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Artigo Original

Levantamento Mundial da Estimulação Cardíaca Artificial no Ano de 2001

The World Survey Of Cardiac Pacing: calendar year 2001

Roberto COSTAI, Harry G. MONDII

RESUMO

Foi realizado um levantamento do número de procedimentos em estimulação cardíaca artificial permanente, incluindo marcapassos convencionais, cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDIs) e ressincronizadores, no ano de 2001. Cinqüenta países, 22 da Europa, 16 do Leste Asiático/Oceania, três do Oriente Médio/África e nove das Américas contribuíram para o levantamento. Em números absolutos, os Estados Unidos da América realizaram o maior número de implantes de marcapassos convencionais, mas a Alemanha apresentou o maior número de novos implantes por milhão de habitantes. Virtualmente, todos os países que participaram do levantamento de 1997 mostraram aumento significativo nos números relativos aos implantes, ao longo desses quatro anos. Bloqueios atrioventriculares avançados e doença do nó sinusal foram as indicações mais freqüentes para o implante de marcapasso cardíaco, com menos de 2% de marcapassos biventriculares nos países que implantaram este tipo de sistema em 2001. Permanece uma alta porcentagem de marcapassos VVI(R) nos países em desenvolvimento, com apenas poucos países utilizando números substanciais de cabos-eletrodos únicos VDD e sistemas AAI(R). Desde o levantamento de 1997 houve um aumento no uso de sistemas DDD(R) na maioria dos países, geralmente com diminuição do uso do modo VVI(R). Os cabos-eletrodos foram predominantemente transvenosos, bipolares e de fixação passiva. Houve, entretanto, um aumento no uso de cabos-eletrodos de fixação ativa no átrio. Houve também um aumento muito significativo no uso de CDIs, com a maior utilização nos Estados Unidos da América. Foi estabelecido um grupo de entusiásticos coordenadores de levantamento. O recrutamento de novos países vai continuar para que se possa obter uma experiência global da utilização de marcapassos cardíacos e CDIs.

Palavras-chave: levantamento mundial 2001, estimulação cardíaca artificial, marcapassos cardíacos artificiais, cardioversores-desfibriladores implantáveis

ABSTRACT

A worldwide cardiac pacing and implantable cardioverter-defibrillator (ICD) survey was undertaken for calendar year 2001. Fifty countries, 22 from Europe, 16 from the Asia Pacific region, three from the Middle East and Africa and nine from the Americas contributed to the survey. For cardiac pacemakers, the United States of America had by far the largest number of implants, but Germany had the highest new implants per million population. Virtually all countries that participated in the 1997 survey showed significant increases in implant numbers over the four years. High degree atrio-ventricular block and sick sinus syndrome remain the major indications for implantation of a cardiac pacemaker with generally <2% biventricular pacing in those countries that implanted such systems in 2001. There remains a high percentage of VVI(R) pacing in the developing countries with only a few countries using substantial numbers of single lead VDD and AAI(R) systems. Since the 1997 survey there has been an increase in the use of DDD(R) systems in most countries, usually at the expense of VVI(R). Pacing leads were predominantly transvenous, bipolar and passive fixation. There was, however, an increased use of active fixation leads in the atrium. There was a very significant rise in the use of ICDs with the largest usage in the United States of America. A group of enthusiastic survey coordinators has now been established. Recruitment of new countries will hopefully continue in order to obtain a fully global experience of cardiac pacing and ICD usage.

Keywords: 2001 World Survey, cardiac pacing, pacemaker, implantable cardioverter-defibrillator

INTRODUÇÃO

O Levantamento Mundial é um levantamento quadrienal de extensão mundial das práticas de estimulação elétrica artificial (marcapassos, ressincronizadores e cardioversores-desfibriladores implantáveis), de responsabilidade da Sociedade Internacional de Estimulação Cardíaca e Eletrofisiologia (International Cardiac Pacing and Electrophysiology Society - ICPES). Este levantamento é realizado dois anos antes do Simpósio Mundial de Estimulação Cardíaca e Eletrofisiologia (World Symposium on Cardiac Pacing and Electrophysiology) e tem sido realizado desde 1972 (Groningen)1. Desde então, foram realizados levantamentos para os anos de 1975 (Tóquio)2, 1978 (Montreal)3,4, 1981(Viena)5, 1985 (Israel)6,7, 1989 (Washington)8, 1993 (Buenos Aires)9 e 1997 (Berlim)10-12. Os CDIs foram incluídos pela primeira vez em 1993.

