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Artigo Original

Impacto da Presença de Bloqueio Bifascicular e/ou Bloqueio Atrioventricular Total em Portadores de Cardiopatia Chagásica Crônica

Impact of the bifascial block and/or complete heart block in patients with chronic Chagas´disease

Octávio SILVA NETTO

INTRODUÇÃO

Na miocardiopatia chagásica as arritmias cardíacas ocorrem secundariamente às lesões necróticas e fibróticas provocadas pelo processo inflamatório, bem como pela deficiência de fluxo sangüíneo, que pode ser devido às lesões vasculares ou alterações autonômicas que regulam a perfusão sangüínea miocárdica1,2.

Existem evidências que as lesões provocadas pelo processo infeccioso causam diminuição das junções comunicantes entre os miocitos e comprometimento da condução do estímulo a este nível; o desacoplamento elétrico resultante é o principal responsável pela condução lenta e o bloqueio unidirecional do estímulo, formando o circuito de reentrada para a gênese das arritmias ventriculares3,4. É possível que destruições da inervação autonômica miocárdica cause diferenças regionais da velocidade de condução do impulso, além de discrepâncias nas durações dos períodos refratários ventriculares, predispondo o aparecimento de arritmias ventriculares5,6.

Taquicardia ventricular está freqüentemente associada à doença do sistema de condução intraventricular na miocardiopatia idiopática ou de origem isquêmica. O mecanismo de reentrada nos ramos do feixe de His facilitaria a manifestação dessa arritmia7.

Fenômenos de macroreentrada envolvendo os ramos do feixe de His podem ser responsáveis por episódios de taquicardia ventricular em chagásicos8. A maior incidência de taquicardia ventricular nestes pacientes poderia, também, ser facilitada pela presença de tal mecanismo.

Nosso objetivo foi avaliar o impacto da presença de bloqueio bifascicular (BB) e/ou bloqueio atrioventricular total (BAVT), nas variáveis clínicas e laboratoriais de pacientes portadores de cardiopatia chagásica crônica.


DEFINIÇÕES

1 - Cardiopatia Chagásica Crônica: este diagnóstico foi definido quando se encontraram sinais de disfunção cardíaca (clínicos, eletrocardiográficos, radiológicos e/ou ecocardiográficos) associados ao teste sorológico positivo para Doença de Chagas, através da imunofluorescência indireta.

2 - Bloqueio Bifascicular (BB): consideramos como presença de B.B. quando se encontrou, no ECG de repouso, bloqueio completo do ramo esquerdo ou bloqueio do ramo direito associado ao bloqueio do fascículo anterior esquerdo (BFAE).

3 - Taquicardia Ventricular (TV): presença de três ou mais complexos ventriculares consecutivos espontâneos, com uma freqüência maior que 100 batimentos por minuto.


CASUÍSTICA

Foram estudados prospectivamente cento e dezenove (119) pacientes consecutivos encaminhados ao Setor de Eletrofisiologia Clínica da disciplina de cardiologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, com diagnóstico de cardiopatia chagásica crônica, com evidência de distúrbio de condução elétrica e/ou alteração do ritmo cardíaco.

Foram excluídos os pacientes que apresentavam insuficiência cardíaca refratária ao tratamento clínico, coronariopatia, outras cardiopatias, gravidez e concomitância de outras doenças crônicas graves.

Sessenta pacientes eram do sexo masculino e 59 do sexo feminino. As idades variaram de 21 a 80 anos, com média de 47.7 ± 10.3 anos.

Cinqüenta e cinco pacientes não apresentavam registro de taquicardia ventricular durante o Holter de 24 horas e 64 pacientes apresentavam este tipo de arritmia.

Setenta e quatro pacientes apresentavam história pregressa de insuficiência cardíaca congestiva (ICC); em 50, a classe funcional era II, de acordo com a classificação da New York Heart Association (NYHA); em 15, a classe funcional era III e em 9 pacientes era IV.


MÉTODOS

Todas as drogas antiarrítmicas foram suspensas por um período de pelo menos 5 meias vidas. No caso específico de pacientes que faziam uso de amiodarona, o tratamento com essa droga foi suspenso durante 30 dias. Após avaliação clínica e laboratorial geral, os pacientes foram submetidos à propedêutica cardiológica, que incluía eletrocardiografia de repouso (ECG), monitoramento eletrocardiográfico pelo sistema Holter durante 24 horas e avaliação ecocardiográfica da fração de ejeção do ventrículo esquerdo. De acordo com os resultados do Holter, os pacientes foram divididos em dois grupos: a) pacientes sem evidência de taquicardia ventricular, b) pacientes com registro de taquicardia ventricular durante a monitorização.


ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os resultados foram apresentados como média ± 1 desvio padrão.

Tabelas de contingência foram avaliadas pelo método do Qui-quadrado. A significância estatística foi definida para probabilidade menor que 0,05. A regressão logística foi utilizada para avaliar se a variável independente (BB e/ou BAVT) poderia influir nos eventos clínicos e laboratoriais durante o seguimento ambulatorial (presença de TV no Holter e ocorrência de morte).


RESULTADOS

Entre os 119 pacientes estudados, o BB e/ou BAVT estiveram presentes em 64 (54%) casos. A presença de BB e/ou BAVT não esteve associada à ocorrência de TV no Holter (p > 0,05). No entanto, observamos que a presença destes distúrbios influenciou significativamente na evolução para morte da população estudada (p < 0,05).

Entre os 64 pacientes com TV no Holter, 38 (59%) apresentavam BB e/ou BAVT no ECG de repouso.

PACIENTES SEM TAQUICARDIA VENTRICULAR NO HOLTER (55 pacientes - Tabelas 1 e 2): os distúrbios de condução e do ritmo cardíaco foram encontrados em 37 pacientes (67%). O bloqueio completo do ramo direito esteve presente em 22 pacientes; em 17 destes, apresentava-se associado ao bloqueio do fascículo anterior esquerdo. O bloqueio do fascículo anterior esquerdo esteve presente isoladamente em 1 caso e o bloqueio completo do ramo esquerdo em 3. Seis pacientes possuíam marcapasso artificial anteriormente implantado, em virtude da existência de BAVT. Um paciente apresentava ritmo de fibrilação atrial, e dois, bradicardia sinusal. Foram encontrados 2 casos de bloqueio atrioventricular de primeiro grau.






Neste grupo de pacientes, a fração de ejeção média ao ecocardiograma foi de 54 ± 16,6%. A fração de ejeção foi menor ou igual a 35% (FE > 35%) em 10 (18%) pacientes.

A morte ocorreu em 4 pacientes, sendo que 3 apresentavam fração de ejeção menor ou igual a 35%.

PACIENTES COM TAQUICARDIA VENTRICULAR NO HOLTER (64 pacientes - tabelas 1 e 2): os distúrbios de condução e do ritmo cardíaco estiveram presentes em 52 (81,25%) pacientes. O bloqueio de ramo direito foi encontrado em 29 pacientes; em 21, esteve associado ao bloqueio do fascículo anterior esquerdo; em outros 5 havia bloqueio fascicular anterior esquerdo e bloqueio atrioventricular de primeiro grau associados. O bloqueio fascicular anterior esquerdo esteve presente isoladamente em 7 casos, e o bloqueio completo do ramo esquerdo, em 3. Nove pacientes possuíam marcapasso artificial anteriormente implantado devido a BAVT e dois apresentavam bloqueio atrioventricular de primeiro grau, isoladamente. Por último, foram identificados 2 pacientes com bradicardia sinusal.

No estudo ecocardiográfico, a fração de ejeção média foi de 43 ± 17,8%, sendo que esta foi igual ou inferior a 35% em 26 (41%) pacientes. A morte ocorreu em 15 pacientes; entre estes, 10 (66,66%) possuíam FE > 35% (p < 0,05).


CORRELAÇÕES ENTRE EVENTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS

DISCUSSÃO


Neste estudo procuramos verificar se havia relação entre a presença de BB e/ ou BAVT no ECG de repouso, com a ocorrência de TV no Holter e a ocorrência de morte.

