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Artigo Original

Efeitos do Marcapasso na Cardiomiopatia Hipertrófica

Effects of artificial cardiac pacing in hypertrophic cardiomyopathy

Antônio Vieira de JESUS

RESUMO

O papel do marcapasso dupla-câmara programado com intervalo AV curto na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMH) exerce um efeito benéfico. Este trabalho mostra a evoluçao clínica de oito pacientes que receberam implante de marcapasso DDD. As avaliaçoes foram feitas pelo ecodopplercardiograma e o escore de qualidade de vida. Os dados ecocardiográficos mostraram reduçao no gradiente de via de saída com os diversos intervalos AV programados. A média do gradiente pré-implante foi de 79,8 mmHg. Com intervalo AV de 80 ms o gradiente passou de 32,5 mmHg (p < 0,015); com intervalo de 100 ms o gradiente foi de 37,37 mmHg (p < 0,024); com intervalo de 120 ms o gradiente passou para 53,50 mmHg (p = NS) e com intervalo 150 ms o gradiente foi para 59 (p = NS). O intervalo AV programado foi o que permitiu a captura ventricular completa, sendo que o menor AV programado foi de 100 ms e a média de 115 ms. O escore de qualidade de vida que consiste de uma avaliaçao subjetiva mostrou uma mudança no escore inicial. O escore prévio MLHF (Minesota Living With Heart Failure) foi de 60,25 e passou para 36,5; houve, portanto, uma reduçao de 60%. O marcapasso DDD programado com intervalo AV curto pode ser uma opçao terapêutica e um auxílio para a terapia farmacológica na CMH em um grupo seleto de pacientes.

Palavras-chave: cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, marcapasso dupla-câmara

ABSTRACT

The role of dual chamber pacemaker in a short AV interval in hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HCM) has a beneficial effect. This paper shows the clinical evolution in eight patients who received DDD pacemaker implantation. Evaluations were done by echocardiograms and a quality of life score. The echocardiographic data showed reduction in left ventricle outflow tract gradient in many programmed AV intervals. The pre-implantation mean was 79.8 mmHg. With a 80 ms AV interval the gradient changed to 32.5 mmHg (p < 0.015); with a 100 ms AV interval the gradient changed to 37.37 mmHg (p < 0.024); with a 120 ms AV interval the gradient changed to 53.50 mmHg (p=NS), and with 150 ms interval the gradient was 59 mmHg (p=NS). The programmed AV interval was that which allowed a complete ventricular capture, and the least programmed AV interval was 100ms, and the mean was 115 ms. The quality of life score consisted of a subjective evaluation, showed a change from the initial score. The previous score MLHF (Minnesota Living With Heart Failure) was 60.25 and changed to 36.5, noting a 60% reduction. The DDD pacemaker, programmed in a short AV interval can be a therapeutic option, and an aid to pharmacological therapy in a selected group of patients with HCM.

Keywords: hypertrophic obstructive cardiomyopathy, artificial cardiac pacing

INTRODUÇAO

Cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença primária do miocárdio, caracterizada por hipertrofia ventricular idiopática (geralmente regional), com ou sem obstruçao da via de saída do VE, de etiologia desconhecida e provável transmissao genética autossômica dominante1.

A CMH pode classificar-se em simétrica, quando a hipertrofia é homogênea, e assimétrica, quando houver hipertrofia localizada. Existem descritos quatro subtipos possíveis de CMH assimétrica2:

  • septal assimétrica, médio ventricular, apical e póstero-septal.

As opçoes terapêuticas na CMH sao: drogas, cirurgia cardíaca, ablaçao do septo e o implante do marcapasso dupla-câmara.

Dentre as CMH foram individualizadas aquelas com gradiente intraventricular esquerdo acima de 30mmHg em repouso, o qual aparece freqüentemente na hipertrofia septal assimétrica. Embora o significado do gradiente via de saída do ventrículo esquerdo (VE) seja assunto de questionamento, aceita-se a obstruçao dinâmica como um importante fator determinante da sintomatologia. O gradiente é aumentado por fatores que aumentam contractilidade cardíaca como: digitálicos, exercícios ou mudanças de posiçao3-6.

