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Do Editor Convidado

Situando o Papel da Estimulaçao Cardíaca Artificial no Tratamento Primário da Insuficiência Cardíaca Congestiva e Miocardiopatia Dilatada

Situando o Papel da Estimulaçao Cardíaca Artificial no Tratamento Primário da Insuficiência Cardíaca Congestiva e Miocardiopatia Dilatada

Roberto COSTA

A insuficiência cardíaca causada pela disfunçao sistólica do ventrículo esquerdo representa um dos mais importantes problemas de saúde pública. Estima-se que somente nos Estados Unidos da América existam mais de três milhoes de pacientes portadores de insuficiência cardíaca e que, todos os anos, sejam diagnosticados cerca de 400 mil casos novos. A doença, que está associada a morbidade crescente e alta mortalidade, após cinco anos de seguimento apresenta expectativa de sobrevida em torno de 25% para a populaçao masculina e de 38% para a feminina, sendo o tempo médio de sobrevida de 3,2 anos para as mulheres e de 1,7 para os homens.

A insuficiência cardíaca congestiva tem sido a causa mais freqüente de internaçao hospitalar, responsável por cinco a dez por cento das admissoes nas diferentes regioes do mundo. Estatísticas oficiais americanas estimam que mais de 10 bilhoes de dólares ao ano sao destinados ao pagamento de visitas médicas, hospitalizaçoes e medicaçao desses pacientes e que, a despeito de todo o investimento e dos recentes avanços no tratamento da insuficiência cardíaca, todos os anos sao relatadas 35 a 70 mil mortes pela doença.

Nos portadores de insuficiência cardíaca congestiva, o mecanismo mais comum de morte é a falência crônica do ventrículo esquerdo, responsável por cerca de 50% dos óbitos. Mecanismos causadores de morte súbita, como as arritmias malignas e o trombo-embolismo pulmonar ou sistêmico, sao os responsáveis pela quase totalidade das mortes remanescentes.

No Brasil, observa-se grande elevaçao do número de internaçoes e aumento da mortalidade hospitalar em decorrência da insuficiência cardíaca congestiva. Lessa, em uma análise parcial das informaçoes oficiais brutas consolidadas anualmente pelo Ministério da Saúde para todo o território nacional, verificou que de 1982 a 1997 ocorreu uma drástica modificaçao no perfil das doenças cardiovasculares. Nesse período, houve uma reduçao de 42,6% no número de internaçoes por doença hipertensiva e um aumento discreto de 3,5% para a doença arterial coronária e de 7,8% para as doenças cerebrovasculares, enquanto que as internaçoes por insuficiência cardíaca congestiva cresceram 73%. Quanto à mortalidade hospitalar, foram relatados aumentos em todos esses grupos de doenças, com incremento de 14,7% nos óbitos em decorrência de doença cerebrovascular, 18,4% na doença hipertensiva, 23% na doença arterial coronária e de 30% em pacientes portadores de insuficiência cardíaca congestiva.


O TRATAMENTO FARMACOLOGICO

O tratamento de eleiçao para os diferentes graus de insuficiência cardíaca tem sido o farmacológico, que classicamente utiliza diuréticos e cardiotônicos. Recentemente, a literatura tem demonstrado aumento de sobrevida dos pacientes com o uso de inibidores da enzima de conversao da angiotensina (IECA), beta-bloqueadores, carvedilol e espironolactona. A diminuiçao da progressao da insuficiência cardíaca e da taxa de hospitalizaçao também têm sido demonstradas. Entretanto, a morbidade e a mortalidade da doença ainda permanecem elevadas.


O TRANSPLANTE CARDIACO

Nos pacientes portadores de insuficiência cardíaca terminal, nos quais o tratamento medicamentoso nao logra a compensaçao clínica, o transplante cardíaco homólogo ortotópico oferece os melhores resultados, sendo considerado o padrao ouro para o tratamento nao farmacológico dessa entidade. A sobrevida média oferecida por essa terapêutica é de 60% aos cinco anos e acima de 40% ao final de 10 anos de seguimento.

Este tratamento apresenta, entretanto, sérias dificuldades, dada a dificuldade de obtençao de doadores de coraçao, a necessidade de elevado nível sócio-econômico dos receptores e ainda o elevado custo do procedimento e dos medicamentos empregados para a imunossupressao. Complicaçoes relacionadas à rejeiçao do enxerto e à imunossupressao utilizada para seu tratamento ou prevençao, também constituem um grande obstáculo à utilizaçao dos transplantes, assim como os processos infecciosos, as neoplasias e a doença vascular do enxerto.


OS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS PALIATIVOS

Com o passar do tempo e o maior conhecimento da fisiopatologia da doença e de seus mecanismos compensatórios, outras formas de tratamento cirúrgico paliativos foram propostas, como a cardiomioplastia dinâmica, a ventriculoplastia redutora e a correçao valvar mitral.

A cardiomioplastia dinâmica tem como principal fator limitante a obrigatoriedade de aplicaçao em pacientes portadores de coraçoes nao muito dilatados, com cavidade ventricular esquerda nao superior a 80mm.

A ventriculoplastia redutora, proposta por Batista, tem sido associada à elevada mortalidade inicial, havendo ainda necessidade de comprovaçao de seus reais benefícios tardios.

