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Artigo Original

Comparación de dos técnicas de acceso venoso en el implante de marcapasos de doble cámara en chagásicos: punción única de la vena subclavia vs. disección de la vena cefálica

Comparação de Duas Técnicas de Acesso Venoso no Implante de Marcapassos de Dupla-Câmara em Chagásicos: Punção Única da Veia Subclávia vs. Dissecção da Veia Cefálica

Otaviano da SILVA JUNIORI, Celso Salgado de MELOII, Marcelo MARRAI, Aldo Alér TOMASI

INTRODUÇÃO

A técnica de dissecção da veia cefálica vem sendo utilizada como acesso venoso para o implante de cabos-eletrodos endocárdicos desde a década de 60(1,2). Ao longo dos anos, a segurança desse procedimento foi largamente comprovada. Entretanto, há um número significativo de pacientes nos quais as características da veia cefálica não permitem a passagem de dois ou mais cabos-eletrodos. O índice de insucesso pode chegar a 58% nos marcapassos de dupla-câmara3.

A utilização de eletrodo único está restrita a pacientes com fibrilação atrial crônica, que não têm indicação do sistema bifocal de ventrículo direito. Já as técnicas de ressincronização atrial e ventricular podem utilizar três ou até quatro cabos-eletrodos (ressincronização biatrial e biventricular), tornando imprescindível a utilização de outras vias de acesso venoso.

Várias técnicas são utilizadas para o implante dos dispositivos de estimulação cardíaca artificial endocárdicos, como a punção da veia subclávia pela técnica convencional infra-clavicular, punção da subclávia supra-clavicular, das veias jugular externa, jugular interna e axilar4-12. A mais utilizada é a dissecção da veia cefálica, isoladamente ou associada à punção da veia subclávia.

O desenvolvimento tecnológico dos dispositivos de estimulação artificial possibilitou o surgimento de cabos-eletrodos cada vez mais finos e maleáveis. Os introdutores seguiram o mesmo caminho. Os primeiros dados referentes ao uso de introdutores são da década de 80. A técnica da punção da veia subclávia utilizava inicialmente introdutores de grosso calibre (14 frenchs), pouco flexíveis e com maiores riscos de complicações. Atualmente, introdutores com sete frenchs podem ser utilizados rotineiramente no implante de cabos-eletrodos endocárdicos. Com esse avanço, muitos serviços deixaram de dissecar a veia cefálica e passaram a utilizar a punção da subclávia como rotina nos implantes de marcapasso. Há estudos comparativos da segurança desta técnica em relação à convencionl5,11,12.

Alguns serviços realizam duas punções separadas da veia subclávia13 e outros, a punção única14. As punções separadas têm a vantagem de permitir maior liberdade de manuseio dos cabos-eletrodos, com menor risco de deslocamento durante o posicionamento. Entretanto, aumentam os riscos associados à punção propriamente dita (pneumotórax, hemotórax, fístula artério- venosa, embolia aérea e hemorragia).

A punção única, por sua vez, apresenta maior resistência ao manuseio, o que pode dificultar o posicionamento do segundo eletrodo, além de aumentar os riscos de deslocamento. Outra desvantagem é o aumento do risco de fratura do cabo-eletrodo na junção da clavícula com a primeira costela, a depender do ângulo de entrada dos dois cabos-eletrodos.

Pacientes chagásicos apresentam índices altos de bloqueio atrioventricular (AV) do segundo grau ou bloqueio AV total e representam 68,8% dos casos submetidos a implante de marcapasso em nosso serviço. Em geral, são admitidos com freqüência cardíaca muito baixa, instabilidade hemodinâmica, ritmos de escape idioventricular instáveis e períodos de assistolia. Muitos são encaminhados diretamente para o implante de marcapasso definitivo a fim de evitar os riscos associados ao marcapasso provisório transvenoso, modalidade de estimulação externa disponível rotineiramente. Portanto, é fundamental que se utilize uma técnica operatória que permita o acesso rápido ao ventrículo direito, o que justifica a importância da avaliação da punção direta da subclávia como via de acesso alternativa nesse grupo de pacientes.


