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Artigo Original

Efeitos da Estimulaçao Biventricular, Via Minitoracotomia, sobre o Comportamento Clínico-Funcional de Pacientes com Insuficiência Cardíaca Avançada

Effects of biventricular pacing, via mini-thoracotomy, on the long-term clinical and functional behavior of advanced heart failure

Anísio Alexandre Andrade PEDROSAI, Martino MARTINELLI FILHOII, Roberto COSTAIII

INTRODUÇAO

A insuficiência cardíaca (IC) é um sério problema mundial de saúde pública. Acomete pelo menos 15 milhoes de pessoas e, apesar de todos os avanços terapêuticos, cursa com elevada mortalidade, sobretudo porque o transplante cardíaco, tratamento ideal para os casos avançados, é pouco realizado.

O transplante cardíaco vem demonstrando resultados satisfatórios, com reduçao significativa da mortalidade e extraordinária melhora da qualidade de vida. Entretanto, em todo o mundo ainda há oferta reduzida de doadores e falta relativa de centros de referência habilitados para a sua realizaçao.

Diferentes técnicas cirúrgicas para o tratamento da insuficiência cardíaca refratária, tais como cardiomioplastia, ventriculectomia parcial, reconstruçao do complexo valvar mitral e emprego de coraçao artificial nao foram até o momento consagradas, quer por apresentarem resultados desanimadores, quer por carecerem de melhor desenvolvimento. Nessa segunda condiçao inclui-se a estimulaçao cardíaca artificial, introduzida há cerca de 10 anos com o uso do marcapasso atrioventricular com intervalo atrioventricular (IAV) empiricamente ajustado1. Em seguida desenvolveram-se diferentes técnicas para estimulaçao ventricular multi-sítio, cujos resultados definitivos ainda serao avaliados2.

Historicamente, Wilensky3 demonstrou que 82% dos pacientes com insuficiência cardíaca grave que evoluíram para óbito apresentavam aumento significativo da duraçao do complexo QRS (p<0,0001), sendo que em 29% dos casos a piora hemodinâmica associou-se à presença de BRE. Grines e Xiao4,5 demonstraram as conseqüências hemodinâmicas da ativaçao ventricular anormal (distúrbio da conduçao intraventricular) na miocardiopatia dilatada, observando aumento da regurgitaçao mitral, piora da pressao de pulso, da contratilidade, e do relaxamento do ventrículo esquerdo (VE), alteraçoes estreitamente correlacionadas com o aumento da duraçao do complexo QRS causados pelo assincronismo interventricular e perda da contraçao septal.

Em um ensaio agudo, Rosenqvist6,7 demonstrou que a estimulaçao atrial isolada (AAI) é significativamente superior às que envolvem o ventrículo direito (VD), ou seja, atrioventricular sincronizada (DDD) e ventricular isolada (VVI). Sugeriu que a piora hemodinâmica decorre de alteraçao da seqüência de ativaçao ventricular e movimento paradoxal do septo, que comprometem a funçao sistólica (global e regional) e o relaxamento ventricular, aumentando assim a mortalidade de pacientes com IC submetidos à estimulaçao convencional (49% versus 15%). Grines4,8 observou que a estimulaçao cardíaca artificial através do VD proporciona aumento da duraçao do complexo QRS (morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (BRE)), piora da funçao sistólica, reduçao do débito cardíaco, alteraçoes do relaxamento ventricular, aumento do estresse de parede e conseqüente piora da funçao diastólica do ventrículo esquerdo.

A partir desses estudos, surgiram questionamentos a respeito do papel da estimulaçao convencional (VD) na manutençao ou na piora da insuficiência cardíaca, e Baller9 corroborou esses aspectos negativos da estimulaçao em VD ao demonstrar reduçao de 18% do consumo miocárdico. Por outro lado, a performance cardíaca melhorou 41% sob estimulaçao AAI, quando comparada à estimulaçao DDD no VD.

Esses achados levaram Bakker10 a relatar pela primeira vez o papel da estimulaçao biventricular em portadores de disfunçao ventricular grave e BRE, procedimento denominado ressincronizaçao cardíaca, tendo observado surpreendente melhora da classe funcional de IC e da fraçao de ejeçao (FE) do VE. Esse fato foi comprovado por Cazeau11 que observou resultados favoráveis da estimulaçao biventricular, com aumento de 25% do débito cardíaco, reduçao de 23% da pressao capilar pulmonar, reduçao do tempo de contraçao ventricular esquerda e aumento do tempo de enchimento ventricular. Leclercq12 observou melhora do consumo de oxigênio (VO2 max. de 11,2 ± 3 para 15,3 ± 3 - p< 0,0001), além de aumento do tempo de exercício (6,3 ± 1,6 para 8,6 ± 5 min - p<0,0001), sob estimulaçao biventricular.

