479
Visualizações
Acesso aberto Revisado por pares
Artigo Original

Pacing in congestive heart failure - right ventricular endocardial bifocal stimulation

Estimulaçao Elétrica na Insuficiência Cardíaca. Marcapasso Ventricular Direito Bifocal

Estimulaçao Elétrica na Insuficiência Cardíaca. Marcapasso Ventricular Direito Bifocal

José Carlos Pachón MATEOSI, Juán Carlos Pachón MATEOSII, Remy Nelson ALBORNOZIII, Enrique Indalécio Pachón MATEOSIV, Vera Márcia GIMENESV

ABSTRACT

Besides adjusting heart rate, there has been new applications for pacing in congestive heart failure and severe cardiomyopathy. In heart failure even without bradycardia, ventricular stimulation maybe suitable for wide QRS patients (left bundle branch block or right ventricular endocardial pacing). In these cases, biventricular stimulation (one lead in the RV and the other in the LV by the coronary sinus or epicardial approach) can improve the cardiac index from 15 up to 25%, being a well established and accepted pacemaker indication. However, we have observed that right ventricular endocardial bifocal stimulation, with one apex lead and one high septum lead (intraventricular resynchronization), can also increase the cardiac index from 10 to 25% with important reduction in the mitral regurgitation and left atrium area without the inconvenience of the thoracotomy or the stimulation by the coronary sinus. We have found that this stimulation causes good systolic and remarkable diastolic improvements. Hence, in the next years we will certainly have great progresses in leads and pacemakers allowing multi-site cardiac pacing to be used thoroughly, in treatment and prevention of heart failure.

Keywords: pacemaker, multi-site pacing, congestive heart failure

RESUMO

A estimulaçao ventricular com QRS largo tem efeitos hemodinâmicos deletérios e altamente indesejáveis nos portadores de cardiomiopatias dilatadas com insuficiência cardíaca. Atualmente, a estimulaçao cardíaca biventricular e a ventricular direita bifocal podem reduzir esse inconveniente, melhorando significativamente a condiçao hemodinâmica desses pacientes. A primeira pode ser realizada por via endocárdica com um eletrodo colocado de forma convencional (ventrículo direito) e o outro (ventrículo esquerdo) implantado pelo seio coronário (endocárdico) ou através de toracotomia (epicárdico). Por outro lado, a estimulaçao ventricular direita bifocal é facilmente realizada por via endocárdica, sem toracotomia, utilizando 2 eletrodos convencionais. Os dois métodos promovem a reduçao da duraçao do QRS, o aumento da fraçao de ejeçao e do débito cardíaco, a reduçao da regurgitaçao mitral funcional e a melhora da qualidade de vida. Dessa forma, pacientes com insuficiência cardíaca e QRS largo por bloqueio completo de ramo esquerdo ou por marcapasso endocárdico convencional têm uma nova e interessante alternativa terapêutica.

Palavras-chave: marcapasso, estimulaçao cardíaca multi-sítio, insuficiência cardíaca

INTRODUÇAO

Muitos pacientes portadores de insuficiência cardíaca e cardiomiopatia dilatada apresentam bloqueio completo de ramo esquerdo e/ou bradiarritmias com indicaçao de marcapasso cardíaco. Até pouco tempo, o implante de um marcapasso convencional era o que havia de melhor para esses casos. Entretanto, a estimulaçao ventricular clássica no ventrículo direito, com QRS muito largo, provoca disfunçoes sistólica e diastólica, além de comprometimento da funçao mitral. O comprometimento funcional é ainda maior nos miocardiopatas portadores de marcapasso de longa data, que geralmente apresentam QRS muito alargado, chegando a 250ms. O mesmo fenômeno hemodinâmico indesejável é observado no bloqueio completo do ramo esquerdo.

Na verdade, a estimulaçao ventricular clássica é deletéria para o miocárdio a ponto de ser útil na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, situaçao em que o prejuízo funcional reflete-se na reduçao do gradiente intraventricular.

1.1 Disfunçao hemodinâmica ocasionada pelo QRS largo

Na miocardiopatia dilatada sempre existe um comprometimento variável da conduçao elétrica do miocárdio, ocasionando o alargamento de QRS. Além disto, freqüentemente existem associadas lesoes do sistema de conduçao que produzem alargamento adicional do QRS1. Nesses casos, quando é necessário o implante de um marcapasso cardíaco definitivo, o QRS estimulado geralmente é muito alargado, nao raramente atingindo uma duraçao maior que 200 ms.

