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Relato de Caso

Suporte Circulatório Percutâneo Total em Paciente com IAM e Choque Cardiogênico

Total percutaneous circulatory support in patients with myocardial acute infarction (MAI)

Renata A. B. BOGDANI, Rinaldo C. SANTOSI, Fabiana M. SARDINHAII, João GARUTTIIII, Maria de Fátima F. NEVESIV, Wilma R. ARDITOIV, Oswaldo T. GRECOV, Roberto V. ARDITOVI

INTRODUÇÃO

O choque cardiogênico ocorre em 7 a 10% dos casos de infarto agudo do miocárdio (IAM) e constitui a causa mais comum de morte nesses pacientes1,2. A despeito das modalidades agressivas de tratamento, como o uso de fibrinolíticos e PTCA, a taxa de mortalidade permanece alta1,3,4. Após a revascularização do vaso ocluído, a recuperação da função miocárdica pode requerer vários dias e, nesse período crítico, os pacientes podem apresentar choque cardiogênico. Nos casos em que há severa depressão da função miocárdica, um dispositivo de suporte circulatório pode ser implantado.

No passado, o balão intra-aórtico (BIA) era o método de escolha para a assistência mecânica. Estudos vêm mostrando que, embora resulte em estabilização hemodinâmica inicial, o uso do BIA apenas adia a morte desses pacientes5,6. A principal limitação do método reside na falta de suporte cardíaco dinâmico e na exigência de um certo nível de função cardíaca. Em muitos pacientes com depressão severa da função ventricular ou taquiarritmia persistente, o suporte hemodinâmico e a diminuição da sobrecarga proporcionados pelo BIA são insuficientes para reverter o choque cardiogênico7.


OBJETIVO

Relatar o uso de assistência circulatória total em paciente com choque cardiogênico após revascularização por meio de prótese intraluminal coronariana.


RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, branco, com 67 anos de idade, foi admitido no hospital com IAM anterior extenso após angioplastia da coronária descendente anterior e disfunção importante do VE. Evoluiu com choque cardiogênico e edema agudo do pulmão, mesmo com o uso de drogas vasoativas, necessitando de ventilação mecânica.

Em razão do quadro hemodinâmico, recebeu como suporte o coração artificial RA 6000 e oxigenador pediátrico de membrana, modelo Braile (Figura 1), por meio de canulação percutânea da artéria (cateter 15F Biomedicus) e da veia (cateter 21F Biomedicus) femorais (Figura 2), pelo método de Seldinger, caracterizando assistência circulatória total.


Figura 1 - Suporte circulatório completo RA 600.


Figura 2 - Implante do sistema através de punção femoral.



Logo após a instalação do sistema houve melhora dos parâmetros hemodinâmicos, com aumento do débito urinário de 50 para 150ml/h, diminuição da PVC de 22 para 14cm de H2O, elevação da pressão arterial média de 60 para 80mmHg e melhora da saturação arterial de O2 de 86 para 99%, o que permitiu reduzir a dosagem das drogas vasoativas. A heparinização foi mantida entre 200 e 250 segundos medida pelo TAC a cada hora. A pressão arterial média foi mantida com a bomba RA 600 a 2.550rpm, com fluxo de oxigênio de 0,5l/min e FiO2 de 60%.

Os quatro oxigenadores utilizados tiveram vida útil de aproximadamente 12 horas (Figura 3). Não houve necessidade de troca do cone de centrifugação e de outros componentes do sistema. Após 48 horas de assistência circulatória, o paciente evoluiu com severa vasoplegia e hipotensão arterial não responsivas às drogas vasoativas, indo a óbito.


Figura 3 - O sistema implantado e o sangue oxigenado.



COMENTÁRIOS

Em pacientes com IAM, a falência hemodinâmica é a causa mais freqüente de morte intra-hospitalar. Nesses quadros graves, o uso de dispositivos de assistência ventricular pode ser efetivo na recuperação da função cardíaca. A literatura menciona outras condições em que o suporte circulatório pode ser utilizado:

  • miocardites fulminantes8;
  • cardiomiopatias dilatadas idiopáticas9;
  • arritmias ventriculares recorrentes não responsivas10 e
  • pós-pericardiotomia10.


No presente estudo, a assistência circulatória percutânea total foi instalada rapidamente e sem necessidade de cirurgia. Em poucas horas houve regressão do edema pulmonar e melhora dos parâmetros hemodinâmicos (Figuras 4 e 5).


Figura 4 - Raio-X pré-implante do suporte circulatório.


Figura 5 - Raio-X pós-implante do suporte circulatório.



A peça mecânica chave é uma bomba centrífuga capaz de oferecer suporte circulatório efetivo, independente da performance residual do VE, o que não é possível com o uso do BIA11.