O significado de gradiente de pressao tem sido assunto de intensa discussao; muitos autores aceitam que a obstruçao seja dinâmica. A alta velocidade sangüínea gerada na via de saída do VE, durante a sístole, puxa o folheto anterior da valva mitral em direçao ao septo interventricular (efeito venturi); o movimento anterior sistólico da valva mitral (SAM) é freqüentemente associado com regurgitaçao mitral.

Arritmias atriais e ventriculares podem ser problemas em pacientes com CMH; taquicardias atriais, flutter atrial e fibrilaçao atrial sao arritmias comuns. A fibrilaçao atrial pode ocorrer acima de 10% dos pacientes; perda do enchimento atrial para o débito cardíaco, taquicardias e irregular enchimento e esvaziamento do VE podem ter conseqüências hemodinâmicas desastrosas e precipitar síncope ou morte súbita.

Nao existem evidências de que a diminuiçao da obstruçao do VE e, conseqüentemente, a reduçao da regurgitaçao mitral e a da pressao do átrio esquerdo reduzam a incidência de arritmias atriais.

A patologia da CMH é complexa, e a obstruçao da via de saída do VE constitui apenas um dos aspectos da doença clínica. A CMH pode apresentar evidências de obstruçao do ventrículo direito, disfunçao diastólica dos ventrículos, isquemia miocárdica e ou arritmias cardíacas.

Sendo assim, nao só a severidade da obstruçao da via de saída do VE é determinante da sintomatologia da CMH e sim a soma de todos os fatores relatados acima.

O marcapasso atrioventricular seqüencial programado com intervalo AV curto, de modo a comandar o ventrículo, tem sido uma opçao terapêutica em pacientes portadores de CMH tipo assimétrica septal, em pacientes com terapêutica farmacológica otimizada e que apresentam refratariedade aos sintomas7,8.

Mecanismo de açao do marcapasso (MP) duplacâmara com AV curto9-11

O efeito da estimulaçao cardíaca artificial com intervalo AV curto reduz o gradiente da via de saída do VE e/ou melhora a sintomatologia da CMH da seguinte forma:

O MP promove uma pré-excitaçao ventricular, fazendo com que ocorra uma despolarizaçao da regiao apical do ventrículo direito antes do septo interventricular, reduzindo, assim, o gradiente da via de saída do VE. Outros mecanismos envolvidos sao a diminuiçao do movimento anterior sistólico da valva mitral, a reduçao da regurgitaçao mitral em conseqüência do efeito venturi e o aumento do volume sistólico do VE, efeitos agudos obtidos pela estimulaçao artificial que nao têm correlaçao precisa entre a sintomatologia e a reduçao do gradiente.

Cronicamente, o MP resulta em mudanças elétricas e hemodinâmicas que podem contribuir para a melhora da perfusao miocárdica, parâmetros clínicos da funçao diastólica, diminuiçao da hipertrofia ventricular, remodelamento cardíaco e ajuda a diminuir a obstruçao da via de saída do VE.


MÉTODO

A populaçao estudada consistia de 8 pacientes, 7 do sexo feminino com idade média de 43 anos com CMH sintomática refratária à terapia com drogas, e o mínimo de gradiente em repouso era de 38mmHg. O diagnóstico foi feito pelo ecocardiograma doppler; estavam em uso de betabloqueador e ou bloqueador de canais de cálcio ou alternativamente disopiramida. O seguimento médio, em meses, foi de 17,8; dois pacientes tiveram morte súbita: uma com 14 meses de implante e outra com 16 meses. A sintomatologia referida era dispnéia em 100% dos pacientes; palpitaçoes, 100%; dor torácica, 50%; pré-síncope, 37,5% e síncope, 12,5% dos pacientes.

Implante de MP dupla-câmara

Os marcapassos foram implantados por técnicas convencionais, a menor freqüência programada foi de 60ppm, e a maior de 140ppm.

O intervalo atrioventricular (AV) programado foi o que permitiu a captura ventricular completa, sendo que o menor AV programado foi de 100ms, e a média, de 115ms.


ANALISE ESTATISTICA

Os dados foram comparados pelo teste T "Student" pareado e também pelo Wilcoxon. O valor de p < 0,05 foi considerado significativo. Para a randomizaçao do estudo foram considerados dados antes do implante do marcapasso; e as medidas, feitas com intervalo atrioventricular variável com AV mínimo de 80ms, máximo de 150ms e o intervalo final, que se acredita ser o intervalo AV otimizado.