OBJETIVO

Comparar as técnicas de punção única da veia subclávia e de dissecção sistemática da veia cefálica como via de acesso venoso para o implante de marcapasso definitivo de dupla-câmara em pacientes chagásicos, no que diz respeito ao tempo operatório e complicações.

Casuística

Foram estudados 200 pacientes, sendo 112 (56%) do sexo feminino e 88 (44%) do sexo masculino, com indicações clássicas de implante de marcapasso por bradiarritmias. A idade média foi de 66,1 ± 13 (mínimo de 19, máximo de 95, IC=1.17). Todos apresentavam sorologia positiva para Chagas, critério para inclusão no estudo. Na metade dos pacientes, a técnica utilizada para acesso venoso foi a punção única da veia subclávia para a introdução dos dois cabos-eletrodos. Os demais foram submetidos a dissecção da veia cefálica e punção adicional da subclávia quando somente um ou nenhum eletrodo descia pela veia cefálica.


MÉTODO

Os implantes foram indicados de acordo com as recomendações das diretrizes do Deca, SBC e American Heart Association15,16. O tempo cirúrgico foi contado do início da anestesia até o final da sutura da pele.

Técnica de punção única da subclávia

Na técnica de punção única14,17da veia subclávia, sob visão radioscópica, introduzia-se com uma agulha um fio guia flexível em "J" até o átrio direito (Figuras 1 e 2). A partir do local da punção, realizavase a incisão na pele (Figura 3), seguida da dissecção até o plano muscular, com liberação do fio-guia do tecido superficial. O próximo passo era a dilatação da veia subclávia, utilizando para isso somente a parte interna do introdutor (dilatador). Em seguida, o sistema completo do introdutor (bainha mais dilatador) era posicionado sob visão radioscópica e o eletrodo ventricular introduzido. Retirado o introdutor, após a descida do eletrodo, o fio-guia permanecia dentro do sistema venoso (Figuras 4 e 5) para permitir a inserção do eletrodo atrial. As bainhas dos introdutores 7 e 9 frenchs eram então rasgadas, havendo necessidade de um introdutor para cada eletrodo.


Figuras 1, 2 e 3 - Punção direta da veia subclávia após anestesia local (figura da esquerda), seguida de introdução do fio-guia através da agulha de punção e de incisão cirúrgica a partir do ponto da inserção do fio (figura da direita).


Figuras 4 e 5 - Posicionamento do eletrodo ventricular através do introdutor, mantendo flexível no sistema venoso o fio-guia em "J". Após a retirada do introdutor, o guia é fixado nos campos cirúrgicos e utilizado para orientar a descida subseqüente do eletrodo atrial.



A utilização do introdutor 10,5F permitia a retirada da bainha pela parte proximal do eletrodo, sem a necessidade de rasgá-la. Nessa manobra, após a abertura do eletrodo, o sleeve era retirado pela ponta do eletrodo, para não atrapalhar a saída da bainha e manter o fio-guia no sistema venoso. Na maioria das vezes, nenhum dano era causado ao introdutor 10,5F, o que permitia utilizá-lo para a introdução dos dois cabos-eletrodos.

O fio-guia deve ser sempre fixado ao campo cirúrgico para evitar que acidentalmente ocorra sua introdução total no sistema venoso durante o posicionamento do eletrodo ventricular. Após o posicionamento, o eletrodo atrial era manipulado por meio de nova dilatação da veia subclávia, utilizando o mesmo guia. Em seguida, o guia era retirado e a bainha rasgada. O posicionamento do eletrodo atrial e as medidas dos parâmetros eletrofisiológicos eram feitos da forma habitual. Sleeves eram utilizados para fixação dos cabos-eletrodos no plano muscular.

Técnica convencional

A utilização sistemática da dissecção da veia cefálica como via de acesso constitui a técnica convencional2. O procedimento requer uma dose inicial maior de anestésico para a incisão sobre o sulco delto-peitoral e a dissecção até a veia cefálica. Também é maior o tempo gasto para exposição da veia, reparação da mesma e introdução do eletrodo até que atinja o ventrículo direito (VD). Neste estudo, nos casos em que não era possível introduzir os dois caboseletrodos pela veia cefálica, realizava-se uma punção adicional da veia subclávia.

Todos os cabos-eletrodos utilizados no ventrículo foram de fixação ativa. Essa conduta é adotada em decorrência das alterações estruturais da cardiopatia chagásica (trabeculado pobre, insuficiência tricúspide, alto grau de dependência da estimulação artificial) e também por ter sido utilizada a posição septal em todos os implantes.

Na manhã subsequente ao implante, eram realizados o curativo, o eletrocardiograma e o raio-X de tórax, além da reavaliação dos parâmetros telemétricos do sistema. O primeiro retorno ambulatorial era realizado em 30 dias, seguido de reavaliações dois e seis meses após o implante.

A planilha do Excel foi utilizada para tabulação dos dados e adotou-se o teste t pareado bicaudal como método estatístico. Foram considerados significativos os testes estatísticos com valor de p≤0,05.


RESULTADOS

Na punção única da subclávia, o tempo cirúrgico foi em média 16,11 minutos menor, o que representa uma redução de 24,13% em relação à técnica convencional (Tabela 1 e Gráfico 1). A veia cefálica não permitiu a descida dos dois cabos-eletrodos em50 pacientes (50%) e, em dez (10%), nenhum caboeletrodo pôde ser posicionado por essa via (Gráfico 2). Já a punção da veia subclávia obteve um índice de sucesso de 99% na introdução dos dois cabos-eletrodos (Tabela 2). Nos 40 pacientes submetidos à dissecção da veia cefálica nos quais foi possível a descida dos dois cabos-eletrodos havia 21 mulheres (52%) e 19 homens (48%), sem diferença significativa. O número de complicações foi baixo, não permitindo análise comparativa do ponto de vista estatístico entre as duas técnicas estudadas.










Complicações Imediatas

No grupo da punção única, houve um caso de hemotórax, diagnosticado no primeiro pós-operatório (Figura 6). A paciente apresentou sintomas de dispnéia e foi submetida a drenagem fechada de tórax. Permaneceu com o dreno por quatro dias e recebeu alta em boas condições. Nesta paciente, a veia subclávia foi puncionada sem dificuldades técnicas já na primeira tentativa, entretanto, houve resistência à descida do introdutor em decorrência do ângulo desfavorável do sistema venoso central.


Figura 6 - Radiografias de tórax em PA obtidas antes do implante de marcapasso (à esquerda), no primeiro pós-operatório (centro) e no terceiro dia após o procedimento. Após o implante, observou-se imagem hiperdensa no hemitórax direito e aumento da área correspondente à presença de líquido na cavidade pleural, com sintomas de dispnéia.



Foram registrados dois casos de pneumotórax. No primeiro, a paciente apresentou dispnéia leve e a radiografia de tórax realizada na manhã do primeiro pós-operatório evidenciou o pneumotórax (Figura 7). Submetida à drenagem fechada, recebeu alta após manter o dreno por 48 horas.


Figura 7 - Radiografia de tórax em PA evidenciando pneumotórax à direita na manhã subseqüente ao implante de marcapasso. Observa-se aumento da vicariância no pulmão esquerdo e desaparecimento da trama bronco-vascular na periferia pulmonar direita, além de significativa redução volumétrica do pulmão direito (setas).



O outro paciente era longilíneo, portador de enfisema pulmonar e estava subnutrido. Após o implante, houve necessidade de drenagem fechada de tórax no mesmo dia (Figura 8). O paciente permaneceu com o dreno por 72 horas, tendo recebido alta em boas condições.


Figura 8 - Radiografia de tórax em AP (no leito) evidenciando pneumotórax à direita após implante de marcapasso. Observa-se desaparecimento da trama bronco-vascular na periferia pulmonar e redução volumétrica do pulmão direito, melhor visualizados na figura da direita, com maior ampliação (setas).