Em um estudo agudo, Auricchio13 demonstrou que a duraçao do complexo QRS >150 ms é um marcador isolado de boa resposta hemodinâmica à estimulaçao biventricular, com melhora significativa da funçao sistólica do VE. As modificaçoes neuro-humorais promovidas pela estimulaçao biventricular foram estudadas por Saxon14, que demonstrou reduçao acima de 40% nos níveis da norepinefrina em 57% dos pacientes sob estimulaçao biventricular, associado à melhora da classe funcional de IC.

Entretanto, nao se confirmou completamente a expectativa de que a estimulaçao com cabo-eletrodo endovenoso via seio coronário seria tao efetiva quanto a epicárdica via toracotomia, com a vantagem de ser menos invasiva. Cerca de 15 a 25% dos procedimentos programados para abordagem endovenosa ainda deixam de ser realizados por problemas técnicos15. Além de dificuldades de fixaçao do cabo-eletrodo nas veias laterais, deslocamento intra-operatório e perfuraçao aguda de seio coronário, variaçoes anatômicas das veias cardíacas e presença de veia cava esquerda persistente freqüentemente impedem a realizaçao do procedimento.


OBJETIVOS

Este estudo desenhado em 1996, quando se dispunha apenas da técnica de ressincronizaçao cardíaca por toracotomia, objetivou: a) avaliar o comportamento clínico e funcional a longo prazo de pacientes com insuficiência cardíaca avançada e BRE, comparando com os achados das condiçoes basal e sob estimulaçao convencional; b) estudar o comportamento das arritmias ventriculares, tentando correlacioná-lo com a mortalidade súbita; c) definir, sob estimulaçao biventricular, o comportamento de parâmetros funcionais diastólicos, possivelmente determinantes do remodelamento do VE; d) estabelecer o comportamento da estimulaçao convencional versus biventricular em relaçao aos valores de limiares de estimulaçao; e) avaliar as taxas de complicaçoes clínicas, cirúrgicas e de internaçao hospitalar por insuficiência cardíaca; e finalmente f) avaliar a taxa de mortalidade cardíaca e súbita, além de estabelecer fatores preditivos de mortalidade.


CASUISTICA E MÉTODOS

Foram estudados prospectivamente, de modo consecutivo e randomizado, 28 pacientes com insuficiência cardíaca avançada, classe funcional (CF) III ou IV (segundo critérios da New York Heart Association) e BRE admitidos no Instituto do Coraçao (InCor - HCFMUSP) a partir de fevereiro de 1997. Foram incluídos no estudo somente pacientes sob terapêutica medicamentosa otimizada para IC, com qualquer cardiopatia e após assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foram excluídos pacientes com doenças sistêmicas graves (doença neoplásica, insuficiência renal crônica dialítica, síndrome isquêmica instável, doença pulmonar grave), sobrevida estimada inferior a seis meses ou menores de 18 anos de idade.

Vinte e quatro pacientes eram do sexo masculino (85,6%), com idade variando de 26 a 77 anos e média de 55,12 anos. Nove apresentavam cardiopatia chagásica, nove isquêmica, sete idiopática, dois hipertensiva e um alcoólica. Apenas dois apresentavam ritmo de fibrilaçao atrial (FA) no eletrocardiograma (ECG) de repouso, sendo que os demais estavam em ritmo sinusal quando foram incluídos no estudo.

Após a inclusao no estudo, sob consentimento livre documentado, todos os pacientes foram submetidos a implante de marcapasso biventricular. Em apenas dois casos de fibrilaçao atrial crônica nao foi realizada a estimulaçao atrial concomitante. Em seguida, foi realizada a randomizaçao da programaçao do modo de estimulaçao do marcapasso (DDD convencional x DDD biventricular).

Três e seis meses após o implante foram realizadas reprogramaçoes do modo de estimulaçao do marcapasso (cruzamento). Para análise das variáveis estudadas foram consideradas as seguintes condiçoes: a) basal ou pré-implante do marcapasso; b) estimulaçao convencional, sob estimulaçao de átrio/ventrículo direito e c) estimulaçao biventricular, sob estimulaçao de átrio/ventrículo direito e esquerdo (simultâneos).

Na condiçao basal, os pacientes foram submetidos a avaliaçao da classe funcional de IC (NYHA), teste de caminhada de seis minutos, medida da duraçao do complexo QRS no ECG de repouso e diâmetro diastólico do VE e átrio esquerdo (AE) ao ecocardiograma. Foi também realizada ventriculografia radioisotópica de VE ("Gated"), com análise da fraçao de ejeçao e de parâmetros diastólicos "peak filling rate" (PFR) e "time to peak filling rate" (T/PFR), classificaçao da arritmia ventricular (densidade e complexidade em 24h) e taxa de internaçoes por IC descompensada no ano subsequente à data do implante.