A correçao valvar mitral isolada ou com suspensao dos músculos papilares, para os portadores de cardiomiopatia dilatada com insuficiência mitral de grau moderado ou importante, tem demonstrado melhora significativa da fraçao de ejeçao e reduçao do volume diastólico final do ventrículo esquerdo. A sobrevida de quatro anos, entretanto, permanece em torno de 50%.


A ASSISTENCIA CIRCULATORIA MECANICA

As limitaçoes da terapêutica farmacológica e dos tratamentos cirúrgicos até entao existentes para o controle da insuficiência cardíaca estimularam o desenvolvimento de novos recursos. Dentre estes, destacam-se os ventrículos artificiais paracorpóreos ou implantáveis e o coraçao total artificial. Entretanto, tais dispositivos vem sendo utilizados principalmente como ponte para o transplante cardíaco e têm no seu elevado custo, a principal dificuldade de utilizaçao.


O CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR AUTOMATICO IMPLANTAVEL

Como aproximadamente 50% dos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva morrem subitamente, a prevençao da morte arrítmica pode oferecer um prolongamento significativo da sobrevida deste grupo.

Já está bem definido o papel dos cardioversores desfibriladores implantáveis (CDIs) na profilaxia secundária da morte súbita, principalmente em pacientes recuperados de morte súbita por fibrilaçao ventricular de causa nao reversível ou em portadores de taquicardia ventricular sustentada, sincopal ou que manifestam instabilidade hemodinâmica refratária a medicamentos. A profilaxia primária da morte súbita com o emprego destes aparelhos, entretanto, ainda está em fase de pesquisa. Grandes estudos multicêntricos buscam comparar o emprego de CDIs ao uso de anti-arrítmicos, principalmente a amiodarona e os beta-bloqueadores, para a diminuiçao da morte súbita em pacientes de alto risco, aí incluídos os portadores de disfunçao ventricular associada a arritmia ventricular complexa após infarto agudo do miocárdio. Dentre os estudos mais importantes estao o "Coronary Artery Bypass Grafting-Patch Study", o "Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT)", "MADIT-II", "Multicenter Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT)", "Betablocker plus ICD Trial", "Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial", "Defibrillator in Nonischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation Study" e o "German Dilated Cardiomyopathy Trial". Embora passíveis de crítica pelo modelo utilizado para comparar CDIs a antiarrítmicos, esses estudos têm demonstrado resultados animadores no que diz respeito à diminuiçao da ocorrência da morte súbita, particularmente o MADIT.


O MARCAPASSO COMO TRATAMENTO PRIMARIO DA INSUFICIENCIA CARDIACA

O uso do marcapasso cardíaco artificial, que oferece inquestionáveis benefícios aos pacientes portadores de bradiarritmia associada à disfunçao ventricular esquerda, passa agora a ser mencionado como terapêutica primária (indicaçao hemodinâmica).

A leitura deste fascículo da Reblampa trará aos profissionais que militam no tratamento da insuficiência cardíaca, uma grata surpresa quanto aos benefícios hemodinâmicos e sobre a qualidade de vida proporcionados pelas ressincronizaçoes atrioventricular e interventricular.

A estimulaçao cardíaca artificial, uma vez comprovada a sua eficácia em pacientes com freqüência cardíaca normal, será certamente uma alternativa terapêutica de baixo custo, de pequeno risco operatório e de fácil acesso.


O FUTURO DA ESTIMULAÇAO CARDIACA ARTIFICIAL NO TRATAMENTO DA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Os resultados promissores na melhora da sobrevida obtidos com os CDIs no estudo MADIT, assim como a possibilidade de associaçao entre marcapassos e CDIs, estimularam os estudos sobre o uso de marcapassos biventriculares com intervalo atrioventricular ajustável e capacidade de desfibrilaçao automática. Esta estratégia poderá levar à melhora da condiçao clínica dos pacientes proporcionada pelas técnicas de estimulaçao associada à diminuiçao da mortalidade súbita oferecida pelos desfibriladores. A identificaçao apropriada dos pacientes de alto risco será de fundamental importância para a escolha daqueles que serao submetidos a essa sofisticada terapêutica.

Por enquanto, a investigaçao do papel da estimulaçao biventricular está em andamento e persistem muitas questoes sem resposta. Dentre as mais importantes estao: saber se a estimulaçao biventricular é melhor que a estimulaçao ventricular esquerda, se existe lugar para estimulaçao quatro câmaras (bi-atrial e biventricular) e quais sao os melhores sítios de estimulaçao. Todos esses sao pontos fundamentais para o conhecimento da participaçao da estimulaçao cardíaca artificial na melhora hemodinâmica desses pacientes. O desenvolvimento da técnica de estimulaçao do ventrículo esquerdo, epimiocárdica ou transvenosa pelo seio coronário, deverá ter grande importância para o uso em larga escala dessa forma de tratamento.

Certamente a melhora da classe funcional, a diminuiçao da taxa de hospitalizaçao, a melhora da qualidade de vida, o aumento da sobrevida e a relaçao custo/benefício também serao fundamentais para a consolidaçao dessa tecnologia.










Médico Chefe da equipe de cirurgia de Marcapasso do Instituto do Coraçao (InCor) - HC FMUSP.

Endereço para correnpondência:
Clínica da Marcapasso - InCor - HC FMUSP
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44
Sao Paulo - SP - Brasil - CEP: 05403-000

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