Tradicionalmente, o comitê regional de organização tomava a responsabilidade de conduzir o levantamento dos procedimentos de estimulação elétrica, uma vez que o país tivesse sido apontado para recepcionar o Simpósio Mundial. Apesar da dificuldade inerente à realização de levantamentos como este, administradores de saúde dos governos, administradores de hospitais, fabricantes de marcapasso e médicos que realizam implantes têm, nos últimos anos, cada vez mais se interessado em estatísticas sobre marcapassos e CDIs. Para atender a essa necessidade de informação, a ICPES tem mantido os Levantamentos Mundiais, tendo apresentado o de 2001 no XIIth World Symposium, que ocorreu em Hong Kong, em 2003.

Pela primeira vez, o Levantamento Mundial 2001 está sendo publicado como um manuscrito único. Existe em andamento, na Europa, uma rede sofisticada e coordenada, e este grupo tem sido encorajado a continuar e expandir suas atividades. Previamente, os Estados Unidos da América (EUA) conduziam seu próprio levantamento, com pouca similaridade com outros países, o que dificultava comparações11. Os demais países foram agrupados pelo comitê do responsável pelo levantamento em: 1) Leste Asiático/Oceania; 2) Oriente Médio/África; 3) Canadá; 4) América Central e 5) América do Sul, que, utilizando formato idêntico de levantamento, permitiram uma única publicação10. Para o Levantamento Mundial 2001, os EUA utilizaram, pela primeira vez, o formato de levantamento também utilizado pelos demais países. Embora o estilo do levantamento realizado pela Europa seja diferente dos demais, há, sem dúvida, similaridade suficiente para permitir um formato de apresentação única.


FORMATO DOS LEVANTAMENTOS

O levantamento Europeu é baseado no Registro Europeu de Marcapassos e no Cartão de Identificação do Paciente de Marcapasso Europeu, introduzido em 197813-15. Detalhes desses cartões estão registrados em centros nacionais de registro. Questionários obrigatórios são enviados anualmente pelo Grupo Europeu de Trabalho em Estimulação Cardíaca Artificial aos centros de registro, os quais mandam dados agregados de volta ao grupo de trabalho. Com essas informações, é realizado um levantamento Europeu anual para marcapassos e CDIs16,17. Todos os contribuintes nacionais recebem um jogo completo de dados para sua própria informação e correção.

O Levantamento 2001, para a maioria dos países fora da Europa, é baseado em um questionário enviado para todos os médicos contatados ou profissionais associados. Estas pessoas foram encorajadas a criar um levantamento hospitalar obrigatório para seus países, com um número acurado de implantes de marcapassos e CDIs ou, ao menos, de unidades vendidas no país. Estes dados foram coletados para novos implantes e reoperações. O número de instituições que implantam sistemas também foi requisitado. As informações restantes foram coletadas em porcentagens. Descobriu-se que os centros de implante de marcapassos e CDIs freqüentemente conservam poucos dados e, nessa situação, os fabricantes de marcapasso foram muito úteis para fornecer as informações que faltavam.

Em alguns países, como os EUA e a Austrália, levantamentos hospitalares não foram viáveis, sendo, então, criado um questionário separado para companhias de marcapasso e CDI, que utilizou dados de venda e registro de marcapassos e CDIs para o ano de 2001. Assim que os procedimentos de segurança criados para proteger seus dados individuais foram definidos, todos os fabricantes de marcapassos e CDIs nesses países concordaram prontamente em cooperar com o levantamento. O questionário não continha identificação da companhia e, quando completado, era colocado em envelope simples, fechado e enviado em envelope identificável ao coordenador do levantamento. Assim que todas as companhias representadas naquele país tivessem retornado o questionário, o envelope externo era aberto e o envelope simples removido, sendo atribuído a ele um número de trabalho. As informações eram transcritas para uma planilha de dados. Formulários individuais e todas as folhas de trabalho eram destruídas imediatamente após os dados serem comparados e colocados em uma folha separada. Não restava nenhuma evidência de dados individuais das companhias.


RESULTADOS

Cinqüenta países contribuíram para este levantamento, enquanto em 1997 participaram apenas 3910-12. No continente europeu, houve participação de 22 países, dois a mais que no levantamento de 1997. Finlândia, Geórgia, Irlanda e Latvia estavam entre os novos participantes, enquanto que Grécia e Polônia não enviaram seus dados em 2001.

Dezesseis países do Leste Asiático/Oceania contribuíram para o levantamento, com cinco novos países: Brunei, Indonésia, Myanmar, Filipinas e Tailândia. Apenas Bangladesh e Sri Lanka, que se reportaram em 1997, falharam em fornecer dados para o levantamento nesta ocasião. Há apenas dois outros países que implantam nesta região: Coréia do Norte e Vietnam. Na Coréia do Norte, um pequeno número de unidades doadas é implantado por médicos estrangeiros e no Vietnam não se encontrou um coordenador para o levantamento. O presente levantamento cobre mais de 95% dos marcapassos e CDIs implantados naquela região.

A região compreendida pelo Oriente Médio e pela África foi representada por três países: Irã, Israel e, pela primeira vez, a África do Sul. Os dados iranianos de 1997 não foram incluídos para comparação porque subseqüentemente não se mostraram acurados. As tentativas realizadas posteriormente para recrutar coordenadores de levantamento em outros países não tiveram sucesso.

Pela primeira vez, os Estados Unidos foram incluídos com as Américas, ao invés de gerarem um relato em separado. Foram recebidas informações de oito outros países da região, contando com República Dominicana, Equador, Panamá e Peru, que participaram pela primeira vez.

Os resultados dos levantamentos de Marcapassos Cardíacos Convencionais e Multi-sítio estão apresentados nas tabelas I a V e o levantamento de CDIs, na tabela VI.














A tabela I resume os novos sistemas de estimulação implantados, trocas de geradores de pulso e o número de hospitais. Os dados entre parênteses referem-se ao levantamento de 1997. A nação que mais realizou implantes foram os Estados Unidos da América, com 223.226 novos implantes, seguidos pela Alemanha (69.823) e França (37.250). O Japão, com 26.700, implantou o maior número de novos marcapassos na região do Leste Asiático/Oceania. Os novos participantes desta região realizam pequeno número de implantes.

Pela primeira vez a Alemanha teve o maior número de novos implantes por milhão de habitantes (837), quando comparado aos EUA (786) e Bélgica (685). A não ser pela Eslováquia e Uruguai, todos os países mostraram um aumento em novos implantes por milhão de habitantes quando comparado ao levantamento de 1997, com a Itália apresentando o aumento mais expressivo, de 228 para 637.

A tabela II destaca o sexo e a idade dos pacientes. Nos países de menor população, estes dados puderam ser obtidos de maneira mais acurada. Em alguns países onde se realizam muitos implantes, não se puderam obter estes dados de maneira tão acurada. A idade média das mulheres que receberam marcapasso na Europa, no Oriente Médio/África e nas Américas era maior, o que não aconteceu necessariamente no Leste Asiático/Oceania. Uma estatística interessante disponível na maioria dos países foi a porcentagem de pacientes acima dos 80 anos de idade. Países com sofisticados sistemas de saúde geralmente apresentaram porcentagens entre 20 e 35%. Nos países em desenvolvimento ou mais pobres os índices estavam geralmente abaixo dos 15%.