Para a manutenção da assistência circulatória recomenda-se:

  • manter heparinização adequada;
  • utilizar baixo fluxo de oxigênio para evitar a ruptura precoce das fibras ocas e manter níveis fisiológicos de CO2;
  • repor volume circulante;
  • evitar isquemia do membro canulado;
  • manter fluxo adequado ao retorno venoso;
  • trocar os oxigenadores quando houver ruptura da membrana, evidenciada pela presença de transudato na abertura de ventilação do oxigenador;
  • evitar represamento de sangue no reservatório de cardiotomia e
  • evitar contaminação na manipulação do sistema.


No passado, a instalação de um suporte circulatório era realizada por meio de cirurgia cardíaca e com sistemas pouco efetivos. Recentemente, vêm sendo desenvolvidos dispositivos capazes de proporcionar suporte hemodinâmico completo e que são facilmente conectáveis à circulação do paciente por canulações percutâneas.

O Tandem Heart pVAD é um dispositivo transeptal percutâneo que permite a assistência ventricular esquerda (átrio esquerdo-femoral) sem necessidade de oxigenador11. O desvio do sangue do átrio esquerdo para a circulação sistêmica resulta em diminuição da pressão de enchimento de ventrículo esquerdo, do trabalho cardíaco e da demanda de O2 do miocárdio. Estudos prévios em animais têm demonstrado que há diminuição da área de infarto com o uso do dispositivo, com ou sem a recanalização do vaso ocluído12,13. Além disso, o suporte AE femoral resulta em aumento da pressão arterial, o que pode diminuir o desequilíbrio entre demanda e oferta de O2 do miocárdio afetado14.

No entanto, o implante permanente dos dispositivos de assistência ventricular ainda apresenta limitações tais como:

  • altas taxas de infecção e alterações do sistema imunológico que podem dificultar a recuperação do miócito;
  • fibrose miocárdica ou atrofia do miócito por unloading ventricular crônico;
  • ausência de protocolos apropriados para o uso dos dispositivos;
  • ausência de marcadores significativos de recuperação e
  • ocorrência de infartos cerebrais.



CONCLUSÃO

A circulação sistêmica de pacientes com choque cardiogênico pode ser substancialmente melhorada com dispositivos de assistência ventricular. O suporte circulatório percutâneo total com o RA 6000, associado a um oxigenador, mostrou-se efetivo na melhora dos parâmetros hemodinâmicos e do edema agudo do pulmão, permitindo reduzir a dosagem das drogas vasoativas, além de ser de fácil implantação.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3 Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock? N Engl J Med 1999;341:625-34.

4 Hochman JR, Buller CE, Sleeper LA, et al. Cardiogenic shock complicating acute miocardial infarction: etiologies, management and outcome: a report from the shock trial registry. J Am Coll Cardiol. 2000;36:1063-70.

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7 Pae W, Pierce W. Temporary left ventricular assistance in acute myocardial infarction and cardiogenic shock. Chest 1981;79:692-5.

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9 Hetzer R, Muller J, Weng Y, Wallukat G, Spielgelsberger S, Loebe M. Cardiac recovery in dilated cardiomyopathy by unloading with a left ventricular assist device. Ann Thorac Surg 1999;68:742-9.

10 Williams MR, Oz MC. Indications and patient selection for mechanical ventricular assistance. Ann Thorac Surg 2001;71:886-91.

11 Thiele H, Lauer B, Hambrecht R, Boudriot E, Cohen HA, Shuler G. Reversal of cardiogenic shock by percutaneous left atrial-to-femoral arterial bypass assistance. Circulation 2001;104:2917-22.

12 Fonger JD, Zhou Y, Matsuura H, et al. Enhanced preservation of acutely isquemic myocardium with transeptal left ventricular assist. Ann Thorac Surg 1994;57:570-5.

13 Lashinger J, Grossi E, Cunningham J, et al. Adjunctive left ventricular unloading during myocardial reperfusion plays a major role in minimizing myocardial infarct size. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;90:80-5.

14 Maroko P, Braunwald E. Modification of myocardial infarct size. Ann Intern Med 1973;79:720-33.










I. Cirurgião/ã cardiovascular assistente do Instituto de Moléstias Cardiovasculares de São José do Rio Preto (IMC).
II. Residente de cirurgia cardíaca do IMC.
III. Biólogo e perfusionista do IMC.
IV. Cardiologista intensivista do IMC.
V. Cardiologista do IMC.
VI. Chefe do Serviço de Cirurgia Cardíaca do IMC.

Endereço para correspondência:
Rua Castelo D'Água, 3030
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E-mail: renatabogdan@ig.com.br

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