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Artigo Original

Bloqueio Atrioventricular Total e Avançado Idiopático em Pacientes entre 20 a 40 anos: Envelhecimento Precoce do Sistema de Condução e/ou Prenúncio de Cardiopatias Futuras?

Idiopathic, advanced and complete atrioventricular block among patients between age 20 and 40 years; early elderly of conduction system and/or a

Mitermayer Reis BRITO

INTRODUÇÃO

Recentemente, informações adicionais têm se tornado disponíveis em relação à patologia, eletrofisiologia, anatomia e o significado clínico da condução atrioventricular (AV). O interesse neste assunto começou aparentemente em 1827 com a descrição por Adams de síncope associada com freqüência cardíaca baixa e com subseqüentes observações por Stokes em 1846. Wenckenbach (1899) e Hay (1906) descreveram o bloqueio AV que culminou em uma era de sinônimos na classificação de distúrbios de condução AV. O assunto intensificou-se em 1924, quando Mobitz classificou o bloqueio AV de acordo com critérios mais precisos. Em anos subseqüentes, numerosos estudos clínicos e experimentais apareceram na literatura médica.

Entretanto, estudos mais recentes indicam que o curso clínico e prognóstico, como também o modo de terapia para pacientes com bloqueio AV, dependem predominantemente da localização do distúrbio de condução dentro do sistema de condução AV (por exemplo, no nó AV ou sistema de His - Purkinje). Desta maneira, tornou-se progressivamente aparente que o bloqueio AV deva ser classificado pelo nível de falha de propagação do que pela constância ou flutuação do intervalo PR1-3.

A maioria dos pacientes com bradiarritmias sintomáticas que requerem o implante de marcapasso definitivo são idosos. Conseqüentemente, os adultos jovens - faixa etária entre 20 e 40 anos - estão pouco representados nos estudos de resultados após o implante de marcapasso.

O objetivo do presente estudo foi definir as causas de doenças do sistema de condução e avaliar a sua evolução clínica.


MATERIAL E MÉTODOS

Durante o período de março de 1993 a novembro de 2002, 11 pacientes com bloqueio atrioventricular total e avançado, sintomáticos, freqüência cardíaca inferior a 40 bpm, complexos QRS > 0,12 segs., e de causa desconhecida foram submetidos a implante de marcapasso definitivo, bicameral. Foram 7 pacientes do sexo masculino e 4 do sexo feminino, faixa etária entre 20 e 40 anos, idade média 35,3 ± 7,4 anos. O eletrocardiograma prévio ao bloqueio atrioventricular total ou avançado era normal em 4 pacientes. O distúrbio de condução do ramo esquerdo ocorreu em 63,3%: bloqueio divisional antero superior esquerdo em 4 pacientes, bloqueio completo de ramo esquerdo e desvio do eixo do QRS para a esquerda em 2 pacientes e bloqueio trifascicular (bloqueio divisional ântero-superior esquerdo e bloqueio completo de ramo direito associado a bloqueio AV 2:1) em 1 paciente (Tabela I, Figuras 1 e 2).




Figura 1 - Paciente DV, ECG prévio ao BAV avançado - Bloqueio divisional ântero-superior esquerdo.


Figura 2 - Paciente DV, traçado de holter - 3 canais, BAV avançado.



Os pacientes submeteram-se a vários exames laboratoriais como provas de função tireoidiana, hepática, renal, sorologia para T. Cruzi, provas reumáticas, ionograma, ecocardiograma, teste ergométrico, radiografia de tórax, holter, cinecoronariografia e estudo eletrofisiológico antes do implante do marcapasso definitivo. Não foi evidenciada uma etiologia específica para o surgimento do bloqueio atrioventricular total em nenhum paciente.

Todos os pacientes tiveram os seus marcapassos avaliados rotineiramente através da telemetria, semestralmente, e do holter (eletrocardiografia dinâmica) e teste ergométrico durante o período de acompanhamento de 46,9 ± 5,6 meses (Tabela II). Durante este período, eram avaliados o grau de dependência do paciente com relação ao sistema artificial implantado, detecção da evolução do ritmo próprio do paciente e adequação do modo de estimulação, ajuste do intervalo AV às necessidades do paciente, observação do comportamento do batimento atrial e nos marcapassos responsivos, atualização periódica da programação do sensor, se necessário.