As indicações para o implante inicial estão na tabela III. Bloqueio atrioventricular de grau avançado e doença do nó sinusal foram quase que universalmente as principais indicações para o implante de marcapasso. A Fibrilação Atrial com resposta ventricular lenta também ocorre com incidência significativa na Europa, porém com menor freqüência nos países em desenvolvimento do Leste Asiático, Oceania, Oriente Médio e Américas. Os implantes de dispositivos por causas não bradiarrítmicas permanecem com incidência menor, embora seu aumento seja esperado para o futuro.

A tabela IV resume o modo de estimulação e destaca o uso do marcapasso de câmara única ou dupla. Como era esperado, houve uma alta incidência de marcapassos VVI(R) nos países em desenvolvimento, embora índices de utilização desse tipo de aparelho acima dos 40% ainda sejam comuns na Europa. É importante ressaltar que a maioria dos países mostrou um aumento significativo no uso do modo DDD(R), geralmente às custas da diminuição dos implantes VVI(R). O uso substancial de sistemas de eletrodo único VDD se apresentou espalhado por todo o mundo, enquanto os sistemas AAI(R) foram usados predominantemente em alguns países da antiga União Soviética. Uma nova categoria introduzida nesse levantamento foi a da estimulação biventricular que, embora mostrando baixa utilização no levantamento de 2001, espera-se que venha a ser muito utilizada no futuro.

A tabela V apresenta detalhes dos cabos-eletrodos. Os resultados do levantamento mostraram preferência por cabos-eletrodos bipolares, de fixação passiva, tanto atriais quanto ventriculares. Há, entretanto, uma preferência crescente por cabos-eletrodos atriais de fixação ativa. Como no levantamento de 1997, a República Popular da China ainda prefere cabos-eletrodos unipolares10.

A tabela VI resume as informações obtidas sobre CDIs. Os Estados Unidos da América são, claramente, o país que mais implanta, com 169 novos implantes por milhão de habitantes. Em segundo lugar encontram-se Israel (58), Canadá (56), Austrália (49) e Dinamarca (47). Considerando o número absoluto de procedimentos, os EUA implantaram 48.127 CDIs, seguido pela Itália, com 2.200. Durante o ano de 2001, o CDI unicameral foi o sistema mais freqüentemente utilizado, mas há um crescimento no uso, particularmente em países desenvolvidos, de modelos de dupla câmara e, mais recentemente, de sistemas biventriculares.


DISCUSSÃO

O Levantamento Mundial 2001 é o maior levantamento de práticas de estimulação cardíaca artificial e CDIs realizado até hoje. Cinqüenta países foram agrupados em quatro regiões: Europa, Leste Asiático/Oceania, Oriente Médio/África e Américas. O formato de apresentação do levantamento de 2001 é similar ao dos dois levantamentos anteriores, o Xth em Buenos Aires em 19959 e o XIth em Berlin em 199910-12, permitindo pela primeira vez comparações no crescimento e tendências.

Com o crescimento das restrições ao atendimento, pela diminuição relativa dos recursos destinados à saúde, que tem ocorrido indiscriminadamente em todos os países, levantamentos de procedimentos médicos estão se tornando cada vez mais importantes para administradores hospitalares. Quando comparado aos anteriores, o presente estudo demonstra aumento mundial no uso desse caro dispositivo implantável, por razões que variam de região para região assim como de país para país. Esses fatores incluem mudanças sócio-econômicas, envelhecimento das populações, desenvolvimento de facilidades apropriadas para o implante e o treinamento de médicos, tanto no conhecimento das indicações tradicionais e das emergentes, quanto no implante dos sistemas de estimulação e de seu acompanhamento. Em particular, os implantes de CDI aumentaram visivelmente, com a definição mais clara das indicações. O Levantamento Mundial 2001 não se ateve a questões clínicas, de forma que a análise detalhada das razões dessas mudanças de tendência entre os levantamentos não esteve presente dentre os objetivos deste estudo. O levantamento, entretanto, destaca várias tendências em prática e, em particular, o aumento do uso de sistemas de dupla-câmara e o uso emergente de estimulação biventricular e CDIs de dupla-câmara. Existe, também, a tendência crescente de serem utilizados cabos-eletrodos bipolares, de fixação ativa, particularmente nos implantes atriais.

Uma das limitações de tais levantamentos, particularmente em países que realizam muitos implantes, é a dificuldade em recrutar médicos ou profissionais associados para coletar os dados de implantes nos hospitais. Os fabricantes de marcapasso estão bem preparados para fornecer dados de vendas na maioria dos países. No entanto, levantamentos baseados nos dados de fabricantes de marcapasso, embora acurados, não evidenciam dados demográficos ou clínicos importantes. Na Europa, o cartão de identificação de marcapasso, centros de registro nacionais e um escritório de coordenação central representam um sistema ideal para coletar dados relativos a marcapassos e CDIs. Em contraste, o restante do mundo utiliza um questionário simples, enviado à pessoa - contato de cada país, que conduz o levantamento geralmente utilizando os dados de implantes dos hospitais. Quando isto não é possível, é realizado um levantamento limitado, utilizando os dados das vendas dos fabricantes de marcapasso. Com certeza, o sistema Europeu precisa se estender às outras áreas internacionais, com escritórios de coordenação regional que se reportem à ICPES, se levantamentos como este continuarem a existir no futuro. O levantamento brasileiro foi feito a partir do Registro Brasileiro de Marcapassos, com base nas informações de 14713 procedimentos realizados e publicados no levantamento de 200118, tendo sido complementado com os números fornecidos pelos fabricantes.


AGRADECIMENTOS:

Este levantamento não poderia ter sido realizado sem um grupo leal e entusiástico de contatos nacionais. Em retribuição, eles receberam ajuda do pessoal dos hospitais e dos fabricantes de marcapasso. É impossível agradecer a todas essas pessoas individualmente, mas seus trabalhos foi muito apreciado. Desculpamo- nos por qualquer omissão ou erro.

Europa:

Áustria     K Steinbach
Bélgica     R Nelemans
Croácia     V Goldner
República Tcheca     J Lukl
Dinamarca     M Moller
Finlândia     L Toivonen
França     M Salvador-Mazenq
Geórgia     A Tedeev
Alemanha     A Markewitz
Irlanda     A Cunningham
Itália     A Proclemer
Látvia     O Kalejs
Lituânia     P Stirbys
Holanda     C Hooijschuur
Noruega     ES Platou
Rússia     A Sh Revishvilu
Eslováquia     G Kaliska
Eslovênia     P Rakovec
Espanha     R Coma Samartin
Suécia     C Linde
Suiça     M Frommer
Reino Unido     A Cunningham

Leste Asiático/Oceania:

Austrália     H Mond
Brunei     Luqman
Hong Kong     H-F Tse
Índia     K K Sethi
Indonésia     M Munawar
Japão     H Kasanuki
Malásia     A Rosman
Myanmar     M Oo
Nova Zelândia     T Whitlock
Paquistão     K S e-Zaman
Rep. Popular da China     W Hua
Cingapura     W S Teo
Coréia do Sul     S S Kim
Taiwan     D Wu
Tailândia     P Kasem-Suwan
Singapura     Medtronic S Lee

Oriente Médio/África:

Irã     S Oraii
Israel     I E Ovsyshcher
África do Sul     S Millar

Américas:

Argentina     H Mazzetti
Brasil     R Costa
Canadá     M Irwin
República Dominicana     R Hernandez
Equador     R Vicuna
Panamá     R Blandon
Peru     R Zegarra
EUA     H Mond
Uruguai     W J Reyes


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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I. Presidente do Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial (Deca-SBCCV); diretor da Unidade de Estimulação Cardíaca e Marcapasso do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) - Brasil.
II. Professor associado, Departamento de Medicina, Universidade de Melbourne - Austrália.

Endereço para correspondência:
R. Beira Rio, 45 cj. 73
São Paulo - SP. Brasil - CEP: 04548-050
E-mail: marcapasso@deca.org.br

Trabalho recebido em 12/2003 e publicado em 12/2003.

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