Houve cinco casos de hematoma de loja (2,5%), três no grupo da punção única da subclávia e dois no grupo da dissecção da veia cefálica. Dois dos pacientes que apresentaram hematoma estavam usando anti-agregante plaquetário, não tendo sido possível a suspensão do mesmo antes do procedimento em função do caráter de urgência. Foi notificado um caso de infecção da loja associado a reação alérgica ao fio semi-absorvível utilizado na sutura. Houve dois casos de aumento acentuado de limiar de comando no canal ventricular com necessidade de reposicionamento no dia seguinte. O índice de complicações foi baixo, comparável aos descritos na literatura1,2,7,11.

Complicações Tardias

Um paciente do grupo da dissecção venosa apresentou retração da loja do gerador com atrofia da pele, necessitando correção cirúrgica quatro meses após a cirurgia. Foi registrado um óbito no grupo da punção única da veia subclávia associado à septicemia decorrente de pneumonia hospitalar.


COMENTÁRIOS

Não obstante a ressincronização cardíaca representar um marco no campo da estimulação artificial, os marcapassos de dupla-câmara ainda representam a maioria absoluta dos dispositivos endocárdicos implantados no Brasil. O estudo da técnica de acesso venoso desempenha papel fundamental no sucesso do procedimento e na redução das complicações.

As vantagens e desvantagens da dissecção da veia cefálica em comparação com a punção da subclávia podem ser comparadas nos Quadros 1 e 2(12).






Apesar da segurança da técnica, o procedimento de dissecção da veia cefálica pode levar de 10 até 20 minutos, principalmente em pacientes com grande quantidade de tecido adiposo na região do sulco delto-peitoral. Essa demora muitas vezes é totalmente inviável nos pacientes com freqüência cardíaca muito baixa e que apresentam assistolia após a utilização do anestésico local. A veia cefálica às vezes se encontra em um plano mais profundo, o que requer a presença de um médico auxiliar para sua exposição adequada. Durante a dissecção ou a fixação do eletrodo ao plano muscular, há risco de lesão do nervo músculo-cutâneo, complicação que pode causar dor crônica de difícil remissão no membro superior.

Um número significativo de pacientes apresenta veia cefálica de pequeno calibre, o que impossibilita a inserção dos dois cabos-eletrodos. Outras vezes, apesar do calibre adequado, há válvulas e tortuosidades que também impedem a progressão do caboeletrodo. A utilização de três ou até quatro caboseletrodos nas técnicas de ressincronização e o maior calibre dos cabos-eletrodos de desfibrilação, na maioria das vezes, não permite a utilização da veia cefálica como único acesso venoso.

A grande vantagem da técnica de dissecção é a redução dos riscos pelo fato de não envolver a punção venosa central18. Alguns serviços têm utilizado a veia cefálica para introduzir o guia em "J" e atingir a veia subclávia sem a necessidade de punção19,20. A técnica amplia a possibilidade do uso da dissecção venosa, pois mesmo veias de calibre muito reduzido permitem a passagem do guia.

A agulha e o sistema de introdutor (dilatador e bainha) podem gerar pneumotórax, pneumomediastino, hemotórax, fístula artério-venosa, embolia aérea e hemorragia. Há relatos de necessidade de drenagem torácica e toracotomia de urgência21,22. O risco de pneumotórax é maior nos idosos23. Outra complicação associada à punção da veia subclávia é a lesão do eletrodo por compressão entre a clavícula e a primeira costela24,25.

A punção da veia subclávia tem sido avaliada desde o final da década de 70. Um estudo realizado com 1.792 pacientes mostrou que não há diferenças significativas em termos de complicações quando são comparadas as técnicas de dissecção e punção. Entretanto, a punção da subclávia está relacionada à redução do tempo operatório26.

Neste tipo de procedimento, a experiência do cirurgião tem correlação direta com as complicações. Há relatos na literatura de que a taxa de complicações aumenta muito nos serviços em que os cirurgiões realizam menos de 12 implantes por ano8. Para minimizar a possibilidade de complicações, recomenda-se18:

1. Manter o paciente bem hidratado, para evitar a queda da pressão venosa central e o colabamento da veia subclávia.

2. Adotar a posição de Trendelenburg no momento da punção, permitindo a distensão da veia subclávia.

3. Abordar a veia subclávia o mais medial possível, passando a agulha entre a clavícula e a primeira costela, minimizando assim a possibilidade de punção pleural. A agulha deve passar rente à clavícula e seu direcionamento pode ser auxiliado pela radioscopia.

