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Artigo Original

Importância do Desenvolvimento de Fibrilação Atrial no Pós-Operatório em Cirurgia Cardíaca: Desfechos Intra-Hospitalares em Centro Terciário de Cardiologia Catarinense

Importance of Postoperative Atrial Fibrillation Development in Heart Surgery: Intra-Hospital Outcomes in Santa Catarina Tertiary Cardiology Center

Ricardo Pereira da Silva1; Larissa Freitas Nunes Goldoni1; Kárila Scarduelli Luciano1; Ana Carolina Gern Junqueira2; Ana Carolina Caldara Barreto2; Rafael De March Ronsoni1,2

 

RESUMO:

OBJETIVO: Determinar a incidência de fibrilação atrial no pós-operatório (FAPO) de cirurgia cardíaca, seu impacto sobre a morbimortalidade e o tempo de internação hospitalar em um centro terciário de cardiologia do estado de Santa Catarina, Brasil.
MÉTODOS: Estudo de coorte com 134 pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca.
RESULTADOS: A incidência foi de 32,8%. Após análise multivariada, os pacientes que não receberam betabloqueador estiveram associados à FAPO com razão de chances risco relativo (RR) 10,73 (p < 0,001). A maior taxa de eventos cardiovasculares (acidente vascular cerebral, mortalidade e síndrome coronariana aguda) foi de 25% no grupo FAPO vs. 10% (RR 3,21; p = 0,035) o que, consequentemente, gerou tempo de internação maior nesses pacientes (19,1 vs. 12,5; p = 0,01).
CONCLUSÃO: A incidência de FAPO foi elevada, ocasionou significativo aumento de morbimortalidade e tempo de internação hospitalar e consolidou o papel da terapia betabloqueadora na sua prevenção, podendo servir como base a futuras políticas de prevenção dessa intercorrência.

Palavras-chave:
Fibrilação atrial; Cuidados pós-operatórios; Morbidade.

ABSTRACT:

OBJECTIVE: To determine the incidence of postoperative atrial fi brillation (PAF) of cardiac surgery, its impact on morbimortality and duration of hospital stay in a tertiary cardiology center of the state of Santa Catarina, Brazil.
METHODS: Cohort study with 134 adult patients submitted to cardiac surgery.
RESULTS: the incidence was 32.8%. After multivariate analysis, patients who did not receive beta-blockers were associated with PAF with a relative risk odds ratio (RR) 10.73 (p <0.001). The highest rate of cardiovascular events (cerebrovascular accident, mortality, and acute coronary syndrome) was 25% in the PAF group. 10% (RR 3.21; p = 0.035) which, consequently, generated longer hospitalization time in these patients (19.1 vs. 12.5; p = 0.01).
CONCLUSION: the incidence of PAF was high, caused a signifi cant increase in morbimortality and duration of hospital stay, and consolidated the role of beta-blocker therapy in its prevention, and may serve as a basis for future prevention policies.

Keywords:
Atrial fibrillation; Postoperative care; Morbidity.

FIGURAS

Citação: Silva RP, Goldoni LFN, Luciano KS, Junqueira ACG, Barreto ACC, Ronsoni RDM. Importância do Desenvolvimento de Fibrilação Atrial no Pós-Operatório em Cirurgia Cardíaca: Desfechos Intra-Hospitalares em Centro Terciário de Cardiologia Catarinense. JBAC 32(2):76. doi:10.24207/jca.v32n2.004_PT
Recebido: Janeiro 13 2019; Aceito: Julho 03 2019
 

INTRODUÇÃO

A fibrilação atrial pós-operatória (FAPO) é a complicação mais prevalente após cirurgia cardíaca1,2. Estima-se que no pós-operatório (PO) de cirurgia cardíaca a incidência de FAPO varie entre 25 a 62%, dependendo do tipo de cirurgia2,3. A FAPO predispõe o paciente a uma maior incidência de eventos tromboembólicos, instabilidade hemodinâmica e aumenta de 2,5 a 4,5 vezes a chance de acidente vascular cerebral (AVC)4,5. O tempo de permanência hospitalar de pacientes com FAPO também é maior, gerando maior custo ao sistema de saúde6.

O pico de incidência dessa arritmia é no segundo a quarto dia PO, e estudos apontam que pode ter seu risco diminuído com a administração de drogas específicas no perioperatório7,8. A identificação de pacientes com alto risco para desenvolver FAPO pode ser de grande valia para intervenção precoce e medidas de prevenção para diminuição de morbimortalidade5. Embora alguns fatores, como idade avançada e comorbidades subjacentes, já sejam estabelecidos para o desenvolvimento dessa taquiarritmia, os mecanismos fisiopatológicos ainda não são completamente elucidados, mas a ativação do sistema nervoso simpático e o processo inflamatório causado pela cirurgia são os mais aceitos1,9-11.