Sob estimulaçao convencional (VD isolado), realizaram- se avaliaçoes da classe funcional de IC (NYHA), teste de caminhada de 6 minutos, medida da duraçao do complexo QRS no ECG e análise da fraçao de ejeçao e de parâmetros diastólicos (PFR e T/PFR) por meio da ventriculografia radioisotópica, no período mínimo de três meses.

Sob estimulaçao biventricular, que correspondeu ao período mínimo de três meses após o cruzamento, realizaram-se avaliaçoes da classe funcional de IC, teste de caminhada de seis minutos, duraçao do complexo QRS ao ECG, fraçao de ejeçao e parâmetros diastólicos por meio da ventriculografia radioisotópica, diâmetro diastólico do VE e AE no ecocardiograma, além da avaliaçao da arritmia ventricular (densidade e complexidade ao Holter). Após um ano sob essa mesma condiçao foram realizadas: avaliaçao da classe funcional de IC, teste de caminhada de seis minutos, taxa de internaçao por IC/ano e análise dos óbitos ao final do estudo.

Em relaçao à técnica cirúrgica, os cabo-eletrodos de fixaçao ativa (OSYPKA modelo VY-66) foram implantados no apêndice atrial direito e na ponta de VD por punçao da veia subclávia esquerda ou por dissecçao da veia axilar. A seguir, realizou-se minitoracotomia lateral esquerda no 5º espaço intercostal, localizando-se a artéria descendente anterior. A partir desta, caminhou-se no sentido mais superior e lateral possível da parede basal do VE. Neste local foram implantados os cabos-eletrodos unipolares de fixaçao ativa tipo "screw-in" (OSYPKA modelo MP47, BIOTRONIK 35 ULP ou MEDTRONIC 8040.

Com essa configuraçao foi possível obter estimulaçao simultânea de VD e VE, sob programaçao de estimulaçao bipolar. Por outro lado, a programaçao do sistema em modo unipolar proporcionou a estimulaçao de VD exclusiva. Os cabo-eletrodos (VD e VE) foram conectados ao gerador através de um adaptador com pólo negativo em VD e positivo em VE. Programando como estimulaçao unipolar, o sistema funcionava de modo convencional (DDD-VD), enquanto que a programaçao bipolar provocava estimulaçao biventricular (modo DDD-Biv).

Para análise estatísitica foram utilizados os testes exato de Fisher, t de Student, Mann-Whitney, Wilcoxon, Friedman e a análise de regressao logística que permitiram obter pontos de cortes e valores dos índices de eficiência para esses pontos (sensibilidade, especificidade, falso-positivos, falso-negativos e acurácia). Os testes foram realizados admitindo-se nível de significância de 5%.


RESULTADOS

Apenas quatro pacientes deste estudo eram do sexo feminino (14,28%) e 24 do masculino (85,72%). Nao ocorreu diferença estatística em relaçao à resposta a terapêutica empregada. Do mesmo modo, a análise em relaçao à ocorrência de óbito, pelo teste de Fisher, nao demonstrou associaçao significativa desta variável (p = NS). A idade variou de 26 a 77 anos (m=55,12 ± 15,10 anos) e nao diferenciou grupos em relaçao a resposta terapêutica ou maior ocorrência de óbito, nao evidenciando associaçao estatística (p=0,422).

Foram mais freqüentes as cardiopatias chagásica e isquêmica (32,14% respectivamente) e, ao final do seguimento, nao houve diferença estatística significativa com relaçao à resposta terapêutica. O mesmo comportamento, independente da cardiopatia, foi observado em relaçao à associaçao com a ocorrência de óbito que nao demonstrou associaçao significativa (p= 0,102), por meio da análise univariada.

A avaliaçao descritiva da variável CF demonstrou diferença significativa sob estimulaçao biventricular, com 9 pacientes (32,1%) em CF III, 15 (53,6%) em CF II e 4 (14,3%) em CF I ao final do período, em relaçao às condiçoes basal e sob estimulaçao convencional (Figura 1). Após seguimento médio de um ano, a melhora clínico-funcional foi mantida sob estimulaçao biventricular, com três pacientes em CF I, 14 em CF II e três em CF III. Três pacientes apresentaram piora clínica e funcional nesse período e evoluíram para CF IV.


Figura 1 - Comportamento da CF de Insuficiência Cardíaca nas condiçoes basal, sob estimulaçao convencional e biventricular (Biv - 3 meses e 1 ano).