AVALIAÇAO DO MP NA CMH

Dados ecocardiográficos


Os ecocardiogramas foram realizados com os pacientes na posiçao em decúbito lateral esquerdo. Para cada um foram feitas medidas com o doppler contínuo no trato de via de saída de VE, tendo-se o cuidado de medir a velocidade. Foram feitas mudanças no intervalo AV com o mínimo de 80ms e o máximo de 150ms.

O gradiente de pressao foi estimado através da equaçao de Bernoulli, G = 4V2, onde G é o gradiente em mmHg e V é a velocidade de fluxo em m/s (Figuras 1 e 2).


Figura 1 - Marcapasso atrioventricular inibido. O gradiente de GVSVE = 46.2 mmHg.


Figura 2 - Marcapasso no modo VAT com AV de 120ms. O GVSVE = 22.3 mmHg.



A regurgitaçao mitral foi estimada com o color doppler pela medida máxima da regurgitaçao na área do plano seccional; foi estimada subjetivamente como: "0" sem refluxo, 1 refluxo leve, 2 moderado e 3 severo. Como as medidas do intervalo AV, variaram de 80 a 150ms. Para o cálculo da fraçao de ejeçao foram utilizadas as dimensoes diastólicas e sistólicas do ventrículo esquerdo, obtidas pelo modo M, fazendo as variaçoes nos intervalos AV.

Escore de qualidade de vida

O escore de qualidade de vida Minesota Living "with heart failure questionnaire" consiste de uma avaliaçao subjetiva, durante a qual, com o auxílio do médico, o paciente responde a um questionário de 21 itens.

O escore é baseado em como cada pessoa faz a graduaçao de cada item sobre uma escala comum, que é usada para quantificar a extensao da doença e como é afetada pela intervençao terapêutica.


RESULTADOS

Nao foram registradas complicaçoes durante o implante do MP. Dois pacientes faleceram com quadro de morte súbita.

O benefício clínico foi evidente, com diminuiçao da sintomatologia relatada no período pré-implante. Na última avaliaçao, dois (25%) pacientes apresentavam-se assintomáticos. A dispnéia foi relatada por dois (25%); a angina, por um paciente (12,5%). A associaçao dos sintomas referida no pré-implante por 87,5% dos pacientes foi para 37,5% no controle.

Dados ecocardiográficos

O gradiente da via de saída dos 8 pacientes em DDD apresentou reduçao com os diversos intervalos AV programados. Na análise estatística, foi comparado utilizando o teste T pareado, no caso o gradiente pré com os gradientes com os diversos intervalos AV programados. Com o intervalo AV de 80ms, o gradiente passou para 32,5 mmHg (p < 0,015); com o intervalo de 100ms, o gradiente foi para 37,37 (p < 0,024); com o AV de 120ms, o gradiente passou para 53,50 mmHg (p=NS) e com o intervalo de 150ms o gradiente foi para 59 mmHg (p=NS) (Figura 3).


Figura 3 - Variaçao no gradiente sistólico instantâneo com os diversos intervalos atrioventrioculares programados.



Com a fraçao de ejeçao, a média pré-implante foi de 78,37. Com AV de 80ms, a FE foi de 74,75 (p < 0,022); com as variaçoes nos intervalos AV, praticamente nao houve mudanças na FE (Figura 4).


Figura 4 - Avaliaçao da regurgitaçao mitral ecocardiográfica nas diversas variaçoes dos intervalos atrioventriculares.



Com avaliaçao ecocardiográfica houve reduçao na regurgitaçao mitral nas diversas variaçoes dos intervalos AV. A média da regurgitaçao mitral pré-implante foi de 1,8; com a programaçao do intervalo AV de 80ms houve reduçao para 1 (regurgitaçao leve).

Marcapasso e avaliaçao da qualidade de vida

A Figura 5 apresenta os escores antes e após o implante do MP; nota-se uma mudança no escore inicial, mostrando uma melhora no período com marcapasso. O escore prévio MLHF (Minesota living with heart failure) foi de 60,25 e melhorou para 36,5, havendo uma reduçao para 60%.


Figura 5 - Avaliaçao do escore de qualidade de vida pelo MINESOTA.



Os valores dos gradientes obtidos pelo ecodopplercardiograma distribuem os pacientes em dois grupos:

1. resultados satisfatórios com gradiente final médio inferior a 37 mmHg: 3 pacientes;
2. resultados insatisfatórios com gradientes superiores a 37 mmHg: 3 pacientes (Tabela 1).




