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Artigo de Atualizaçao

Tratamento de Arritmias Ventriculares em Pacientes com Insuficiência Cardíaca

Ventricular arrhythmias treatment in patients with heart failure

Leandro Ioschpe ZIMERMANI, Alexandre LIBERMANII

INTRODUÇAO

A morte súbita é responsável por 20 a 80% da mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca. Em números absolutos, a morte súbita aumenta com a severidade da doença mas, em termos relativos, diminui com a piora de Classe funcional1. Pacientes em Classes I e II apresentam mortalidade anual de 12 a 15%, com alta proporçao de morte súbita (50 a 64%), enquanto que as Classes III e IV apresentam mortalidade anual de 60%, com 20 a 32% de morte súbita2,3. O ritmo cardíaco causador da morte súbita também varia de acordo com a severidade do quadro. Em pacientes ambulatoriais estáveis, a maioria dos óbitos é causada por taquiarritmias (84,5%), enquanto que minoria deve-se a bradiarritmias ou dissociaçao eletromecânica (16,5%). Em pacientes com ICC avançada, estes valores sao de 42% e 58% respectivamente, enquanto que em pacientes na lista de espera de transplante cardíaco, sao de 32% e 68%4. A estratificaçao do risco arrítmico, principalmente naqueles pacientes com miocardiopatia dilatada, é muito falha. Para estes, questiona-se inclusive o real valor de critérios historicamente aceitos como preditores de risco, tais como a alta incidência de extrassístoles ventriculares e de taquicardia ventricular nao sustentada no Holter5. Do ponto de vista terapêutico, uma série de medidas farmacológicas e nao farmacológicas têm sido aplicadas buscando a diminuiçao da mortalidade destes pacientes.

Tratamento Farmacológico

Nos últimos anos, várias têm sido as modificaçoes observadas no tratamento medicamentoso de pacientes com insuficiência cardíaca. Stevenson e colaboradores6 demonstraram que a mortalidade destes pacientes vem diminuindo no decorrer dos anos, caindo de 33% no triênio 1986-1989 para 16% após 1990 (p=0,0001), acompanhada pela queda da mortalidade súbita, de 20% para 8% (p=0,0006). Drogas antiarrítmicas do tipo I apresentam alto potencial de pró-arritmia em pacientes com disfunçao ventricular, aumentando a mortalidade7,8, de tal sorte que sao contra indicadas nesses casos. Por outro lado, drogas sem açao anti-arrítmica primária demonstraram diminuir a mortalidade total e súbita. Os inibidores da enzima de conversao foram os primeiros a se mostrar benéficos neste grupo de pacientes9. A seguir, comprovou-se a utilidade do uso de beta-bloqueadores, principalmente para pacientes nas Classes Funcionais II-III. Este efeito foi observado tanto com beta-bloqueadores nao seletivos como o carvedilol10, como seletivos (metoprolol, bisoprolol)3,11. Mais recentemente, observou-se que o uso de espironolactona em pacientes nas Classes Funcionais III-IV resultou em diminuiçao de aproximadamente 30% tanto na mortalidade, como na súbita12.

Entre as drogas antiarrítmicas, aquela que se mostava mais promissora era a amiodarona, por apresentar açoes anti-isquêmica e anti-fibrilatória, além de baixo potencial pró-arrítmico. Dois ensaios clínicos avaliando o seu uso empírico em baixas doses em pacientes com insuficiência cardíaca foram publicados. O GESICA randomizou 516 pacientes com ICC de etiologia predominantemente nao isquêmica e fraçao de ejeçao ventricular média de 20%13. Com um seguimento médio de 13 meses, este demonstrou uma reduçao do risco na mortalidade total de 28% e de admissoes hospitalares por exacerbaçao de insuficiência cardíaca. A reduçao na mortalidade súbita foi observada nos primeiros 30 dias, enquanto que aquela causada por disfunçao sistólica ocorreu mais tardiamente. A diminuiçao na mortalidade ocorreu independentemente da presença de taquicardia ventricular nao sustentada. O CHF-STAT randomizou 674 pacientes com miocardiopatia de origem predominantemente isquêmica, depressao ventricular moderada (67% com FE<30%) e 10 ou mais extrassístoles ventriculares/hora14. A amiodarona nao apresentou reduçao na mortalidade em um seguimento médio de dois anos. Nao se observou também diferença entre os que tiveram arritmias ventriculares suprimidas pela amiodarona e os que nao tiveram arritmias induzidas. Entre os trabalhos que avaliaram o uso da amiodarona pós-infarto do miocárdio, o estudo Europeu (EMIAT) avaliou a mortalidade de pacientes com disfunçao ventricular15. Neste, observou-se reduçao da mortalidade arrítmica, sem diminuiçao, no entanto, da mortalidade total. Assim sendo, verifica-se que o real efeito do uso empírico da amiodarona em pacientes com insuficiência cardíaca ainda nao está bem definido.

Tratamento Nao Farmacológico

Entre as medidas nao farmacológicas que vêm sendo discutidas na prevençao de morte súbita, aquela com maiores demonstraçoes de sucesso é o uso de cardioversores-desfibriladores implantáveis. O impacto do cardioversor-desfibrilador na reduçao da morte súbita é inquestionável, mas seu efeito em pacientes com insuficiência cardíaca deve ser avaliado em funçao da mortalidade por progressao da doença de base. Uma série de ensaios clínicos foram apresentados mostrando a diminuiçao da mortalidade súbita e total na prevençao primária e secundária de pacientes de alto risco. Nao existem, no entanto, grandes estudos feitos exclusivamente com pacientes com insuficiência cardíaca. Estudos menores mostram que o benefício do uso de desfibrilador ocorre em todas as Classes funcionais da NYHA, mas é maior no pacientes em Classe I16.

Em relaçao à prevençao secundária, o primeiro ensaio clínico a descrever a diminuiçao da mortalidade em decorrência do uso do desfibrilador implantável versus drogas antiarrítmicas em pacientes sobreviventes de um episódio de arritmia ventricular maligna foi publicado há somente 3 anos17. Foram randomizados 1016 pacientes, distribuídos entre o uso de desfibriladores implantáveis e drogas antiarrítmicas, na maioria das vezes amiodarona. No grupo de pacientes que recebeu o desfibrilador implantável, a mortalidade total diminuiu 39% em 1 ano, 27% em 2 anos e 31% em 3 anos. Apesar da fraçao de ejeçao média deste estudo Ter sido de 32%, somente uma minoria dos pacientes apresentava insuficiência cardíaca Classe III no momento do implante. Em relaçao ao grau de disfunçao ventricular, o maior benefício foi observado naqueles com menores fraçoes de ejeçao (<20%: maior sobrevida com desfibrilador; 20-34%: melhora na sobrevida; >35%: sem melhora). A análise do Registro do AVID confirma que pacientes randomizados sao de alto risco. Causas transitórias ou corrigíveis de parada cardiorrespiratória apresentaram as mesmas curvas de sobrevida que FV primária a longo prazo. Além disso, observou-se que nao há diferenças de mortalidade entre pacientes com taquicardia ventricular hemodinamicamente estável ou instável; assim, ambos devem ser tratados agressivamente.

Dois outros ensaios clínicos assemelhados, realizados no Canadá e na Alemanha, mostraram resultados similares18-20. No primeiro, pacientes com desfibrilador tiveram uma reduçao de risco de 19,6%, com significância limítrofe. Nesse estudo, a fraçao de ejeçao média foi de 34%. No estudo alemao, com pacientes que haviam recebido desfibriladores pósparada cardíaca, houve melhora de 37% na sobrevida em relaçao aos que utilizavam metoprolol ou amiodarona, num seguimento de dois anos. Nesse estudo, entretanto, a fraçao de ejeçao média foi de 46% (Tabela 1). Dados conjuntos desses três estudos mostraram que em geral a mortalidade é menor com desfibrilador do que com a amiodarona, diferença que deixa de existir em pacientes com funçao ventricular preservada.




Em relaçao à prevençao primária, o primeiro ensaio clínico comparando o efeito do implante do desfibrilador com drogas anti-arrítmicas foi o MADIT21. Nesse estudo, pacientes com infarto do miocárdio no passado, fraçao de ejeçao menor que 36%, taquicardia ventricular nao sustentada clinicamente e taquicardia ventricular monomórfica sustentada induzida e nao suprimida em estudo eletrofisiológico eram randomizados para o implante de desfibrilador ou tratamento conservador; foram excluídas pacientes em Classe funcional IV. Neste grupo de pacientes, a reduçao do risco de vida no grupo do desfibrilador foi de 54%. Neste estudo, 65% dos pacientes estavam em insuficiência cardíaca Classe II e III.

Assim como no MADIT, pacientes de alto risco para morte súbita foram selecionados para integrar outros estudos randomizados em que receberam desfibriladores ou tratamento convencional. O CABG-Patch selecionou pacientes com fraçao de ejeçao menor que 36%, presença de potenciais tardios no eletrocardiograma de alta reslouçao e indicaçao de cirurgia de revascularizaçao cardíaca para comparar a eficácia do uso do desfibrilador epicárdico ou uso das drogas anti-arrítmicas22. A mortalidade em 2 anos foi de 17%, bem menor que aquela observada no MADIT, apesar de 72% dos pacientes terem sido incluídos nas Classes II ou III previamente à revascularizaçao. Isto provavelmente se deve ao poder de estratificaçao do estudo eletrofisiológico e à proteçao oferecida pela revascularizaçao miocárdica. Mais recentemente, o MUSTT randomizou 704 pacientes com doença coronariana, fraçao de ejeçao de 40% ou menos, taquicardia ventricular monomórfica nao sustentada e com taquicardia ventricular sustentada induzida em estudo eletrofisiológico23. Foram excluídos os pacientes em Classe funcional IV. A maior reduçao de mortalidade deu-se nos pacientes que tiveram desfibriladores implantados após a induçao de taquicardia ventricular em um estudo eletrofisiológico invasivo. A fraçao de ejeçao média foi de 29% e a maior parte dos pacientes situava-se nas Classes funcionais I e II (75%). A análise dos dados que constavam do Registro do MUSTT mostrou que os pacientes que faziam uso de digital, com FE<30% e TVNS> 6 batimentos, apresentam alta mortalidade, principalmente após 2 anos de acompanhamento. Além disso, pacientes sem TV, com TVNS induzida ou com TV polimórfica induzida com 3 extra-estímulos nao apresentaram diferenças em termos de sobrevida.

Um dos aspectos extensamente discutidos em relaçao aos cardioversores-desfibriladores implantáveis em pacientes com insuficiência cardíaca é seu possível papel como ponte pré-transplante cardíaco24. Cerca de 20% dos pacientes morrem enquanto aguardam na lista de espera do transplante e aproximadamente 30% dessas mortes sao súbitas. Uma série pequenos estudos sustenta a idéia de que o desfibrilador é eficaz como ponte pré-transplante nos pacientes com história de taquiarritmias ventriculares malignas. No entanto, como a estratificaçao de risco é de valor limitado em pacientes com insuficiência cardíaca grave, ensaios clínicos sao necessários para definir o papel profilático do desfibrilador em pacientes com insuficiência cardíaca severa. Devido à dificuldade de estratificar risco nos pacientes com miocardiopatia dilatada idiopática e à associaçao entre síncope e arritmias ventriculares nestes pacientes, há uma tendência favorável ao implante do cardioversor-desfibrilador nos casos de síncope inexplicada25.

Quanto ao modo de programaçao um estudo recente apresentado no Congresso Norte-Americano de Arritmias e Estimulaçao Cardíaca Artificial demonstrou os benefícios decorrentes da programaçao do modo "rate-smoothing"26. Duzentos e dezenove pacientes tiveram desfibrilador implantado, 153 completaram o protocolo, 57 apresentaram TV/FV. O número de episódios de arritmias ventriculares (TV/FV) foi menor naqueles que estavam programados com "rate-smoothing", tanto aqueles episódios iniciados por seqüência curta-longa-curta como naqueles nao dependentes dessa seqüência.

Por fim, uma série de ensaios clínicos já estao em andamento para definir o papel do desfibrilador na mortalidade total de pacientes com tratamento ótimo para insuficiência cardíaca e isquemia, mas que permanecem com alto risco27. Com isto, visa-se promover maior impacto populacional em decorrência da diminuiçao da mortalidade que advem do uso dos desfibriladores (Figura 1). De acordo com dados apresentados em maio/2000 no Congresso da NASPE, este estudos estao na seguinte situaçao:


Figura 1- Impacto Populacional de Ensaios Clínicos de Desfibrilador.



1. SCD-Heft: avaliaçao de mortalidade de pacientes com ICC (FE<35%, Classe funcional II e III) randomizados para amiodarona versus desfibrilador versus placebo. Já foram randomizados 66% dos pacientes (Figura 2).