O retardo na ativaçao ventricular, por si só, provoca disfunçao sistólica, disfunçao diastólica e aumenta a insuficiência mitral funcional2. Desde o início da estimulaçao cardíaca, sabe-se que a contraçao originada pelo QRS estimulado é claramente menos eficaz que a resultante de um QRS normal. No coraçao dilatado com QRS largo, o aumento de pressao originado pelo início da ativaçao miocárdica é atenuado pela complacência natural das áreas que, ainda relaxadas, sao ativadas tardiamente. Contrariamente, na contraçao normal, a ativaçao muito rápida da maioria das células miocárdicas pelo QRS estreito promove um sinergismo mecânico inter-celular extremamente favorável ao aproveitamento máximo do inotropismo, originando um gradiente de pressao mais rápido e eficaz. No miocárdio dilatado, a ativaçao elétrica deflagrada pelo marcapasso é distribuída num intervalo de tempo muito maior, originando uma onda de pressao tanto mais atenuada quanto maior a duraçao do QRS estimulado.

A perda do sincronismo na contraçao também dessincroniza o relaxamento3, reduzindo o tempo de enchimento ventricular, o que resulta em maior congestao pulmonar e predispoe à fibrilaçao atrial. O aumento na duraçao da sístole ocorre às custas de uma reduçao na diástole.

Finalmente, o alargamento do QRS promove significativa disfunçao mitral (Tabela 1)4. Além de alongar o período de contraçao isométrica que, por si só, aumenta a intensidade e a duraçao do refluxo mitral, o alargamento do QRS também ocasiona uma falta de sincronismo na ativaçao dos músculos papilares.




1.2 Ressincronizaçao Intraventricular

Já está bem definido que a estimulaçao do ventrículo esquerdo é altamente desejável na miocardiopatia dilatada com bloqueio de ramo esquerdo ou com indicaçao de marcapasso. O problema maior, no entanto, é o acesso ao ventrículo esquerdo. Inicialmente utilizou-se a via epicárdica, caso em que a principal dificuldade reside na necessidade de toracotomia1 , cuja relevância é ainda maior nos pacientes com insuficiência cardíaca grave. A outra possibilidade é a estimulaçao do ventrículo esquerdo pelas veias cardíacas, através do seio coronário. Nesse método utiliza-se o acesso endocárdico, sem toracotomia, com eletrodos especiais que invariavelmente aumentam os custos, os riscos e a duraçao do implante. Além disto, nao sao raras as dificuldades técnicas devidas à grande variabilidade anatômica das veias cardíacas, de forma que nem sempre o implante é possível. Por outro lado, mesmo com eletrodos especiais, tem-se verificado altos limiares de estimulaçao, reduzindo a confiabilidade da estimulaçao a longo prazo2 . Além disso, a retirada de um eletrodo antigo colocado em uma veia cardíaca resulta em riscos adicionais consideráveis.

Tendo em conta essas ponderaçoes, desde outubro de 1996 estuda-se a possibilidade de estreitar o QRS e, por conseguinte, obter melhor rendimento hemodinâmico com a estimulaçao ventricular direita simultânea em dois pontos do ventrículo direito, à qual denomina-se "estimulaçao endocárdica ventricular direita bifocal3" (Figura 1).


Figura 1 - A esquerda, o esquema representa a "discinesia eletromecânica" resultante da ativaçao ventricular com QRS largo (estímulo de marcapasso ou BCRE). As células distantes relaxam-se em resposta ao aumento de pressao originado pela ativaçao das células próximas ao ponto de ativaçao inicial. A direita, observa-se o esquema da estimulaçao ventricular direita bifocal. Estimulando-se 2 pontos o mais distante possível no septo interventricular pode-se duplicar o número de células que começam a se contrair no início da sístole (fase de maior rendimento contrátil pela baixa pressao intraventricular) reduzindo a "discinesia eletromecânica".



