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Artigo Original

Papel da Ecocardiografia no Manuseio da Fibrilação Atrial

A role of echocardiography in the management of atrial fibrillation

Anis RASSI JUNIORI, Anis RASSIII

INTRODUÇÃO

Dentre todas as arritmias cardíacas, a fibrilação atrial (FA) pode ser considerada o calcanhar de Aquiles dos cardiologistas, particularmente dos eletrofisiologistas, pois, constitui a única taquiarritmia supraventricular onde a ablação por catéter ainda não alcançou um índice satisfatório de sucesso1,2.

A FA é a arritmia sustentada mais comum na prática médica e o transtorno do ritmo cardíaco responsável pelo maior número de dias de internação hospitalar3,4. Sua prevalência aumenta com a idade, sendo observada em 0,5% dos indivíduos com idade entre 50 e 59 anos e atingindo cerca de 9% daqueles com mais de 80 anos5. Embora possa ocorrer sem doença aparente (FA isolada, idiopática ou primária)6,7, mais comumente a FA está associada à presença de alteração estrutural do coração, decorrente de hipertensão arterial, doença arterial coronária, cardiomiopatias, doença valvar, defeitos congênitos e pericardiopatia ou, ocasionalmente relacionada a condições extracardíacas, como hipertireodismo, distúrbios eletrolíticos, alcoolismo agudo, infecções graves e pneumopatias8-10.

O manuseio ideal da FA requer conhecimento sobre sua etiologia, prognóstico e opções terapêuticas disponíveis. Dentro deste contexto, a ecocardiografia surgiu como método indispensável na avaliação desta condição (Tabela 1).




ETIOLOGIA DA FIBRILAÇÃO ATRIAL E IMPORTÂNCIA DA FUNÇÃO VENTRICULAR

Por meio do ecocardiograma transtorácico (ETT), alterações como doença valvar mitral e aórtica, cardiopatia hipertensiva (hipertrofia ventricular esquerda), cardiopatia isquêmica (disfunção sistólica do ventrículo esquerdo), cor pulmonale (disfunção sistólica do ventrículo direito) e pericardiopatias são facilmente reconhecidas11. Além disso, informações sobre a função ventricular são importantes para a escolha de medicamentos utilizados no controle da resposta ventricular ou na tentativa de manutenção do ritmo sinusal, pois alguns fármacos usados para estes fins (p. ex., diltiazem e verapamil para o controle da resposta ventricular e propafenona para a manutenção do ritmo sinusal) devem ser evitados em presença de disfunção ventricular severa, devido à sua ação inotrópica negativa12.


RISCO DE FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS E TRATAMENTO ANTITROMBÓTICO

A ocorrência habitual de fenômenos tromboembólicos na FA de origem reumática foi reconhecida há vários anos13 e motivou o uso profilático de anticoagulante oral de maneira rotineira, dispensando a realização de ensaios randomizados14,15. Por outro lado, em pacientes com taxa de risco intermediária para fenômenos tromboembólicos, ou seja, naqueles com FA não associada à cardiopatia reumática, vários estudos clínicos randomizados16-22 foram realizados na última década com o objetivo principal de determinar os principais fatores de risco para eventos embólicos, comparar a eficácia entre a warfarina e a aspirina, e identificar os pacientes mais propensos a se beneficiarem de uma ou outra forma de tratamento.

No estudo SPAF19 envolvendo 1.330 pacientes com FA não-reumática e randomizados para receber warfarina, aspirina ou placebo, 568 pacientes foram designados para placebo. Neste grupo23,24, após um seguimento médio de 1,3 anos, as seguintes características clínicas estiveram associadas a um maior risco de tromboembolismo: insuficiência cardíaca congestiva recente (nos últimos 3 meses), história de hipertensão arterial e tromboembolismo arterial prévio. Todos os pacientes se submeteram a ecocardiografia modo M e bidimensional no início do estudo, e por meio de análise multivariada de 14 parâmetros ecocardiográficos, a presença de disfunção ventricular esquerda e o tamanho do átrio esquerdo (AE), maior que 2,5 cm/m2, constituíram os dois únicos preditores independentes de tromboembolismo.

Portanto, através de variáveis clínicas e ecocardiográficas podemos estimar o risco de acidentes tromboembólicos nos pacientes com FA e recomendar a terapia antitrombótica mais adequada (Tabela 2)25.




CARDIOVERSÃO DE PACIENTES COM FIBRILAÇÃO ATRIAL

A recuperação do ritmo sinusal e a manutenção do mesmo em pacientes com FA visa, fundamentalmente, à profilaxia de trombose intra-atrial e a diminuição do risco de fenômenos embólicos, assim como o alívio de sintomas e a melhora hemodinâmica, tendo em conta a positiva participação da contração atrial no enchimento ventricular e, consequentemente, no débito cardíaco26.