Em relaçao à distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (T6min), ocorreu melhora significativa quando se comparou a estimulaçao biventricular (388,42 ± 69,11m) com a condiçao basal e convencional (314,15±42,19 m e 326,19±43,31 m - p<0,001). Esse comportamento foi mantido na avaliaçao a longo prazo (388,42 ± 69,11 versus 377,00 ± 78,88 m - p:0,139)

Sob estimulaçao biventricular os valores médios da fraçao de ejeçao (FEVE) foram significativamente maiores (24,70 ± 6,43%), quando comparados às condiçoes basal (19,52 ± 5,02%) e sob estimulaçao convencional (19,74 ± 5,28%) (p<0,001). Entretanto, comparando a estimulaçao convencional com a basal, nao foi observada diferença significativa (19,52 ± 5,02% versus 19,74 ± 5,28%- p=0,5425), demonstrando assim o efeito benéfico da estimulaçao biventricular.

As variáveis densidade de arritmia ventricular (número de extra-sístole ventricular (EV)/24h) e complexidade (eventos de taquicardia ventricular nao sustentada (TVNS)/24h) foram estudadas após intervalo mínimo de três meses nas condiçoes basal e sob estimulaçao biventricular, sendo verificada reduçao significativa da densidade, com variaçao média de 9.976,39 ± 2291,76 EV/24h na condiçao basal para 2.716,11 ± 569,74 EV/24h sob estimulaçao biventricular (p=0,001). O mesmo comportamento foi observado na análise comparativa dos eventos de TVNS/24h, demonstrando reduçao significativa de 186,39 ± 109,75 para 17,00 ± 3,04 TVNS/24h (p=0,001). A análise comparativa revelou que pacientes que faziam uso prévio de drogas antiarrítmicas (amiodarona) apresentavam densidade e complexidade de arritmia ventricular (EV e TVNS/24h) significativamente maiores que aqueles sem a medicaçao (P=0,0456).

A análise pelo teste exato de Fisher da associaçao entre o uso de amiodarona e a ocorrência de óbitos demonstrou que a presença do antiarrítmico nao reduziu os óbitos (p: NS).

Quanto ao remodelamento reverso, ocorreu reduçao significativa dos diâmetros diastólicos do ventrículo esquerdo sob estimulaçao biventricular (76,63 ± 10,16 mm), em comparaçao com a condiçao basal (79,30 ± 10,03 mm - p=0,001), o mesmo nao ocorrendo ao serem comparados os valores dos diâmetros diastólicos do átrio esquerdo na condiçao basal (51,61 ± 6,12 mm) e sob estimulaçao biventricular (50,78 ± 5,92 mm), situaçao em que nao foi observada diferença significativa (p=0,092).

Para estudar o remodelamento reverso foram foram utilizadas ainda outras variáveis, como a taxa máxima de enchimento diastólico "peak filling rate" (PFR) em VDF/s e o tempo para o enchimento diastólico máximo "peak filling rate" (T/PFR em ms) que avaliaram a funçao diastólica pela ventriculografia radioisotópica. Em relaçao a estas variáveis, ocorreram melhora significativa dos valores médios sob estimulaçao biventricular em comparaçao com as condiçoes basal e convencional (Tabela 1). Entretanto, nao se observou diferença significativa ao comparar os valores obtidos sob estimulaçao convencional em relaçao à condiçao basal (p=0,2204 e p=0,5087 respectivamente).




Observou-se ainda reduçao significativa da duraçao média do complexo QRS (ms), sob estimulaçao biventricular (164,61 ± 20,05 ms) em relaçao à estimulaçao convencional (208,46 ± 21,60 ms) e à condiçao basal (182,32 ± 20,18 ms) (p=0,001). Por outro lado, a comparaçao entre a duraçao média do complexo QRS sob estimulaçao convencional e na condiçao basal, demonstrou aumento significativo, (p<0,001).

Os limiares médios de estimulaçao de VE foram superiores aos 30 dias e três meses (1,78±0,36 e 1,75±0,34 volts) em relaçao ao período peri-operatório (1,43±0,40 volts - p<0,05), diminuindo progressivamente aos 6 meses de seguimento (1,59±0,34 volts). O mesmo foi observado em relaçao aos limiares de estimulaçao do ventrículo direito (VD), ocorrendo aumento significativo nas condiçoes um e três meses (1,38±0,34 e 1,30±0,32 volts) em relaçao ao peri-operatório (1,16±0,34 volts - p<0,05), com reduçao aos 6 meses (1,19±0,32 volts).

Outro parâmetro clínico utilizado para avaliar a eficácia da estimulaçao biventricular foi a taxa de internaçao por insuficiência cardíaca/ano, tendo ocorrido reduçao significativa, com variaçao média de 2,59 ± 0,80/ano para 0,96 ± 1,13/ano (p<0,001). A análise comparativa da taxa de internaçao/ano na condiçao basal demonstrou associaçao linear positiva com a ocorrência de óbito, isto é, quanto maior o número de internaçoes na condiçao basal, maior a chance de óbito.

Após seguimento médio de 662,07 ± 368,40 dias (22,06 ± 12,26 meses), foram registradas: a) perda de captura do ventrículo esquerdo em dois pacientes (7,2%), em decorrência de aumento do limiar de estimulaçao acima de valores passíveis de correçao por reprogramaçao do gerador. Observou-se que os valores de limiares de estimulaçao do VE intraoperatório foram superiores a 2V; b) ocorrência de taquiarritmia atrial sustentada (fibrilaçao e flutter atrial) em 16 pacientes (19 episódios), que levou à piora da insuficiência cardíaca em 11 destes pacientes. Foi realizada cardioversao química ou elétrica com sucesso em todos. Dentre 16 pacientes, nove faziam uso de amiodarona no início do estudo, sendo que os demais foram mantidos sem a medicaçao até que apresentassem um segundo episódio de FA; c) episódios de taquicardia ventricular sustentada (TVS) que foram sintomáticos e ocorreram em dois pacientes (um recuperado de morte súbita), sendo que um deles utilizava amiodarona. Ambos foram submetidos a implante de cardioversor-desfibrilador implantável CDI, sendo que um apresentou outro episódio de fibrilaçao ventricular (FV) revertida pelo cardioversor-desfribrilador implantável (CDI) com sucesso, vindo a falecer após algum tempo por insuficiência cardíaca progressiva.

Ocorreram sete óbitos em 28 pacientes (25%) no período médio de 22,06 ± 12,26 meses. Dentre esses, cinco encontravam-se em CF IV no inicio do estudo. Dois óbitos foram súbitos (28,5%), três por IC progressiva (42,9% - um no primeiro mês pós-implante), um por embolia pulmonar (14,3%) e um por insuficiência renal aguda complicada com infecçao pulmonar (14,3%).

Na Figura 2 a curva de Kaplan-Meyer demonstra que ao final de um ano a sobrevida dos pacientes foi de 89%, ficando em torno de 79% em dois anos e 63% em três anos de seguimento.


Figura 2 - Curva de sobrevida em relaçao ao tempo de seguimento (Kaplan-Meyer).



Em relaçao à associaçao das variáveis analisadas com óbito, o modelo de regressao logística obtido por meio de análise univariada permitiu identificar que a FE, a duraçao do complexo QRS e o "peak filling rate" apresentaram associaçao direta significativa (p<0,05) com a maior chance de ocorrência de óbitos, tal como se observa na Tabela 2.




DISCUSSAO

A casuística deste estudo foi constituída por pacientes em CF III ou IV de IC, clinicamente estáveis há pelo menos seis meses, sob terapêutica otimizada. Aproximadamente 30% apresentavam cardiopatia chagásica, evidentemente ausente na casuística das publicaçoes internacionais.

Estudando pacientes com cardiomiopatia dilatada e isquêmica, Lozano16 demonstrou que a etiologia da cardiopatia de base nao interfere na resposta terapêutica ou na taxa de mortalidade, o que também foi observado no presente estudo, visto que nao ocorreu associaçao estatística entre o tipo de cardiopatia de base e o comportamento de qualquer variável clínica ou laboratorial e da mortalidade (p=0,102)

A discussao do papel do sistema de estimulaçao concentrou-se nos aspectos relativos à técnica cirúrgica empregada - a minitoracotomia, e no comportamento dos valores limiares da estimulaçao ventricular. Deve-se considerar que, por se tratar de um procedimento cirúrgico de médio porte, a minitoracotomia pode representar ameaça à segurança de pacientes com disfunçao ventricular grave e insuficiência cardíaca avançada. Isto porque, sob efeito da anestesia geral, há maior probabilidade de induçao de arritmias graves, assim como piora do estado hemodinâmico.

Estudos de sistemas de estimulaçao biventricular em que a minitoracotomia foi utilizada como técnica de implante revelaram as altas taxas de sucesso do procedimento e as vantagens oferecidas pela técnica na escolha do melhor sítio de estimulaçao13. Entretanto, sao relatadas algumas complicaçoes como: a) aumento da co-morbidade do procedimento pela presença dos drenos pleurais, b) maiores taxas de sangramentos relacionadas à própria minitoracotomia e à área de descolamento pleuro-pericárdico, principalmente em pacientes com cirurgia cardíaca prévia e c) risco de perfuraçao miocárdica, complicaçao gravíssima cuja correçao exige do cirurgiao agilidade e eficiência.