Acreditávamos que a presença desses distúrbios na condução do estímulo cardíaco sugeriria, ainda, um grau mais avançado da cardiopatia e que dessa forma aqueles pacientes que os possuíssem estariam sujeitos a maior complexidade nas alterações do ritmo cardíaco. No entanto, na amostra estudada, a presença desses distúrbios na condução não esteve associada à presença de taquicardia ventricular durante as 24 horas de monitorização. Observamos que, nesse subgrupo de pacientes, a mortalidade era significantemente maior quando comparada ao grupo sem alterações importantes de condução no ECG de repouso (p < 0,05), quando o método de análise utilizado fora o Qui-quadrado. No entanto, quando utilizamos a regressão logística para avaliar se a variável independente (BB e/ou BAVT) poderia influir na mortalidade, não houve significância estatística. É provável que a maior mortalidade encontrada neste grupo de pacientes deveu-se à importante disfunção contrátil do ventrículo esquerdo, presente na maioria desses pacientes, pois entre os 36 que apresentavam disfunção severa da contratilidade do ventrículo esquerdo (FE > 35%), 25 (70%) possuíam BB e/ou BAVT no ECG convencional.


CONCLUSÕES

Na amostra estudada:

1 - a presença de BB e/ou BAVT no ECG de repouso não esteve relacionada à presença de taquicardia ventricular no Holter de 24 horas.
2 - entre os pacientes portadores desses distúrbios de condução, houve maior evolução para morte. No entanto, a ocorrência deste evento provavelmente foi influenciada pela importante disfunção contrátil ventricular esquerda, presente na maioria desses pacientes.


AGRADECIMENTOS

O autor agradece ao Prof. Dr. Angelo Amato Vincenzo de Paola, chefe do setor de Eletrofisiologia Clínica e da disciplina de Cardiologia - Escola Paulista de Medicina - Unifesp, pela revisão do manuscrito.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Morris SA, Tanowitz HB, Wittner M, Bilezikian JP. Pathophysiological insights into the cardiomyopathy of Chagas´disease. Circulation 1990;82:1900-9.

2 Marin Neto JÁ, Marzullo P, Marcassa C, et al. Myocardial perfusion abnormalities in chronic Chagas disease as detected by thallium-201 scintigraphy. Am J Cardiol 1992;69:780-4.

3 Carvalho AC, Tanowitz HB, Wittner M, et al. Gap junction distribution is altered between cardiac myocytes infected with Trypanosome cruzi. Circ Res 1992;733-42.

4 Moreira DAR. Arritmias cardíacas em algumas condições específicas. In: Moreira DAR. Arritmias cardíacas: clínica, diagnóstico e terapêutica. São Paulo: Artes Médicas Ltda, 1995:385-485.

5 Inoue H, Zipes DP. Results of sympathetic denervation in the canine heart. Hypersensitivity that may be arrhythmogenic. Circulation 1987;75:877-87.

6 Archbold RA. Frequency and prognostic implications of conduction defects in acute myocardial infarction since the introduction of thrombolytic therapy. Eur Heart J 1998;19(6):893-8.

7 Caceres J, Jazayeri M, Mckennie J, et al. Sustained bundle branch reentry as a mechanism of clinical tachycardia. Circulation 1989;79:256-70.

8 Pimenta J, Miranda M, Silva LA. Demonstração de reentrada no sistema His-Purkinje em chagásicos crônicos. Possível mecanismo de taquiarritmias. Arq Bras Cardiol 1979;32:3-8.














Cardiologista Membro habilitado do Deca. Mestre em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - São Paulo - SP.
Habilitação em Eletrofisiologia Cardíaca no Setor de Eletrofisiologia Clínica da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - São Paulo - SP.

Endereço para correspondência:
Rua XV de Novembro, 1361
São Carlos - SP. Brasil - CEP: 13560-000

Trabalho encaminhado à Reblampa para obtenção do título de especialista do Deca-SBCCV, recebido em 08/2003 e publicado em 12/2003.

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