente drenadas ao átrio direito1,5 (Fig. 2). A tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem confirmar o diagnóstico da PVCSE, avaliando com maiores detalhes a anatomia da regiao1.

O paciente com PVCSE apresenta-se como desafio no posicionamento de dispositivos: inicialmente, pois nao se conhece o diagnóstico, sendo o implante do dispositivo diferentemente do habitual e, em segundo lugar, porque essas dificuldades técnicas podem levar ao deslocamento do cabo-eletrodo e à própria lesao do vaso e do ventrículo direito (VD), podendo gerar riscos ao paciente6.

A PVCSE é uma condiçao rara que nao agrega prejuízo clínico ao paciente, na maioria dos casos. Seu diagnóstico é habitualmente incidental, especialmente após a passagem de acesso venoso central, catéteres ou implante de outros dispositivos cardíacos, como, por exemplo, marcapasso. Entretanto, com o aumento da necessidade de procedimentos invasivos torácicos, sua presença pode gerar maior complexidade durante o método, por vezes dificultando a progressao do guia e ocorrendo a chance de lesao das estruturas envolvidas, como já citado. Sua suspeita precoce, por meio de exames complementares previamente realizados (pré-operatório), é de alta valia, uma vez que prepara o profissional para a realizaçao do procedimento, tornando-o mais rápido e seguro ao paciente, e com menor chance de complicaçoes.

O paciente com PVCSE deve ser submetido à investigaçao complementar, para exclusao de outras anomalias congênitas concomitantes. Apesar da eventual dificuldade técnica que a PVCSE possa causar mesmo ao médico mais experiente, sua presença nao contraindica a realizaçao de qualquer procedimento que necessite da utilizaçao das veias que chegam ao coraçao.

 

REFERENCIAS

Bragança EOV. Persistência de veia cava superior esquerda e implante de dispositivos cardíacos eletrônicos. Rev Latino-Am Marcapasso Arritmia. 203;26(4):260-70.
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