De maneira geral, a cardioversão da FA é desejável e deve ser tentada na maioria dos casos. Exceção se faz aos indivíduos com reduzidas chances de sucesso à cardioversão e/ou de manutenção do ritmo sinusal a longo prazo e que podem ser identificados por meio de parâmetros clínicos e ecocardiográficos (FA de duração superior a um ano, cardiopatia reumática, AE maior que 6,0 cm, disfunção ventricular esquerda severa e FA recorrente, apesar de terapia antiarrítmica adequada)27-29. Da mesma forma, pacientes idosos assintomáticos, sem cardiopatia estrutural e com boa resposta ventricular podem ser considerados candidatos apenas à terapêutica antitrombótica, sem indicação para cardioversão.


PAPEL DA ANTICOAGULAÇÃO PROFILÁTICA 3 A 4 SEMANAS ANTES DA CARDIOVERSÃO

Uma das preocupações ao se tentar restaurar o ritmo sinusal em pacientes com FA diz respeito ao risco de eventos embólicos após a cardioversão, seja ela elétrica ou química. Admite-se que, imediatamente após o início da FA, a estase sanguínea resultante da disfunção contrátil atrial, já seria capaz de levar à formação de trombo intra-atrial, de tal maneira que após um intervalo de aproximadamente 48 horas, com a restauração do ritmo sinusal, este eventual trombo formado poderia se deslocar e causar embolismo arterial30,31, particularmente nos pacientes não-anticoagulados (Figura 1). Com base nestes dados, tem sido proposta anticoagulação oral por pelo menos 3 semanas antes da cardioversão em pacientes com FA de duração desconhecida ou maior que 48 horas32. Esta anticoagulação prévia é realizada com o intuito de evitar-se a formação de trombo novo, permitir que eventual trombo já existente sofra o processo de organização e aderência à parede atrial, o que torna pouco viável o seu desprendimento por ocasião da contração atrial e, eventualmente, até mesmo dissolver o trombo. Adotando-se esta estratégia de anticoagulação, a incidência de fenômenos tromboembólicos associados à cardioversão da FA reduziu de 5 a 7% para 0 a 1,6%, segundo estudos não-randomizados33-37.


Figura 1 - Formação, organização e embolização do trombo durante o processo de cardioversão da fibrilação atrial e racionalidade para a anticoagulação oral. AE: átrio esquerdo; AAE: apêndice atrial esquerdo.



A demonstração de que o retorno a ritmo sinusal após a cardioversão pode não corresponder à recuperação completa da contração atrial, que pode tardar até algumas semanas (átrios nocauteados)38,39, predispondo ao aparecimento de contraste ecocardiográfico espontâneo (e/ou trombo)40,41 e risco de embolização tardia, obriga à manutenção da anticoagulação oral por, pelo menos, mais 4 semanas após o retorno ao ritmo sinusal25.

A anticoagulação apresenta alguns inconvenientes: risco de sangramentos maiores (1 a 2%) e menores (6 a 18%)36,42, atraso na cardioversão por 3 a 4 semanas, atendimentos sucessivos para determinação do RNI e adequação da dose do medicamento.


CARDIOVERSÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL GUIADA PELO ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (ETE)

Na FA, cerca de 90% dos trombos atriais estão localizados no apêndice atrial esquerdo(AAE)43,44. Ao contrário do ETT, o ETE permite visibilização satisfatória do AAE e, quando comparado aos achados intraoperatórios, tem mostrado excelente sensibilidade e acurácia para a identificação ou exclusão de trombose intra-atrial45-47. Assim, o emprego deste método tem sido proposto com os objetivos de abreviar a duração total da anticoagulação, que reduz as chances de sangramento, e diminuir a duração total da FA, visto que um dos principais fatores preditores da manutenção do ritmo sinusal após a cardioversão é a duração da FA48,49.

Uma proporção considerável de pacientes atendidos por FA apresenta esta arritmia por período inferior a um mês e o tratamento convencional com 3 a 4 semanas de anticoagulação prévia à cardioversão dobra o período total da arritmia. Além disso, a recuperação completa da função mecânica atrial após a cardioversão está diretamente relacionada com a duração da FA50. Pacientes com FA de duração menor que duas semanas apresentam retorno da função mecânica atrial em apenas 24 horas após a cardioversão, enquanto que naqueles com duração entre duas a seis semanas, a recuperação da função mecânica atrial ocorre nos primeiros 7 dias. Já nos pacientes com FA de longa duração (> 6 semanas), esta recuperação pode tardar até 3 semanas.

Estudos recentes42-44,51,52, utilizando a estratégia guiada pelo ETE em pacientes com FA com duração maior que 48 horas, demonstraram ausência de trombos intra-atriais em aproximadamente 85% dos casos. Nestes, o procedimento de cardioversão foi seguro e eficaz, não se observando nenhum evento embólico em cerca de 300 pacientes anticoagulados apenas no momento da realização do ETE e por 4 semanas após a cardioversão.