Cazeau2 e Auricchio13 demonstraram que felizmente essas complicaçoes ocorrem em taxas muito reduzidas, conseqüência direta da evoluçao da curva de aprendizado do procedimento. Nesta casuística, nao ocorreram complicaçoes relacionadas ao procedimento.

Na década de 90, período em que Cazeau11 introduziu o procedimento de ressincronizaçao cardíaca, a utilizaçao de cabos-eletrodos com ponta revestida por corticóide de liberaçao lenta para procedimentos convencionais permitiu ampliar sua utilizaçao para a ressincronizaçao. Recentemente, Sperzel17 demonstrou que os valores médios dos limiares de estimulaçao epicárdica via toracotomia (2,3 ± 1,3 V) aproximavam-se daqueles obtidos na estimulaçao via seio coronário (1,7 ± 1,1 V), sendo considerada ótima opçao para pacientes com sinais de trombose do sistema venoso, persistência de veia cava esquerda, estimulaçao frênica ou incapacidade de estimulaçao ventricular pelo seio coronário.

Na presente casuística a estimulaçao epicárdica do VE apresentou valores de limiares de estimulaçao muito bons quando comparados com os achados da literatura18. Dois pacientes, entretanto, apresentaram elevaçao progressiva do limiar de estimulaçao do VE, perda de comando ventricular e piora importante da IC, o que exigiu nova abordagem cirúrgica, via seio coronário, com sucesso.

Uma interessante constataçao foi que pacientes com valores de limiar intra-operatórios superiores a 2V necessitaram de acompanhamento especial, porque tais limiares podem ser prováveis marcadores de perda de captura. Isto também foi observado por Rho19, que utilizou um adaptador em "Y" para conectar em paralelo os cabos-eletrodos de VD e VE. O autor sugeriu que no ventrículo direito o eletrodo seja posicionado em locais de maiores valores de impedância e, no ventrículo esquerdo, nos sítios de menores valores de limiar, garantindo assim o desvio de maior energia para a estimulaçao epicárdica do VE.

Avaliando as modificaçoes neuro-humorais provocadas pela estimulaçao biventricular, Saxon14 sugeriu que pode haver algum grau de remodelamento ventricular reverso, tendo em vista a significativa reduçao dos níveis de NE periférica associada a variaçoes dos diâmetros e dos tempos diastólicos do VE, o aumento na fraçao de ejeçao e a melhora do teste de caminhada de seis minutos. Neste estudo, foi nítida a correlaçao da melhora em torno de 25% da FEVE obtida no "gated", com reduçao significativa do diâmetro diastólico do VE sob estimulaçao biventricular, em relaçao à condiçao basal. A cavidade atrial esquerda, entretanto, nao apresentou modificaçoes volumétricas significativas, apesar da reduçao do grau de insuficiência mitral após estimulaçao biventricular.

Troussaint20 sugeriu que a estimulaçao biventricular provoca um mecanismo adaptativo decorrente da estimulaçao do ventrículo esquerdo nas proximidades da regiao basal que se antecipa à contraçao apical e provoca incremento do fluxo aórtico.

Chu-Pak Lau21 estudou as propriedades diastólicas do VE de 11 pacientes submetidos a estimulaçao biventricular. Após três meses de seguimento, constatou variaçao de 323 ± 125 para 424 ± 70 ms no tempo de enchimento diastólico do VE (p<0,05), refletindo significativa melhora da funçao diastólica.

Askenazi8 descreveu o papel da estimulaçao ventricular convencional (VD) na deterioraçao da funçao ventricular esquerda. Grines4 havia demonstrado que o assincronismo intraventricular é o responsável por tal comportamento em portadores de BRE. Xiao22 observou que, na presença do BRE, ocorre piora da funçao diastólica por reduçao do tempo de enchimento do VE.

No presente estudo, a funçao diastólica foi avaliada através dos parâmetros "peak filling rate" (PFR) e "time to peak filling rate" (T/PFR), metodologia até entao nao aplicada em qualquer estudo similar. Após a ressincronizaçao cardíaca, ocorreu aumento significativo dos valores de PFR naqueles pacientes com funçao diastólica muito comprometida. A comparaçao desses valores nas condiçoes basal e sob estimulaçao convencional (VD) nao demonstrou diferença significativa (p=0,2204), descartando o efeito placebo da estimulaçao convencional. Entretanto, ao comparar com a condiçao basal, os valores obtidos sob estimulaçao biventricular apresentaram incremento significativo (p<0,0001), exprimindo melhora da funçao diastólica relacionada à ressincronizaçao cardíaca e descartando o efeito placebo da estimulaçao artificial.

Dos pacientes estudados, 68% iniciaram em CF IV, com valores médios da classe funcional de 3,69. Após três meses sob estimulaçao convencional, cerca de 40% estavam em CF IV e 30% em CF III. Considerando apenas o período sob estimulaçao biventricular, houve melhora acentuada da CF, pois 52% dos pacientes apresentavam-se em CF II e apenas 33% em CF III. O valor médio da CF reduziu-se para 2,23, com melhora significativa que se manteve após um ano de seguimento em cerca de 65% dos pacientes sob estimulaçao biventricular.

A meta-análise realizada por Auricchio23, envolvendo mais de 1.000 pacientes, constatou melhora significativa da CF de IC, com reduçao de uma ou mais CF em 60% dos pacientes estudados (3,3 ± 0,3 para 2,3 ± 0,4 - p<0,001), que persistiu por mais de seis meses de seguimento.

Sob estimulaçao biventricular, observou-se melhora da FE com incremento de 25% em relaçao à condiçao basal (p<0,0001). Comparando-se, entretanto, a estimulaçao convencional (VD) com a condiçao basal, nao houve diferença significativa.

O teste de caminhada de seis minutos foi eleito para avaliar a capacidade funcional dos pacientes, pois sua correlaçao com o consumo máximo de oxigênio (MVO2) e a capacidade funcional ao esforço é considerada muito boa. Auricchio13 e Gras24 observaram aumento da distância percorrida durante o teste de seis minutos em pacientes submetidos à estimulaçao biventricular, de 306 para 367 m (p<0,01). Comportamento similar foi observado neste estudo em 26 pacientes sob estimulaçao biventricular. Vinte e dois foram submetidos a reavaliaçao funcional (CF IC e teste de caminhada de seis minutos) no período médio de um ano, sob estimulaçao biventricular, tendo sido observada a manutençao do benefício funcional obtido em relaçao à condiçao basal. Esses achados representam importante contribuiçao científica, já que os relatos de Auricchio13, no estudo PATH-CHF e a mais recente publicaçao de Cazeau25 no estudo MUSTIC demonstraram melhora progressiva da capacidade funcional após 12 meses, sem entretanto a comparar com a estimulaçao convencional (VD).

Auricchio13 demonstrou que a ressincronizaçao cardíaca reduz de forma significativa a taxa de internaçao de 2,59 ± 0,80/ano para 0,96 ± 1,13/ano (p<0,001), o que também ocorreu neste estudo, e representa uma possibilidade de reduçao dos custos para o sistema público de saúde.

Na literatura sao escassas as informaçoes sobre o comportamento da arritmia ventricular complexa nos pacientes submetidos à ressincronizaçao cardíaca por estimulaçao biventricular. Demonstrou-se neste estudo que a estimulaçao biventricular associa-se de forma significativa à reduçao da densidade e da complexidade das arritmias ventriculares. O mesmo comportamento foi descrito por Walker26 e Higgins27 que também observaram que a ressincronizaçao reduz as intervençoes terapêuticas do CDI, o que sugere um efeito benéfico na reduçao das arritmias ventriculares complexas. Os possíveis mecanismos implicados nessa reduçao incluem: a) correçao do retardo da conduçao inter e intraventricular, reduzindo a chance de macro-reentrada; b) eliminaçao das taquiarritmias pausa-dependentes e c) reduçao dos níveis de NE sérica, freqüente desencadeadora de taquiarritmias ventriculares.

Em portadores de IC, é elevada a incidência de morte súbita, que apresenta correlaçao direta com o estágio funcional da cardiopatia. Pacientes em CF II apresentam mortalidade de 5 a 15% por ano, que se eleva para 20 a 50% nos pacientes em CF III ou IV28,29. As taquiarritmias ventriculares têm sido implicadas como principal causa de morte súbita. Este estudo registrou um caso de taquicardia ventricular sustentada (TVS) mal tolerada e outro de morte súbita (MS) recuperada, que foram submetidos ao implante de CDI, além dos dois casos de óbito por morte súbita. Tudo leva a crer que num futuro próximo a associaçao da ressincronizaçao com o CDI representará excelente opçao terapêutica para esses pacientes.

Em breve a estratificaçao eletrofisiológica do risco de arritmias fatais deverá ser incorporada à avaliaçao de rotina de todos os candidatos à ressincronizaçao cardíaca. Esta convicçao fundamenta-se na evidência de elevada incidência de morte súbita relatada por vários ensaios, a despeito da melhora clínica e funcional após a ressincronizaçao, e nas conclusoes de estudos clássicos como o MUSTT, que documentou maior sobrevida atribuída ao implante de CDI em pacientes com cardiopatia isquêmica e TVS induzida ao EEF30,31.

Atualmente já sao reconhecidas algumas variáveis clínicas indicativas de mau prognóstico na evoluçao de pacientes submetidos à ressincronizaçao cardíaca. No presente estudo, o aparecimento de fibrilaçao atrial aguda representou importante fator de piora clínica, responsável pela descompensaçao da IC em cerca de 35% dos pacientes. A cardioversao elétrica foi bem sucedida em todos os casos e proporcionou melhora clínica evidente.

Em estudo multi-cêntrico prospectivo, Auricchio31 demonstrou que pacientes com CF média de 3,1±0,25 e FE de 21±7% submetidos à ressincronizaçao apresentaram taxas de sobrevida de 86 e 75% aos 2 e 3 anos, respectivamente. Registrou nove óbitos, sendo cinco súbitos, quatro dos quais com TVS. O autor sugeriu que a associaçao terapêutica da ressincronizaçao cardíaca com CDI teria prevenido pelo menos 44% dos óbitos do estudo.

Com as devidas ressalvas a respeito do tamanho reduzido da amostra, o que também ocorre com os principais estudos desse gênero, no presente estudo a mortalidade total foi de 25% (sete em 28 pacientes), em seguimento médio de 22,06 meses. Dentre esses óbitos, dois deveram-se a causas nao cardíacas: embolia pulmonar e insuficiência renal aguda. Ademais, esses eventos ocorreram em tempo tardio e nao relacionado ao implante do sistema de estimulaçao. Os demais óbitos, de causas cardíacas, associaram-se à CF avançada de IC no início do estudo. Também foi observado que o tipo de cardiopatia, chagásica ou isquêmica, nao se associou à maior mortalidade (p=0,102). A taxa de mortalidade súbita desse estudo, em relaçao a mortalidade total, foi de 28,5% (dois em sete pacientes).

Dentre as variáveis analisadas neste estudo, apenas FE, duraçao do complexo QRS e "peak filling rate" (PFR) associaram-se ao aumento da mortalidade (p<0,05). Pacientes com fraçao de ejeçao < 16% no "gated" apresentaram taxa de mortalidade significativamente mais elevada. A especificidade foi alta (86%) e a sensibilidade em torno de 60%. Do mesmo modo, foi possível correlacionar a duraçao do complexo QRS > 188ms com taxa de mortalidade mais elevada, assim como o "peak filling rate" (PFR), com valores inferiores a 0,560 VDF/s, que foi preditivo de pior prognóstico, com especificidade aproximada de 95%. Tais achados nao foram descritos na literatura até o momento, sugerindo que essa metodologia poderia ser empregada com mais freqüência na avaliaçao desses pacientes.

Em análise sumária, os achados deste estudo nao apenas expressaram os efeitos clínico-funcionais satisfatórios de uma nova técnica de estimulaçao artificial, a ressincronizaçao cardíaca, mas permitiram estabelecer correlaçoes clínicas, taxa de mortalidade e fatores preditivos. Ainda que esses achados refiramse a uma casuística reduzida, abrem novos e auspiciosos caminhos para uma abordagem progressivamente mais efetiva na terapêutica da IC avançada.


CONCLUSOES

Em portadores de IC avançada e BRE, a ressincronizaçao cardíaca produziu melhora significativa da classe funcional de IC, do teste de caminhada de seis minutos, da fraçao de ejeçao do VE, do diâmetro diastólico do VE, do PFR e do T/PFR. Além disso, promoveu diminuiçao significativa da densidade e da complexidade das arritmias ventriculares e reduçao superior a 50% da taxa de internaçao/ano. A fibrilaçao atrial aguda foi a complicaçao clínica mais freqüente e a mortalidade cardíaca foi de 11, 21 e 37% em um, dois e três anos, com mortalidade súbita de 7%.


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I. Médico assistente do grupo de marcapassos do Instituto do Coraçao (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (HCFMUSP) e doutor em cardiologia pela FMUSP.
II. Professor livre-docente pela FMUSP e médico supervisor da Clínica de Marcapassos do InCor do HCFMUSP.
III. Professor livre-docente pela FMUSP e diretor da Unidade de Estimulaçao Cardíaca e Marcapasso do InCor do HCFMUSP.

Endereço para correspondência:
Rua Madre Cabrini, 332 /13-A
Sao Paulo - SP. Brasil - CEP: 04020-900

Trabalho encaminhado à Reblampa para obtençao do título de especialista do Deca-SBCCV, recebido em 11/2002 e publicado em 03/2003.

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