1.2.1 Estimulaçao Endocárdica Ventricular Direita Bifocal

Normalmente a estimulaçao cardíaca endocárdica é realizada na ponta do ventrículo direito ou na regiao subtricuspídea. Diversos trabalhos comparando essas duas posiçoes têm mostrado que a contratilidade é melhor com a estimulaçao na ponta. Além disto, a estimulaçao apical tem melhor perfil hemodinâmico que o bloqueio completo de ramo esquerdo8. Por outro lado, na insuficiência cardíaca verifica-se que muitas vezes a estimulaçao septal ventricular direita é superior à estimulaçao apical9. Finalmente, nossos trabalhos iniciais mostraram que na miocardiopatia dilatada com bloqueio completo de ramo esquerdo ou com marcapasso, a estimulaçao septal e apical direitas simultâneas (Figura 1) é superior às duas isoladas, no que diz respeito às funçoes sistólica e diastólica e à regurgitaçao mitral7, sendo atualmente uma alternativa utilizada por nós como coadjuvante no tratamento da insuficiência cardíaca com QRS largo (Figuras 2, 3 e 4).


Figura 2 - Modelo de estudo proposto pelo autor para testar as estimulaçoes bifocal ou biventricular, no mesmo paciente, utilizando um marcapasso bicameral com os 2 eletrodos implantados no ventrículo e intervalo AV próximo a 0. Neste caso está representada a estimulaçao ventricular direita bifocal. A: Estimulaçao ventricular direita septal alta; B: estimulaçao endocárdica bifocal direita (estimulaçao simultânea septal e apical); C: Estimulaçao endocárdica convencional na ponta do ventrículo direito. Verifica-se que a estimulaçao bifocal resulta num QRS mais estreito. Num corte transversal, observa-se que a ativaçao ventricular esquerda faz-se ao mesmo tempo da base para a ponta e da ponta para a base, reduzindo significativamente o tempo de ativaçao ventricular, favorecendo portanto a ressincronizaçao contrátil do miocárdio ventricular esquerdo. MPA e MPP: músculos papilares anterior e posterior


Figura 3 - Eletrocardiograma (derivaçao D2) em portador de marcapasso bifocal direito, no momento da programaçao da estimulaçao convencional para a bifocal. Além de mais estreito, o QRS tornou-se positivo em D2, atingindo-se 2 grandes objetivos do novo modo de estimulaçao: estreitamento do QRS e ativaçao crânio-caudal do septo interventricular


Figura 4 - Esquema representativo das posiçoes dos eletrodos na estimulaçao bifocal. Nos pacientes com fibrilaçap atrial utilizamos um marcapasso DDD com as saídas atrial e ventricular conectadas respectivamente aos eletrodos septal e apical. Isto permite facilmente, em qualquer época, estudar no mesmo paciente os 3 modos de estimulaçao resultantes: septal, bifocal e ponta ou convencional. A direita, observa-se a radioscopia com as posiçoes dos eletrodos logo após o implante de um sistema bifocal definitivo.



1.2.2 Benefício hemodinâmico da estimulaçao bifocal direita

Em relaçao à estimulaçao convencional, a estimulaçao ventricular direita bifocal tem produzido estreitamento do QRS, aumento da fraçao de ejeçao e do débito cardíaco e, principalmente, reduçao da regurgitaçao mitral e conseqüente diminuiçao da área do átrio esquerdo, todos, estatisticamente significativos (Figura 5-A,B,C,D e E).


Figura 5 - A: Duraçao do QRS; B: Fraçao de ejeçao; C: débito cardíaco; D: Regurgitaçao mitral; E: Area do Atrio Esquerdo; F: Peak Filling Rate; G: ou apical isoladas e que, de forma imediata, o benefício diastólico é superior ao benefício sistólico.



Temos observado que grande parte do benefício hemodinâmico da estimulaçao bifocal deve-se à melhora da funçao mitral10 que resulta em menor regurgitaçao, menor congestao pulmonar e menor área do átrio esquerdo. Este comportamento sugere que neste tipo de estimulaçao existe maior sincronismo dos músculos papilares da valva mitral, reduzindo o refluxo (Figura 6).


Figura 6 - Comparaçao do refluxo mitral com as estimulaçoes convencional e bifocal. Com a estimulaçao bifocal verifica-se reduçao significativa do refluxo mitral e modificaçao na direçao do fluxo regurgitante devidas à mudança na ativaçao dos músculos papilares (QRS + em D2). Estudo feito no mesmo paciente, na mesma posiçao, tendo sido mudada somente a programaçao do marcapasso.



O estudo de fase através da cintilografia miocárdica revela uma contraçao mais homogênea na estimulaçao bifocal, sem retardos significativos, com 2/3 da sístole ocorrendo antes dos 90º. Nas estimulaçoes convencional (apical) ou septal, a contraçao mostra-se heterogênea e com extensas regioes de retardo. Como conseqüência, 2/3 da sístole ocorrem além dos 90º, alongando a sístole e reduzindo a diástole (Figura 7).