RESULTADOS

Todos os pacientes mantiveram a atividade atrial em ritmo sinusal ao longo do período de acompanhamento. Com a histerese programada e a redução da freqüência de base dos marcapassos pudemos observar a presença de ritmo próprio dos pacientes, dentre os quais, somente um paciente mantinha-se em ritmo sinusal regular e bloqueio divisional ântero-superior esquerdo na maior parte do tempo. Os demais estavam em ritmo estimulado pelo marcapasso, em modo de estimulação VDD predominantemente.

A atividade cronotrópica manteve-se competente em todos os pacientes ao longo do período de acompanhamento, não sendo necessária a programação do sensor.

Não observamos alteração importante da função ventricular, assim como a presença de taquiarritmias supraventriculares e ventriculares significativas. Durante o seguimento clínico não ocorreram óbitos, acidente vascular cerebral ou disfunção ventricular, e 2 pacientes tornaram-se hipertensos.


DISCUSSÃO

As causas de doenças do sistema de condução cardíaco e os resultados em crianças, adolescentes e idosos estão bem documentadas na literatura4-7. Entretanto, pouca informação tem sido publicada em relação à etiologia da doença de condução e resultados a longo prazo de marcapassos definitivos transvenosos entre as idades de 20 a 40 anos.

As doenças do sistema de condução idiopáticas e as cardiopatias contam com proporções quase iguais de causas do implante de marcapasso nesta faixa etária. Isto representa uma transição entre a situação na população pediátrica, onde a doença cardíaca estrutural, geralmente associada com a cirurgia de cardiopatias congênitas, é a causa mais comum de distúrbio do sistema de condução, requerendo marcapasso e a velhice na qual a doença do sistema de condução idiopática é predominante8.

Uma observação a ser ressaltada é a presença de distúrbio de condução do ramo esquerdo (bloqueio divisional antero superior esquerdo e ou bloqueio de ramo esquerdo), presente em 63,3% em nossa série de pacientes. Seria o distúrbio de condução do ramo esquerdo um fator preditivo de maior anormalidade do sistema de condução, ou um fator de evolução de futuras cardiopatias?

As implicações prognósticas do bloqueio completo do ramo esquerdo tem sido objeto de muitos estudos, os quais têm indicado um aumento importante na mortalidade, quando o bloqueio de ramo esquerdo ocorre em pacientes com idade superior a 44 anos9,10.

Pesquisadores têm enfatizado que algumas variantes carregam um pior prognóstico, em particular aquelas com maior desvio do eixo do QRS para a esquerda, ou bem menos comum, para a direita. Os efeitos deletérios do bloqueio completo do ramo esquerdo na hemodinâmica são bem conhecidos, porém os seus estudos têm evoluído em um novo campo de pesquisa desde a introdução do marcapasso biventricular para o tratamento da insuficiência cardíaca. Na miocardiopatia dilatada, o bloqueio completo de ramo esquerdo aumenta a duração da regurgitação mitral funcional e diminui o tempo de enchimento do ventrículo esquerdo.

Sob o ponto de vista de hereditariedade, uma interessante análise clínico genealógica de diferentes tipos de distúrbios de condução cardíacos em famílias da cidade russa de Krasnoyask demonstrou uma definitiva agregação familiar de distúrbios de condução cardíaca, tanto para o bloqueio atrioventricular total, como para o bloqueio de ramo direito e o esquerdo, provando uma determinação genética desta patologia11.

Outro aspecto de importância clínica é que grande parte das alterações que ocorrem no coração podem estar relacionadas com a apoptose, também considerada como um suicídio de células, responsável pela remoção de células não mais úteis, levando a uma seleção "deletiva"12. Entretanto, o seu confiável reconhecimento de critérios morfológicos necessitarão de biópsia ou cultura de células devido à rapidez com a qual a apoptose ocorre e é completada. As pesquisas sobre apoptose são estimulantes na cardiologia, envolvendo a aterosclerose e os mecanismos de envelhecimento no coração. Numerosas influências locais, como agregação plaquetária ou disfunção endotelial ou infecções focais (por exemplo, as viroses), têm sido amplamente consideradas como precursoras da aterosclerose. A apoptose deve ser acrescentada a estas situações, ou atuando isoladamente ou em conjunção com estes outros precursores. Semelhantemente, a apoptose é conhecida como o mecanismo para remoção de células senescentes ou supérfluas em vários órgãos, e sua ação certamente existe no coração, onde sua provável participação em vários aspectos do envelhecimento induz a investigações cuidadosas.

É provável que a apoptose participe na importante morfogênese posnatal do nó sinoatrial, nó AV, feixe de His, levando a importantes alterações da formação e da condução dos impulsos elétricos. Entretanto, estas considerações merecem futuras investigações.


LIMITAÇÕES

O número reduzido de pacientes constitui um fator limitante neste estudo, além do fato de não sabermos quantos destes pacientes, que já apresentavam distúrbio de condução do ramo esquerdo, poderiam eventualmente já ter nascido com tais achados eletrocardiográficos e que posteriormente evoluíram para BAV total. Tal evolução do bloqueio do ramo esquerdo congênito não poderia ser comparada com outra de evolução do bloqueio do ramo esquerdo adquirido.


CONCLUSÃO

O bloqueio atrioventricular total e avançado idiopático na faixa etária entre 20 e 40 anos é uma entidade rara e segundo os dados de nosso estudo apresenta como distúrbio de condução intraventricular mais comum, prévio à instalação do bloqueio atrioventricular total, o acometimento do ramo esquerdo do feixe de His, seja como o desenvolvimento de bloqueio divisional ântero-superior esquerdo ou bloqueio completo de ramo esquerdo.


IMPLICAÇÕES CLÍNICAS

Teria importância clínica a correlação entre a presença de distúrbio de condução do ramo esquerdo em pacientes adultos jovens, sem cardiopatias, e futuros distúrbios avançados de condução atrioventricular e o surgimento de cardiopatias associadas? Seria este subgrupo de pacientes, uma vez instalado o bloqueio atrioventricular total, candidatos a estimulação biventricular ou somente do ventrículo esquerdo? Estudos futuros com maior número de pacientes e com um período mais longo de acompanhamento poderão provavelmente trazer informações adicionais sobre estes questionamentos.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Dreifus LS, Watanabe Y, Haiat R, Kimbiris D. Atrioventricular block. Am J Cardiol 1971; 28: 371.

2 Dreifus LS, Watanabe Y. Localization and significance of atrioventricular block. Am Heart J 1971; 82:435.

3 Watanabe Y, Dreifus LS. Second degree atrioventricular block. Cardiovasc Res 1967; 1:150.

4 Siddons H. Deaths in long-term paced patients. Br Heart J 1974; 36:1201-9.

5 Ector H, Dhoogie G, Daenen W, et al. Pacing in children. Br Heart J 1985; 53:541-6.

6 Epstein ML, Knauf DG, Alexander JÁ. Long-term follow-up of transvenous cardiac pacing in children. Am J Cardiol 1986; 57:889-90.

7 Gillet PC, Zeigler VL, Winslow AT, et al. Cardiac pacing in neonates, infants, and preschool children. PACE 1992; 15:2046-9.

8 Mayosi BM, Little F, Millar RS. Long- term survival after permanent pacemaker implantion in young adults; 30 years experience. PACE 1999; 22:407-12.

9 Xiao HB, Roy C, Fujimoto S, et al. Natural history of abnormal conduction and its relation to prognosis in patients with dilated cardiomyopathy. Int J Cardiol 1996; 53:163-70.

10 Huang X, Shen W, Gong L. Clinical significance of complete left bundle branch block in dilated cardiomyopathy. Chin Med Sci J 1995; 10:158-60.

11 Nikulina SL, Shul'man VA, Vorotnikova IU, Matiusgin GV. New data on etiology of heart conduction disturbances. Ter Arkl 2000; 72(4):66-8.

12 James TN. Normal and abnormal consequences of apoptosis in the human heart. From postnatal morphogenesis to paroxysmal arrhythmias. Circulation 1994; 90:556.










Membro habilitado do Deca e eletrofisiologista do Daec. Coordenador do Serviço de Marcapasso e Eletrofisiologia dos Hospitais Prontocor e Socor e do Serviço de Eletrofisiologia do Hospital Madre Tereza.

Endereço para correspondência:
Av. Contorno 6777 sala 801
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E-mail: miter@terra.com.br

Trabalho encaminhado à Reblampa para obtenção do título de especialista do Deca-SBCCV, recebido em 10/2002 e publicado em 12/2003.

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