ESTRATÉGIAS DE CARDIOVERSÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL

No momento, duas estratégias podem ser utilizadas para a cardioversão de pacientes com FA de duração desconhecida ou superior a 48 horas (Figura 2): a estratégia convencional, com anticoagulação oral por 3 semanas antes e 4 semanas após a cardioversão, mantendo-se o RNI entre 2 e 3; e uma estratégia mais recente, guiada pelo ETE. Nesta, os pacientes recebem anticoagulante oral por poucos dias ou heparina intravenosa por poucas horas até que níveis terapêuticos sejam atingidos (RNI entre 2 e 3 ou TTPA 1,5 a 2,5 vezes o valor normal) e são imediatamente submetidos ao ETE. Uma vez excluída a presença de trombos e de contraste ecocardiográfico espontâneo marcante (+++ ou ++++), realiza-se a cardioversão nas próximas horas e mantém-se a anticoagulação oral por mais 4 semanas. É importante lembrar que, no caso de emprego de heparina intravenosa, a administração da mesma por mais 3 dias, em média, em associação com o anticoagulante oral, faz-se necessária para manter uma anticoagulação adequada e contínua após a cardioversão. Caso se detecte a presença de trombo ou não se visibilize o apêndice atrial adequadamente, a cardioversão deve ser adiada e a anticoagulação mantida por 4 semanas. Novo ETE é realizado após este período e, se trombo e contraste espontâneo não forem detectados, realiza-se a cardioversão. Se houver persistência do trombo, o tratamento deve ser individualizado, pesando-se riscos e benefícios de cardioversão na vigência de trombo intracavitário conhecido.


Figura 2 - Estratégias de cardioversão da fibrilação atrial. AC: anticoagulante; AE: átrio esquerdo; AAE: apêndice atrial esquerdo; CE: contraste espontâneo; ETE: ecocardiograma transesofágico.



Estas duas estratégias de cardioversão da FA estão sendo comparadas num estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico, denominado ACUTE (Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography)42 envolvendo mais de 3.000 pacientes com FA de duração superior a 48 horas, cujos resultados serão conhecidos nos próximos anos.

O emprego eventual de antiarrítmico, com vistas à manutenção do ritmo sinusal após a cardioversão, é discutido em outro artigo desta revisão.


CARDIOVERSÃO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL COM DURAÇÃO < 48 HORAS E DO FLUTTER ATRIAL COM DURAÇÃO > 48 HORAS

Em pacientes com FA com duração < 48 horas o American College of Chest Physicians32 considera dispensável o emprego de anticoagulantes pré e pós-cardioversão, pois o risco de eventos embólicos é mínimo.

Quanto ao flutter atrial de duração > 48 horas, a princípio considerada situação de baixo risco para acidentes tromboembólicos, têm sido descritos casos de embolização após sua cardioversão53,54. Portanto, a tendência atual é de se abordar o flutter atrial da mesma maneira que abordamos a FA, especialmente nos pacientes de alto risco (doença valvar mitral, disfunção ventricular esquerda severa e história prévia de tromboembolismo)25,55.


CONCLUSÕES

A ecocardiografia desempenha papel fundamental na avaliação de pacientes com FA. O ETT constitui método de escolha para a avaliação e manuseio de pacientes que apresentam seu primeiro episódio de FA, pois, além de possibilitar o reconhecimento de sua etiologia e de fornecer dados sobre a função ventricular esquerda, é capaz de medir com precisão o tamanho do AE. Entretanto, o ETT não é método adequado para excluir a presença de trombo intra-atrial, particularmente aqueles localizados no AAE. Por sua vez, o ETE proporciona visibilização excelente, tanto dos átrios quanto dos seus apêndices, e pode ser utilizado para guiar o processo de cardioversão da FA.

Quando comparada à estratégia convencional (3 a 4 semanas de anticoagulação pré-cardioversão), a estratégia guiada pelo ETE, com anticoagulação prévia de curta duração, parece ser eficaz e segura, além de permitir uma cardioversão mais precoce e, possivelmente, associar-se a um menor risco de embolismo e menor incidência de sangramentos. Entretanto, é importante lembrar que em ambas as estratégias, a anticoagulação oral deve ser continuada por 4 semanas após a cardioversão, tendo em conta a recuperação completa da função mecânica atrial. E, por fim, espera-se que, num futuro próximo, os resultados finais do estudo ACUTE apontem para a melhor estratégia de cardioversão da FA.


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I. Médico Responsável pelo Serviço de Métodos Gráficos do Hospital São Salvador, Goiânia, Goiás, Brasil.
II. Professor Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, Brasil.

Endereço para correspondência:
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Trabalho recebido em 08/1999 e publicado em 12/1999.

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