Figura 7 - Cintilografia miocárdica realizada no mesmo paciente comparando a estimulaçao convencional (parte superior) com a bifocal (parte inferior). No modo bifocal, a contraçao é mais rápida, ocorrendo em grande parte antes dos 90 graus. Isto promove uma antecipaçao e um encurtamento da sístole, com prolongamento da diástole, efeitos altamente desejáveis na miocardiopatia dilatada.



Desta forma, além dos efeitos favoráveis na sístole e na funçao mitral, a estimulaçao bifocal melhora principalmente a diástole, favorecendo o enchimento ventricular e a funçao pulmonar. A melhora considerável no "Peak Filling Rate" e na relaçao E/A, além da reduçao significativa do tE-Col, denotam e comprovam uma expressiva melhora na funçao diastólica (Figura 5-F,G e H) com reduçao de 49% nos sintomas de insuficiência cardíaca (Figura 5-I e J).

A sintomatologia e a qualidade de vida foram estudadas através do "Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire" nos 39 pacientes da Figura 5-I. As estimulaçoes bifocal e convencional foram comparadas em cada paciente sem que o mesmo tivesse conhecimento do modo de estimulaçao usado em cada etapa. Os questionários foram respondidos pelos pacientes sem ajuda ou interferência do investigador. Verificou-se uma melhora significativa (p<0,01) na qualidade de vida quando a estimulaçao cardíaca convencional (59 ± 17 pontos em média), passa para bifocal (29 ± 17 pontos em média). O benefício da estimulaçao foi comprovado pelo fato dos sintomas terem retornado quando os pacientes foram reprogramados para o modo convencional (52 ± 18 pontos em média). Em 8 pacientes o protocolo foi suspenso precocemente em razao da descompensaçao cardíaca quando reprogramados do modo bifocal para o modo convencional. (Figura 8)


Figura 8 - Na metade esquerda, verifica-se o grande estreitamento do QRS obtido pela estimulaçao bifocal do ventrículo direito. O QRS de 200ms na estimulaçao clássica caiu para 150ms com a estimulaçao bifocal. No lado direito da figura, observa-se que, além de estreitar o QRS, a estimulaçao bifocal pode normalizar o SAQRS no plano frontal. Quando os eletrodos atrial e ventricular estao implantados no ventrículo, programando-se um pequeno retardo "AV" (neste caso, intervalo V-V de 10 para 30ms) é possível obter-se a ativaçao septal alta ligeiramente antes da ativaçao apical, tornando o QRS positivo nas derivaçoes D2, D3 e aVF (setas). Isto resulta numa ativaçao septal mais fisiológica e contribui para otimizar a ressincronizaçao intraventricular.



Uma populaçao que tem grande importância para o estudo da estimulaçao bifocal é a dos portadores de marcapasso de longa data. Nestes casos, quando existe cardiomegalia importante, QRS larg (>180ms) e insuficiência mitral funcional, temos implantado um segundo eletrodo na regiao septal alta (Figura 9). Este grupo está sendo observado sob controle clínico, radiológico, ecocardiográfico e cintilográfico. O controle clínico consta da avaliaçao de rotina, do questionário de qualidade de vida "Minnesota Living with Heart Failure"11 com estimulaçao apical e com a estimulaçao bifocal e do teste de caminhada de 6 minutos12, também aplicados com estimulaçao apical e com estimulaçao bifocal.


Figura 9 - Radiografias de tórax em PA, a primeira com nove anos de evoluçao com estimulaçao ventricular convencional e, a segunda, após 8 dias de estimulaçao ventricular bifocal. Verifica-se evidente reduçao da área cardíaca. Neste caso, o marcapasso antigo VVI foi trocado por desgaste, sendo implantado um sistema bifocal.



Graças à colaboraçao dos principais centros de estimulaçao cardíaca do país e de alguns centros internacionais, está em andamento um estudo multicêntrico chamado VERBS (Ventricular Endocardial Right Bifocal Stimulation) que tem por objetivo comparar, de forma randomizada, no mesmo paciente, os efeitos da estimulaçao cardíaca bifocal. Prevê-se a conclusao do estudo no próximo ano.