DISCUSSAO

Na maior parte dos pacientes da CMH, a estimulaçao DDD com intervalo AV curto leva a uma reduçao dos sintomas (dispnéia e angina), uma melhora de estado funcional, capacidade do exercício e, na grande maioria dos pacientes, o gradiente da via de saída do VE reduz-se em mais de 50% durante a estimulaçao.

Em um estudo piloto do National Institutes of Health (NIH), iniciou-se um estudo prospectivo, usando a estimulaçao em dupla-câmara como modo primário de terapia para a CMH, comparando com a terapia farmacológica. Neste ponto, Fananapazir et al., do NIH, estenderam o estudo para 24 pacientes com estimulaçao DDD. Após seis semanas, os gradientes de saída do VE medidos durante estimulaçao DDD foram significativamente reduzidos em comparaçao com estudo basal (51±45 vs 96±5 mmHg e p< 0,001). A maior parte dos pacientes melhorou clinicamente a um grau comparável ao obtido com a miomectomia.

Jean Renaud et al. acompanharam 13 pacientes com CMH e marcapasso DDD. Inicialmente, por ocasiao do implante do marcapasso, o gradiente da via de saída do VE foi de 82±42 mmHg e diminuiu para 47±34 mmHg com estimulaçao DDD período de acompanhamento de 11 meses. A melhora sintomática, principalmente a angina, foi bastante notável.

No estudo PIC (Pacing in Cardiomyopathy), que envolveu 83 pacientes, a reduçao do gradiente da via de saída do VE foi significativamente superior durante o período de estimulaçao DDD, em relaçao à estimulaçao inativa (AAI-30 ppm) com p < 0,00001). A estimulaçao DDD induziu uma melhora expressiva na qualidade de vida de 76 pacientes.

Fananapazir et al. concluíram que o efeito benéfico da estimulaçao DDD crônica persistia, quando a estimulaçao era agudamente interrompida. Isto pode estar relacionado à regressao da hipertrofia septal.

Este trabalho procura demonstrar que o marcapasso DDD pode melhorar a tolerância aos exercícios, as atividades diárias e os sintomas clínicos de pacientes com CMH, que apresentem dispnéia, cansaço fácil e palpitaçoes em associaçao com o tratamento clínico.


LIMITAÇOES DO ESTUDO

Uma grande limitaçao do estudo é o pequeno tamanho da amostra. Embora seja claramente uma limitaçao, estes resultados vao de encontro com outros grandes estudos. O critério de implante de marcapasso em pacientes com CMH foi rigoroso, observando-se: intervalo PR, gradiente, presença de BRE, hipertrofia restrita ao septo e com terapia otimizada e refratária.


CONCLUSAO

O marcapasso DDD pode ser uma opçao terapêutica e um auxílio para a terapia farmacológica em um grupo seleto de pacientes. Os sintomas e as melhoras hemodinâmicas notadas imediatamente ao implante sao mais pronunciadas com o decorrer do tempo.

A programaçao do intervalo AV é essencial para que o marcapasso seja mais efetivo na reduçao do gradiente e na melhora da sintomatologia; sendo assim, sao pacientes que devem ser vistos periodicamente até ajustar um intervalo AV ideal.


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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3 Barold SS, Mugica J. Recent Advances in Cardiac Pacing. Armonk, NY. Futura, 1997:35-50.

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11 Betocchi S, et al. Effects of Dual- Chamber Pacing in Hypertrophic Cardiomyopathy on left Ventricular Out-flow Obstruction and on Left Ventricular outflow Tract Obstruction and on Diastolic Function. The American Journal of Cardiology 1996;77:498-502.










Médico responsável pelo Serviço de Marcapasso do Hospital Santa Maria-PI; membro habilitado do Deca; especialista em cardiologia pela SBC.

Trabalho realizado no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - SP.

Endereço para correspondência:
Hospital Santa Maria - Departamento de Cardiologia - Rua Governador Artur de Vasconcelos, 616
Teresina - PI - CEP: 64001-450
E-mail: guiansa@uol.com.br

Trabalho encaminhado à Reblampa para obtençao do título de especialista do Deca-SBCCV, recebido em 08/2002 e publicado em 06/2003.

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