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Desafio

Qual o Diagnóstico?

What is the Diagnosis?

Cristiano de Oliveira Dietrich1

FIGURAS

Citação: Dietrich CO. Qual o Diagnóstico?. JBAC 32(2):131. doi:10.24207/jca.v32i2.993_PT
 

APRESENTAÇÃO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 60 anos, referenciado para ablação de arritmia ventricular sintomática apesar da terapia com amiodarona. Portador de miocardiopatia dilatada crônica pós-miocardite com terapia otimizada e classe funcional II. Estudo eletrofisiológico prévio demonstrou ritmo sinusal com padrão de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) (QRS = 150 ms), intervalo HV de 50 ms e ausência de indução de taquiarritmia ventricular. Pela extrassistolia ventricular (20% Holter 24 h), foi submetido à ablação. Registro inicial do eletrocardiograma (ECG) e do intervalo HV demonstrados na Fig. 1. Durante o mapeamento, verificou-se o achado apresentado na Fig. 2. Como isso se explica?

 

RESPOSTA

Durante o ritmo sinusal, houve aparecimento de graus variados de distúrbios e bloqueios na condução atrioventricular (Fig. 2). Cabe ressaltar que o paciente em questão já apresentava BRE e intervalo HV dentro da normalidade (Fig. 1). Na figura 2a, verifica-se ritmo sinusal com bloqueio atrioventricular (BAV) de segundo grau. Nota-se também, quando há condução atrioventricular, padrão de bloqueio de ramo direito (BRD). Analisando o ECG, nota-se periodicidade na condução atrioventricular antes do bloqueio (padrão 3:2), sugerindo diagnóstico de BAV de segundo grau tipo Wenckebach. Tal bloqueio é esperado em nível nodal. Contudo, dois pontos sugerem que não esteja ocorrendo no nó atrioventricular (NAV): 1) intervalo PR fixo; e 2) graus diferentes de BRD. Após análise dos eletrogramas do feixe de His, verifica-se aumento do intervalo HV antes do bloqueio infra-hissiano acontecer o que faz o diagnostico de fenômeno de Wenckebach na condução pelo ramo direito. Nas Figs. 2c e 2d, notam-se os graus variados de condução pelo ramo direito, como já descrito, o que está associado à lenta condução pelo ramo esquerdo previamente doente. A Fig. 2b registra BAV de segundo grau 2:1 infra-hissiano, com extrassístole ventricular (ESV) isolada, conduzindo retrogradamente pelo ramo direito e pelo NAV, além de promover o subsequente prolongamento do intervalo AH.

O diagrama a seguir apresenta explicações para os traçados eletrofisiológicos (Fig. 3), as quais levam às seguintes conclusões: ocorrência de 1) BRE pré-existente com condução anterógrada intermitente; 2) BAV de segundo grau infra-hissiano; 3) bloqueio do tipo Wenckebach no ramo direito; e 4) condução oculta nodal após ESV.

 

REFERÊNCIAS

Josephson ME. Josephson's clinical cardiac electrophysiology: techniques and interpretations. 5th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2016.
Issa ZF, Miller JM, Zipes DP. Clinical arrhythmology and electrophysiology: a companion to Braunwald's heart disease. 3rd ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019. Link DOI

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