1.3 Ressincronizaçao Biventricular

A estimulaçao biventricular já está bem definida como uma alternativa para melhorar a condiçao hemodinâmica de pacientes que apresentam insuficiência cardíaca e QRS largo, típicos do bloqueio completo de ramo esquerdo, ou que utilizam marcapassos endocárdicos definitivos. O benefício deste tipo de estimulaçao foi primeiramente relatado por Bakker e cols13. Estes autores implantaram um marcapasso DDD em 5 pacientes NYHA III ou IV, sem bradiarritmias porém com BCRE, sendo a saída ventricular conectada a dois eletrodos, um no ventrículo direito e outro, epicárdico, no ventrículo esquerdo. Após 3 meses, em 4 pacientes houve um aumento médio de 8±2% na fraçao de ejeçao e melhora significativa das funçoes sistólica e diastólica. Num paciente o estudo nao foi concluído por perda de comando do eletrodo do ventrículo esquerdo. Diversos outros autores também encontraram, em estudos agudos14-17 ou crônicos18, benefício significativo da estimulaçao biventricular, em relaçao à estimulaçao clássica, no tratamento da insuficiência cardíaca em portadores de QRS largo. Esta possibilidade terapêutica tornou-se tao importante que diversos estudos internacionais estao em andamento para definir os aspectos técnicos, o tipo de paciente a ser beneficiado com esta nova técnica19-21 e as indicaçoes definitivas. Nossas observaçoes também têm confirmado a melhora hemodinâmica com a estimulaçao biventricular.

Para aprimorar as comparaçoes, estamos observando um grupo de pacientes com insuficiência cardíaca, fibrilaçao atrial crônica e bloqueio AV, nos quais implantamos um marcapasso bicameral com o eletrodo atrial no ventrículo esquerdo através de uma veia cardíaca e o eletrodo ventricular implantado de forma convencional, no ventrículo direito.

1.3.1 Problemas da estimulaçao ventricular esquerda

Apesar da estimulaçao biventricular ser altamente desejável nos casos de insuficiência cardíaca com QRS largo, existem alguns obstáculos a serem considerados. A estimulaçao epicárdica do ventrículo esquerdo tem o grande inconveniente da toracotomia, altamente indesejável nos pacientes debilitados pela cardiopatia crônica. Mesmo a minitoracotomia pode aumentar substancialmente a morbidade e a mortalidade. Dessa forma, diversos estudos estao sendo feitos para o desenvolvimento da estimulaçao ventricular esquerda endocárdica, através das veias cardíacas, com eletrodos especialmente projetados para essa finalidade, com resultados bastante animadores22. Há que se considerar, entretanto, que estes eletrodos têm risco de deslocamento23 e têm alto custo. Além disso as freqüentes variaçoes anatômicas das veias cardíacas muitas vezes impedem sua colocaçao. Dependendo dos eletrodos utilizados e da anatomia das veias cardíacas, os limiares de estimulaçao sao elevados em 20 a 30% dos casos. Adicionalmente, deve-se ter em mente que a retirada de um destes eletrodos na fase crônica, caso necessária, será invariavelmente um procedimento de alto risco.


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 Stellbrink C, Auricchio A, Diem B, et al. Potential benefit of biventricular pacing in patients with congestive heart failure and ventricular tachyarrhythmias. Am J Cardiol 1999; 83(5B).

2 Xiao HB, Brecker SJ, Gibson DG. Effects of abnormal activation on the time course of the left ventricular pressure pulse in dilated cardiomyopathy. Br Heart J 1992; 68(4):403-7.

3 Xiao HB, Lee CH, Gibson DG. Effect of left bundle branch block on diastolic function in dilated cardiomyopathy - Br Heart J 1991; 66(6):443-7.

4 Xiao HB, Gibson DG. Effects of intermittent left bundle branch block on left ventricular diastolic function: a case report. Int J Cardiol 1994; 46(1):85-8.

5 Cazeau S, Ritter P, Bakdach S, et al. Four chamber pacing in dilated cardiomyopathy. PACE 1994; 17(11):1974-9.

6 Auricchio A, Klein H, Tockman B, et al. Transvenous biventricular pacing for heart failure: can the obstacles be overcome? Am J Cardiol 1999; 83(5B):136D-42D.

7 Pachón M JC, Albornoz RN, Pachón M EI, et al. Right Ventricular Bifocal Stimulation in Treatment of the Dilated Cardiomyopathy with Heart Failure - Progress Biom Research 1999; 254-62.

8 Xiao HB, Brecker SJ, Gibson DG. Differing effects of right ventricular pacing and left bundle branch block on left ventricular function. Br Heart J 1993; 69(2):166-73.