Embora essas taquiarritmias sejam consideradas transitórias e benignas, em determinados perfis clínicos de pacientes podem ter diferentes desfechos1,4. Apesar dos esforços para diminuir sua ocorrência, o aprimoramento da técnica operatória e dos métodos de anestesia não causou redução significativa nessa complicação e sua prevenção ainda é um desafio3,4.

O objetivo deste trabalho é avaliar os desfechos intra-hospitalares associados ao desenvolvimento de FAPO. Além disso, determinar a incidência e seus fatores associados em um centro terciário de cardiologia catarinense.

 

MÉTODOS

Estudo de coorte histórica retrospectiva com 147 pacientes adultos (idade = 18 anos) submetidos à cirurgia cardíaca (com ou sem circulação extracorpórea, devido à cardiopatia isquêmica e/ou valvar associada, ou não, a outro procedimento) em 2015 no Hospital Regional Hans Dieter Schmidt, em Joinville, estado de Santa Catarina. Desses, excluíram-se 13pacientes que tinham diagnóstico de fibrilação atrial (FA) paroxística, persistente ou permanente, restando 135 pacientes para análise. Os desfechos estudados foram a ocorrência da FAPO, clínicos [mortalidade, tempo de internação, eventos cardiovasculares - síndrome coronariana aguda (SCA) e AVC] e fatores associados ao desenvolvimento de FAPO.

Conforme protocolo institucional, todos os pacientes foram submetidos à monitorização cardíaca contínua por 48 horas em ambiente de terapia intensiva e por exames eletrocardiográficos diários até a alta hospitalar. Eletrocardiogramas adicionais foram realizados em caso de sintomas cardiovasculares e/ou a presença de taquicardia assintomática.

FA foi definida como arritmia supraventricular cujo traçado eletrocardiográfico apresentou ondas "f" de morfologia e amplitude variáveis, com ritmo ventricular irregular. Foram considerados para o trabalho episódios de FA com duração mínima de 30 segundos ou que necessitaram de tratamento devido à sintomatologia ou instabilidade hemodinâmica.

Os parâmetros ecocardiográficos de fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e diâmetro de átrio esquerdo (AE) foram coletados pelo mais recente exame encontrado nos registros, o que inclui tanto exames transesofágicos (ETEs) como transtorácicos (ETTs). A fração de ejeção foi calculada utilizando os métodos de Teicholz ou Simpson, de acordo com a presença de disfunção segmentar. Os diâmetros do átrio foram avaliados utilizando o modo M.

Os prontuários foram revisados com o intuito de registrar as informações clínicas necessárias para preenchimento do protocolo clínico. Os referidos diagnósticos clínicos foram definidos de acordo com publicações prévias12.

Mediu-se a força de associação de cada um dos fatores para FAPO por meio de estimativas de risco relativo (RR) com intervalos de confiança de 95% (IC95%). A análise de dados foi realizada com o auxílio do programa SPSS versão 8.0. Na análise multivariada, utilizou-se a regressão logística binária e como medida de associação a razão de chances (RC). No processo de construção do modelo verificou-se a importância de cada componente por meio do teste da razão de verossimilhança. Foi usado o valor de -2log verossimilhança (deviance), medida para determinar quão bem o modelo se ajusta aos dados. As estimatiaas por intervalo foram calculadas com IC95%. Todas as variáveis com p < 0,25 (análise univariada) foram candidatas a entrar no modelo, de acordo com a metodologia de Hosmer e Lemeshow13. Permaneceram no modelo apenas as variáveis com valor de p < 0,05.

O comitê de ética em pesquisa do hospital aprovou o protocolo do estudo (no. 1.779.036)

 

RESULTADOS

Dentre os 134 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, 32,8% desenvolveram FAPO. Essa incidência está relacionada ao tempo de PO e mostrou que cerca de 80% ocorreram do segundo ao quarto dia de PO, sendo o pico no terceiro dia (40%).

Quanto ao perfil clínico dos pacientes, os únicos que demonstraram significância, em análise bivariada, foram a idade superior a 70 anos (p = 0,003) e a não utilização de terapia betabloqueadora no período perioperatório (p < 0,001) (Tabela 1).

Tabela 1. Análise bivariada de variáveis categóricas e fibrilação atrial no pós-operatório (FAPO).
Período Variável FAPOn = 44 (%) Sem FAPOn = 90 (%) p-valor
Pré-operatório Sexo masculino 28 (63,6) 56 (62,2) 0,874
  Idade superior a 70 anos 14 (31,8) 10 (11,1) 0,003
  Doença pulmonar crônica obstrutiva 19 (43,2) 29 (32,2) 0,214
  Clearance de creatinina < 50mg/dL 05 (11,4) 04 (4,40) 0,154*
  Arteriosclerose extracardíaca 08 (18,2) 19 (21,1) 0,691
  Cirurgia cardíaca prévia 01 (2,30) 05 (5,60) 0,663*
  Endocardite 03 (6,80) 03 (3,30) 0,394*
  Estado crítico no pré-operatório 06 (13,6) 07 (7,80) 0,353*
  Angina de repouso 02 (4,50) 06 (6,70) 1,000*
  Fração de ejeção < 50% 15 (32,6) 29 (33,0) 0,968
  Infarto agudo recente 10 (22,7) 29 (32,2) 0,256
  Hipertensão arterial pulmonar 06 (13,6) 04 (4,40) 0,080*
  Cirurgia de urgência 03 (6,80) 04 (4,40) 0,683*
  Doença mitral importante 05 (11,4) 10 (11,1) 1,000*
Transoperatório Cirurgia de revascularização miocárdica 31 (70,5) 69 (76,7) 0,438
  Cirurgia valvar 11 (25,0) 19 (18,9) 0,414
  Cirurgia combinada 02 (4,50) 04 (4,40) 1,000*
Pós-operatório (PO) Balanço hídrico > 1.500 mL em 48 horas PO 33 (75,0) 54 (60,0) 0,087
  Uso de anti-inflamatórios não esteroides 02 (4,50) 02 (2,20) 0,59*
  Sem inibidores enzima conversora da angiotensina no pré- e PO 27 (61,4) 44 (48,9) 0,174
  Sem Beta-bloqueador no pré- e PO 40 (90,9) 46 (51,1) 0,000

Método estatístico empregado: teste qui-quadrado e, quando necessário, teste exato de Fischer*.

p < 0,05 considerado estatisticamente significativo.

Na Tabela 2, após análise multivariada,a não utilização de terapia de betabloqueadora permaneceu estatisticamente significativa com RC de 10,73 (IC95% 3,47-33,12; p < 0,001).

Tabela 2. Variáveis associadas à fibrilação atrial no pós-operatório (FAPO) na regressão logística (análise univariada e multivariada com e sem o desfecho FAPO).
Variável RC bruto (IC95%) p-valor RC ajustado (IC95%) p-valor
Sem Beta-bloqueador pré- e PO 8,445 (2,608-27,346) 0,000 10,735 (3,479-33,125) 0,000
Idade > 70 anos 2,127 (0,775-5,837) 0,115 - -

Método estatístico empregado: regressão logística binária univariada e multivariada; IC95% = intervalo de confiança de 95%; PO = pós-operatório; RC = razão de chances.

Variáveis que permaneceram no modelo final p < 0,05.

A mortalidade geral na amostra foi de 17% e houve tendência de maior mortalidade nos pacientes de FAPO (0,19 ± 0,39 vs. 0,07 ± 0,25; p > 0,05) (Fig. 1), mas quando se agrupam em desfechos compostos, observam-se eventos cardiovasculares (AVC, mortalidade e SCA) com incidência de 25% no grupo que desenvolveu FAPO vs. 10% [RC 3,21; IC95% 1,08-11,58; p = 0,035] (Tabela 3).

Tabela 3. Análise de eventos cardiovasculares.
Variável FAPOn = 44 (%) Sem FAPOn = 90 (%) RC ajustado(IC95%) p-valor
Eventos cardiovasculares 11 (25%) 9 (10) 3,21 (1,08-11,58) 0,035

FAPO = fibrilação atrial no pós-operatório; IC95% = intervalo de confiança de 95%; RC = razão de chances. Método estatístico empregado: teste qui-quadrado e, quando necessário, o teste exato de Fischer;

p < 0,05 considerado estatisticamente significativo.

O tempo de internação mostrou-se maior nos pacientes com essa complicação (19,11± 15,87 vs. 12,58 ± 12, p = 0,01) (Fig. 2).

 

DISCUSSÃO

Apesar da evolução das técnicas cirúrgicas e do manejo PO, a FAPO continua sendo uma complicação muito frequente14-17. Encontrou-se incidência de 32,8%, índice semelhante à média relatada em outros trabalhos publicados18-20. Vale relatar que se utilizou monitorização contínua no período de terapia intensiva e após eletrocardiograma intermitente, fato que pode ter subestimado FAPO de caráter assintomático. Alguns estudos nos quais foi utilizada monitorização contínua, as taxas atingiram 44 a 64%; todavia essa modalidade é adotada em uma minoria de trabalhos publicados21,22.Os dados demonstram, portanto, incidência elevada, estimulando a busca de fatores que contribuam para a FAPO, sendo assim um dos objetivos deste estudo.

A cronologia foi compatível com dados já publicados, nos quais a maior parte dos episódios ocorre até o quarto dia de PO; neste estudo ocorreu em 80% dos casos23.

Antes de citar os fatores associados à FAPO, é importante estabelecer os mecanismos multifatoriais associados ao desenvolvimento da arritmia24. Dentre eles, talvez o mais facilmente abordado por medidas profiláticas seja o desequilíbrio autonômico, em muito ocasionado pela hiperestimulação simpática, por meio da utilização de medicações betabloqueadoras. Neste estudo, realmente se detectou que a não utilização dessa classe medicamentosa agregou maior impacto na ocorrência da arritmia. Após análise multivariada, obteve-se RC de 10,73, refletindo a fundamental importância do bloqueio do sistema nervoso simpático nesse contexto clínico. E isso é confirmado na literatura por uma meta-análise com 4.074 pacientes que encontrou RR de 0,35 (IC95% 0,26-0,49) associado a esse achado protetor com a utilização da terapia25. Importante ressaltar que o pior cenário clínico descrito seria a não utilização no pré- e PO da medicação25,26. Esses resultados solidificam esse fator como plenamente modificável por meio da conscientização médica de sua utilização nesse período crítico. Associado a isso, poderiam ser utilizados como orientação ou indicadores para políticas de prevenção dessa complicação.

Idade superior 70 anos é um preditor de FAPO importante na literatura. Mathew et al.27 documentaram que, para cada década, há aumento de 75% na chance da ocorrência arrítmica. Os pesquisadores concluíram que, com base na idade por si só, qualquer pessoa com idade superior a 70 anos é considerada de alto risco para desenvolver FAPO27. Neste estudo houve associação em análise bivariada, mas após regressão logística a idade não permaneceu significativamente estatística, muito provavelmente relacionada ao tamanho da amostra.

Com relação aos desfechos clínicos, a mortalidade total é associada ao desenvolvimento de FAPO. Quando se utiliza a base de dados da Society of Thoracic Surgeons (STS), atingindo 49.264 pacientes, o grupo que desenvolveu FAPO tem o dobro de chance de mortalidade (RR 2,04, p < 0,001)28. Confirmando os dados da STS, Almassi et al.29, em análise de 3.855 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, encontraram mortalidade intra-hospitalar de 6% no grupo de pacientes com FAPO vs. 3% no grupo sem arritmia. Neste estudo verificou-se tendência de aumento com FAPO, mas com ausência de significância estatística, o que poderia ser explicado pela associação do tamanho da amostra (reduzido) e da incidência de mortalidade (aumentada) quando comparado com estudos já publicados.

A FAPO está associada à incidência aumentada de eventos mórbidos importantes29, tal como aumento do risco tromboembólico30 e isquemia miocárdica, e isso é particularmente pronunciado no aumento de AVC, tal como analisado na base de dados da STS, entre 2004 e 2005, de cirurgias de revascularização miocárdica, em que se verificou aumento da prevalência de AVC (4 vs. 1.9%, p = 0.002)6.Neste estudo, agruparam-se em desfecho combinado de mortalidade AVC e SCA e atingiu-se RC de 3,2 (p < 0,05), o que demonstra o potencial mórbido da FAPO.

Diante dos dados encontrados de maior morbidade associada à FAPO, é compreensível esperar um aumento do tempo de internação em dias, como observado em nosso estudo (19,11 ± 15,87 vs. 12,58 ± 12; p = 0,01). Dados de um grupo brasileiro demonstraram resultados semelhantes de maior tempo de internação em dias (16,9 ± 12,3 vs. 9,2 ± 4, p < 0,001)31.

Importante ressaltar que como a origem dos dados é de banco de dados clínico, têm-se estimativa do "mundo real" e de dados do sistema público brasileiro. Isso consolida a políticas futuras de prevenção de FAPO para minimizar efeitos clínicos e financeiros aos sistemas de saúde.

 

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