Do ponto de vista prático, a punção adicional da veia subclávia apresenta os mesmos riscos que a técnica da punção única inicial e aumenta o tempo operatório. Na nossa experiência, a descida dos dois cabos-eletrodos utilizando o mesmo fio-guia não tem trazido dificuldade adicional de posicionamento. Em alguns casos, dependendo da angulação do sistema venoso e da clavícula, há uma tendência à redução da mobilidade dos cabos-eletrodos, principalmente em pacientes do sexo masculino, com musculatura mais desenvolvida.

Em todos os pacientes deste estudo foram utilizados cabos-eletrodos de fixação ativa, delgados e altamente confiáveis, minimizando assim os riscos de deslocamento. Em nosso serviço, não há casos de fratura de eletrodo associada à junção da clavícula com a primeira costela desde que passamos a utilizar os cabos-eletrodos fabricados nos últimos 10 anos, quando a técnica de punção única passou a ser utilizada. Assim, não realizamos a punção dupla da subclávia por entender que essa conduta pode aumentar o risco de complicações sem trazer vantagens significativas.

A técnica de punção única da subclávia foi estudada em 2001 no Brasil14. As características dos introdutores atuais, mais maleáveis e de calibre menor (até 7F) reduziram as complicações associadas à técnica. Há um único relato de lesão do revestimento dos cabos-eletrodos posicionados por meio de punção única da subclávia27.

Há vantagens muito significativas na utilização da técnica de punção única nos pacientes operados sem marcapasso provisório, com bradicardia muito acentuada e risco de assistolia. O próprio guia em "J", logo após a punção, pode ser direcionado para o ventrículo direito e ser vital em casos extremos para estimular mecanicamente o coração. Uma incisão de menos de um centímetro permite a descida dos dois cabos-eletrodos. Essa estratégia pode ser usada em pacientes com ritmo de escape muito baixo, permitindo a utilização de baixas doses de anestésico. A lidocaína utilizada na dissecção pode reduzir ainda mais a freqüência e eliminar focos de escape.

Ao longo dos anos, cada cirurgião tem a tendência de adotar uma determinada técnica como padrão. Entretanto, a técnica de acesso venoso pode ser individualizada para cada paciente. A dissecção da veia cefálica pode ser tentada em todos. Pacientes do sexo masculino habitualmente têm anatomia mais favorável, com quantidade menor de tecido subcutâneo e veias de maior calibre. São citados como preditores de sucesso para a dissecção da veia subclávia a presença de disfunção ventricular esquerda, o sexo masculino e o diabetes mellitus28.

A dissecção torna-se primeira escolha nos pacientes com DPOC, subnutridos ou com área de superfície corporal muito pequena, nos quais os riscos da punção são bem maiores. Nesses pacientes, mesmo que a veia cefálica não permita a descida dos cabos-eletrodos, o fio guia pode ser introduzido através dela, atingindo a subclávia, evitando assim a punção venosa central.

Nos pacientes obesos e nos casos de freqüência cardíaca muito baixa, a punção única da veia subclávia representa alternativa eficaz, com acesso rápido ao ventrículo direito e tempo cirúrgico reduzido.


CONCLUSÃO

Os dados obtidos neste trabalho evidenciam que a técnica de punção única da veia subclávia apresenta um tempo operatório menor, se comparada à técnica de dissecção da veia cefálica. Dado o índice significativo de insucesso na introdução de dois caboseletrodos através da dissecção da veia cefálica, a punção única da subclávia constitui alternativa viável em pacientes chagásicos.


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I. Médico do Serviço de Estimulação Cardíaca Artificial da UFTM.
II. Chefe do Serviço de Estimulação Cardíaca Artificial da UFTM.

Trabalho elaborado no Serviço de Estimulação Cardíaca Artificial da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM).

Endereço para correspondência:
Rua Constituição, 730. Abadia
CEP: 38025-110 - Uberaba-MG - Brasil

Trabalho recebido em 02/2008 e publicado em 03/2008.

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