9 Blanc JJ, Etienne Y, Gilard M, et al. Evaluation of different ventricular pacing sites in patients with severe heart failure: results of an acute hemodynamic study. Circulation 1997; 96(10):3273-7.

10 Pachon JC, Albornoz RN, Pachon J, et al. Reduction of Mitral Regurgitation by Endocardial Right Ventricular Bifocal pacing in Cases of Dilated cardiomyopathy - Progress in Biomedical Research 2000; 5(6):233-8.

11 Rector TS, Kubo SH, Cohn JN. Patients' Self-Assessment of their Congestive Heart Failure Part 2. Content, Reliability and Validity of a new Measure, The Minnesota living With heart Failure Questionnaire. Heart Failure 1987; 3(5):198-210.

12 Oliveira Jr MT, Szajnbok FEK, Pereira Barreto AC, et al. Teste de caminhada de seis minutos em miocardiopatias - Atualiz Cardiol 1991; 2:12.

13 Bakker PF, Meijburg H, De Jonge N, et al. Beneficial effects of biventricular pacing in congestive heart failure (abstract). PACE 1994; 17:820.

14 Foster AH, Gold MR, McLaughlin JS. Acute hemodynamic effects of atrio-biventricular pacing in humans. Ann Thorac Surg 1995; 59(2):294-300.

15 Cazeau S, Ritter P, Lazarus A, et al. Multisite pacing for end-stage heart failure: early experience. PACE 1996; 19(11 Pt 2):1748-57.

16 Blanc JJ, Etienne Y, Gilard M, et al. Evaluation of different ventricular pacing sites in patients with severe heart failure: results of an acute hemodynamic study. Circulation 1997; 96(10): 3273-7.

17 Auricchio A, Salo RW. Acute hemodynamic improvement by pacing in patients with severe congestive heart failure. PACE 1997; (2 Pt 1):313-24.

18 Daubert JC, Ritter P, Le Breton H, et al. Permanent left ventricular pacing with transvenous leads inserted into the coronary veins. PACE 1998; (1 Pt 2):239-45.

19 Gras D, Mabo P, Tang T, et al. Multisite pacing as a supplemental treatment of congestive heart failure: preliminary results of the Medtronic Inc. InSync Study. PACE 1998; (11 Pt 2):2249-55.

20 Saxon LA, Boehmer JP, Hummel J, et al. Biventricular pacing in patients with congestive heart failure: two prospective randomized trials. The VIGOR CHF and VENTAK CHF Investigators. Am J Cardiol 1999; 83(5B):120D-3D.

21 Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, et al. The Pacing Therapies for Congestive Heart Failure (PATH-CHF) study: rationale, design, and endpoints of a prospective randomized multicenter study. Am J Cardiol 1999; 83(5B):130D-5D.

22 Blanc JJ, Benditt DG, Gilard M, et al. A method for permanent transvenous left ventricular pacing. PACE 1998; (11 Pt 1):2021-4.

23 Daubert C, Leclercq C, Le Breton H, et al. Permanent left atrial pacing with a specifically designed coronary sinus lead. PACE 1997; 11:2755-64.










I. Diretor do Serviço de Marcapasso do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Diretor do Serviço de Arritmias e Eletrofisiologia do Hospital do Coraçao de Sao Paulo. Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo - USP.
II. Médico do Serviço de Marcapasso do Instituto Danta Pazzanese de Cardiologia. Médico do Serviço de Eletrofisiologia, Arritmias e Marcapasso do Hospital do Coraçao de Sao Paulo.
III. Médico do Serviço de Marcapasso do Instituto Danta Pazzanese de Cardiologia. Médico do Serviço de Eletrofisiologia, Arritmias e Marcapasso do Hospital do Coraçao de Sao Paulo.
IV. Médico Coordenador do Serviço de Eletrofisiologia, Arritmia e Marcapasso do Hospital do Coraçao de Sao Paulo.
V. Diretora do Serviço de Ecocardiografia do Hospital do Coraçao de Sao Paulo. Médica do Serviço de Ecocardiografia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

Endereço para correspondência:
Av. Jamaris, 650/72
Sao Paulo - SP - Brasil - CEP: 04078-001
Fone: (0XX11) 5051-4646 / 5051-2212
E-mail: jcpachon@holtmail.com

Trabalho recebido em 11/2000 e publicado em 12/2000.

© Todos os Direitos Reservados 2019 - Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular