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Acesso aberto Revisado por pares
Artigo Original

Prevenção de Fibrilação Atrial Paroxística por Estimulação em Pacientes com Indicação para Marcapasso

Atrial fibrillation prevention by stimulation in patients who are eligible for pacemakers

I. F. LOZANOI, A. VINCENTII, J. RODAIII, M. MÉNDEZIV, J. M. M. FERRERV, F. ANDRADEVI, J. J. MANZANOVII, R. CERESVIII, J. ERREJONVIII, J. TOQUEROI

INTRODUÇÃO

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca sustentada mais comum na prática clínica, afetando o prognóstico do paciente1-3. O tratamento farmacológico atual é freqüentemente ineficaz, provocando efeitos colaterais4-8, o que fez crescer o interesse por tratamentos alternativos nos últimos anos9-14.

A estimulação cardíaca fisiológica tem se mostrado mais eficaz que o modo VVI na prevenção de episódios de FA durante o acompanhamento de pacientes com indicações para implante de marcapasso15-17. Inúmeras investigações em andamento utilizam diferentes métodos de estimulação atrial para prevenir e tratar episódios de FA paroxística18-20. Recentemente, algoritmos de estimulação para prevenção de FA foram disponibilizados em alguns marcapassos para a prática clínica diária21,22. O objetivo específico desses algoritmos de estimulação é prevenir a ocorrência de episódios de FA paroxística por adaptação da freqüência de estimulação frente a uma arritmia iminente. A segurança e a eficácia desses algoritmos foram estudadas em um estudo prospectivo e randomizado, denominado AFT, cujos resultados foram recentemente comunicados23-25. No presente estudo, a indicação primária para implante de marcapasso foi a presença de FA refratária a drogas, com ou sem bradicardia.

Vários estudos retrospectivos descreveram a alta incidência de FA paroxística em pacientes com doença do nó sinusal (DNS)26-28. Portanto, este registro de prevenção de FA enfocou principalmente pacientes com esse distúrbio do ritmo e mostrou a experiência com os quatro algoritmos para prevenção de FA disponíveis nos estimuladores cardíacos DDDR da Vitatron.


OBJETIVO

Analisar a relevância e a utilidade clínicas de quatro algoritmos de estimulação, disponíveis em uma família de estimuladores cardíacos, na prevenção da fibrilação atrial.


MÉTODOS

Realizou-se um estudo prospectivo, não randomizado, multicêntrico. Foram considerados elegíveis pacientes com indicação para marcapasso que apresentavam DNS (classificação I ou IIa da AHA-ACC)29, com ou sem FA paroxística pré-existente.

Foram os utilizados estimuladores cardíacos DDDR da Vitatron PreventAF e Selection 9000, programados com a mesma funcionalidade (o Selection 9000 não foi atualizado com o software AF 3.0). Foram incluídas funções de diagnóstico para FA (Figura 1) como: burden total de FA, número de episódios de FA, número de complexos atriais prematuros (CAPs) e relatórios detalhados de onsetc de até 16 episódios (Figura 2).


Figura 1 - Funções de diagnóstico dos marcapassos Vitatron.


Figura 2 - Relatório detalhado do onsetc de FA.



Os dispositivos implantados contavam com quatro algoritmos de estimulação para prevenção de FA: Pace ConditioningTM, Post-PAC ResponseTM, PAC SuppressionTM e Post-Exercise ResponseTM, cujo funcionamento é apresentado na Figura 3. O diagrama dos procedimentos do estudo encontra-se resumido na Figura 4.


Figura 3 - Vista esquemática dos quatro algoritmos de estimulação para prevenção de FA.


Figura 4 - Projeto do registro de prevenção de FA.



1. A programação de acompanhamento começou com uma fase de maturação de duas semanas, utilizada para otimizar os parâmetros de estimulação e sensibilidade. Atenção especial foi dada para a prevenção da sensibilidade da onda R de campo distante (FFRWd). Um blanking atrial pós-ventricular (BAPVe) de 150 ms foi programado e eletrodos atriais com uma distância reduzida ponta-anel (10 mm) foram implantados em todos os pacientes.

2. Em seguida, teve início uma fase de monitoramento com duração mínima de um mês, com o objetivo de monitorar a ocorrência de FA e coletar os mecanismos individuais de onsetc por meio da informação diagnóstica do estimulador cardíaco. Durante essa fase, o estimulador cardíaco foi programado para estimulação de dupla-câmara convencional com os algoritmos para prevenção de FA desligados (OFF).

3. Durante a fase de estimulação preventiva, os algoritmos de estimulação para prevenção de FA foram programados com base na análise do diagnóstico de FA, de acordo com as recomendações descritas na Figura 5. Se CAPs fossem vistos antes do onsetc de FA, os algoritmos de CAP eram ativados; se não houvesse CAP antes do onsetc de FA, o Pace Conditioning era recomendado. O Post-Exercise Response era recomendado se, antes do onsetc de FA, ocorresse uma diminuição da freqüência. Se não fosse detectado nenhum episódio de FA, nenhum algoritmo era ativado, mantendo-se apenas o monitoramento.


Figura 5 - Recomendações para programação em pacientes com FA durante a fase de monitoramento.



4. Acompanhamentos subseqüentes foram utilizados para avaliar a eficácia da terapia visando otimizála, com base no julgamento médico.

O burden de AF é definido como a porcentagem de tempo na qual o paciente está em FA (tempo total de todos os episódios de FA) durante o acompanhamento. O início de um episódio de FA é definido como uma freqüência atrial acima de 170 min-1 por pelo menos seis intervalos ventriculares. O final de um episódio de FA é definido como uma freqüência atrial abaixo de 170 min-1 por pelo menos 30 intervalos ventriculares.

A redução relativa no burden de FA é definida como a mudança porcentual (%) no burden de FA entre os acompanhamentos, isto é, se o burden de FA altera-se de 10 para 4%, significa que houve uma redução de 60%. A medida do resultado primário foi dada pela mudança no burden de FA entre o monitoramento e o último acompanhamento na fase de estimulação preventiva. As medidas do resultado secundário foram dadas pelo número de episódios de FA e a porcentagem de estimulação atrial em cada fase.

Como a distribuição da recorrência de FA não segue a distribuição normal de Gauss, a análise baseada na média é muito influenciada por valores extremos, como é o caso de pacientes em FA persistente ou com longos episódios de FA. Portanto, foi utilizada uma análise baseada na mediana, que fornece uma descrição mais precisa do grupo (Figura 5).


RESULTADOS

O registro foi realizado em 14 centros na Espanha, no período de abril de 2000 a abril de 2001. Foram incluídos 68 pacientes, 33 do sexo masculino e 35 do feminino, com idade média de 72 ± 12 anos. Em todos, a indicação para marcapasso foi DNS, sendo que 53 (78%) apresentavam FA paroxística antes do implante.

Este relatório descreve um subgrupo de 32 pacientes com FA paroxística pré-existente que haviam apresentado pelo menos um episódio de FA na fase de monitoramento e concluído no mínimo um episódio na fase seguinte de estimulação preventiva. Os 36 pacientes restantes não apresentaram FA durante a fase de monitoramento, sendo excluídos desta análise.

A duração média ± desvio padrão da fase de monitoramento foi 67,1 ± 33 dias e da fase preventiva, de 100,1 ± 45 dias. Os algoritmos para prevenção de FA foram individualmente programados, conforme mostrado na Tabela 1 (n = 32). Em nove pacientes todos os quatro algoritmos foram ativados.




Resultados Primários

O burden mediano de FA para o grupo total (32 pacientes) foi reduzido de 0,94 para 0,3 h/dia-1 (de 3,9 para 1,3%) (teste de Wilcoxona: P = 0,034), o que representa uma redução de 67% (Figura 6). A Figura 7 mostra a caixa e a marcação com os quartis da distribuição do burden de FA durante as fases de monitoramento e estimulação preventiva. Dos 32 pacientes, 24 (75%) apresentaram diminuição no burden de FA. Dezenove (59%) tiveram uma redução relativa de 50% ou mais (Figura 8).


Figura 6 - Burden mediano de FA durante as fases de monitoramento e estimulação preventiva.


Figura 7 - Caixa e marcação do burden de FA.


Figura 8 - Redução relativa no burden de FA por paciente (n=32).



Resultados Secundários

Observou-se redução não significativa do número de episódios de FA, que passaram de 1,47 episódios por dia durante a fase de monitoramento, para 0,64 durante a estimulação preventiva (redução relativa de 56%). A porcentagem média de estimulação atrial aumentou de 72 para 78%, o que representa um aumento de 13% (Tabela 2).




Terapia com Drogas

Uma das recomendações do registro era manter o tratamento antiarrítmico pré-existente. Oito pacientes começaram no registro fazendo uso de drogas antiarrítmicas. Durante o registro, a terapia com drogas foi alterada em sete pacientes: em três foi adicionada uma droga antiarrítmica, em dois uma droga foi alterada e em dois outros uma droga foi suspensa em razão da redução da FA e do alívio dos sintomas.


DISCUSSÃO

Os novos marcapassos utilizados neste registro provaram ser muito úteis para o diagnóstico e a prevenção de episódios de FA paroxística por meio de algoritmos de estimulação. As funções de diagnóstico do marcapasso forneceram informação valiosa sobre a ocorrência e o desenvolvimento de FA em cada paciente. Assim, a informação diagnóstica foi utilizada para adaptar a terapia do marcapasso a cada paciente individualmente, o que explica os resultados satisfatórios obtidos, em que pese a curta duração do acompanhamento.

A redução no burden mediano de FA foi de 67% entre o primeiro e o último acompanhamento, com apenas um leve aumento na porcentagem de estimulação atrial, de 72 para 78%. Isto explica porque o Pace Conditioning, o único dos quatro algoritmos para prevenção de FA capaz de fazer um "overdrive" do átrio, que só foi ativado em 50% dos pacientes. Os outros três algoritmos somente estimulam o átrio por curtos períodos de tempo, na presença de deflagradores de fibrilação atrial.

Outra característica relevante do registro é a alta confiabilidade dos dados obtidos. No estudo AFT23-25, que analisou a eficiência desses mesmos algoritmos, muitos episódios foram excluídos da análise por causa de undersensingf atrial ou FFRWd. Neste registro, somente dois episódios foram excluídos em razão de FFRWd, cuja baixa incidência pode ser explicada pela presença de eletrodos atriais bipolares com uma curta distância ponta-anel (± 10 mm) e programação de blanking atrial de 150 ms. A seleção de um BAPVe longo, de 150 ms, não compromete a detecção de FA, mas pode causar problemas de undersensingf de flutter atrial30.

Os dados apresentados mostram limitações típicas de todos os registros não cegos ou não randomizados e em que não existe protocolo fixo. Este registro, entretanto, descreve a utilidade clínica dos algoritmos para prevenção de FA disponíveis nos estimuladores cardíacos utilizados, evidência que também foi mostrada no estudo AFT. O principal valor deste registro é a análise da utilidade desses algoritmos na prática clínica diária.

A população estudada incluiu pacientes com DNS com ou sem FA paroxística e reuniu uma porcentagem significativa de pacientes com indicação para marcapasso. O protocolo de acompanhamento foi muito simples e pôde ser realizado em todos os hospitais. Portanto, os resultados do registro podem ser muito úteis quando da seleção e programação de marcapassos de dupla-câmara em pacientes com DNS.


CONCLUSÕES

O registro de prevenção de FA demonstrou a utilidade de quatro algoritmos de estimulação preventiva na prática clínica diária. Durante o registro, foi observada redução significativa no burden de FA e em todos os outros parâmetros. Diagnósticos dedicados foram a chave para a adaptação da terapia ideal de estimulação durante o acompanhamento.


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I. Hospital Puerta de Hierro, Madr, Espanha.
II. Vitatron, Holanda.
III. Hospital General Universitario, Valencia, Espanha.
IV. Hospital Militar Gómez Ulla, Madri, Espanha.
V. Hospital Txagorritxu, Vitoria, Espanha.
VI. Hospital Del Insalud, Mérida, Espanha.
VII. Hospital Dr Negrin, Las Palmas de Gran Canaria, Espanha.
VIII. Hospital General de Albacete, Espanha.

Endereço para correspondência:
R. Beira Rio, 45 - cj. 73
CEP 04548-050 - São Paulo - SP - Brasil.

Trabalho recebido em 03/2005 e publicado em 06/2005.




a Wilcoxon signed rank test
c Começo
d FFRW - Far Field R Wave
e PVAB - Post Ventricular Atrial Blanking
f falha de sensibilidade

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