Figura 2- Desenho SCD-HeFT.



2. MADIT II: avaliaçao da mortalidade em pacientes com ICC pós-IAM, randomizados entre tratamento convencional versus implante de desfibrilador. Já foram randomizados 682 pacientes.

3. DEFINITE: avaliaçao de mortalidade de pacientes com ICC nao isquêmica, FE<35%, e Holter com 10 ou mais EV/hora ou TVNS, randomizados para tratamento convencional versus tratamento convencional mais desfibrilador. Randomizados aproximadamente 40% dos pacientes.

4. DINAMIT: avaliaçao da mortalidade de pacientes pós-IAM, com disfunçao ventricular(<35%) e variabilidade diminuída da freqüência cardíaca, randomizados entre tratamento medicamentoso otimizado versus tratamento medicamentoso otimizado mais desfibrilador. Randomizados 38% dos pacientes.

Outro método terapêutico que pode ser usado no tratamento de arritmias de pacientes com insuficiência cardíaca é a ablaçao por radiofreqüência. Nesses pacientes, a ablaçao ainda nao pode ser usada na maior parte dos casos, mas é de indicaçao precisa nas taquicardias ventriculares monomórficas incessantes e, pricipalmente, nas taquicardias ventriculares por reentrada entre ramos28.

Além das modalidades terapêuticas descritas acima, há uma série de perspectivas no tratamento destes pacientes. Com novos sistemas de mapeamento, existe a possibilidade de que se possa realizar ablaçao por radiofreqüência na maior parte das taquiarritmias ventriculares, inclusive na fibrilaçao ventricular29. A estimulaçao por marcapasso ventricular esquerda ou multi-sítio (biventricular) também parece bastante promissora. Estudos avaliando dados hemodinâmicos e de qualidade de vida mostraram melhora significativa nos pacientes em que foram utilizadas formas de estimulaçao em relaçao àqueles com estimulaçao ventricular direita habitual30. Um ensaio clínico recentemente divulgado avaliou a eficácia e a segurança da estimulaçao biventricular DDD em pacientes com atraso na conduçao intraventricular31. Os pacientes foram randomizados entre estimulaçao biventricular com intervalo AV otimizado versus sem estimulaçao. Entre os critérios de inclusao estavam ICC, Classe funcional NYHA III por >1mês, tratamento medicamentoso ótimo, FE < 35%, diâmetro diastólico final de VE > 60mm, QRS > 150ms, tendo sido randomizado 58 casos. Os resultados mostraram aumento de 23% na distância de caminhada no grupo de estimulaçao biventricular (p=0,0001). Quanto à qualidade de vida (Minnesota), houve 30% de melhora no escore médio no grupo com estimulaçao (p=0,0002). Resultados a respeito das diferenças de mortalidade ainda nao estao disponíveis para os pacientes com estimulaçao biventricular.


CONCLUSAO

Em suma, várias modalidades terapêuticas, farmacológicas e nao farmacológicas, têm contribuído para a melhora dos resultados do tratamento das arritmias ventriculares de pacientes com insuficiência cardíaca. Com o aperfeiçoamento dos métodos existentes e o desenvolvimeto de novos conhecimentos, a expectativa é de manutençao da tendência de diminuiçao de mortalidade desses pacientes.


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24 Schmidinger H. The implantable cardioverter defibrillator as a "bridge to transplant": a viable clinical strategy?. Am J Cardiol 1999; 83:151D-7D.

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26 PREVENT Trial. North American Society of Pacing and Electrophysiology. Washington, USA, May 2000.

27 Data presented at the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Washington, USA, May 2000.

28 Cohen T, Chien W, Lurie K, et al. Radiofrequency catheter ablation for treatment of bundle branch reentrant tachycardia: results and long term follow up. J Am Coll Cardiol 1991; 18:1767-73.

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30 Auricchio A, Stellbrink C, Block M, et al. Effect of pacing chamber and atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive heart failure. Circulation 1999; 2993-3001.

31 MUSTIC (Multisite Stimulation in Cardiomyopathy). Presented at North American Society of Pacing and Electrophysiology. Washington, USA, May 2000.










I. Professor Adjunto do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Responsável pelo Setor de Eletrofisiologia Cardíaca do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
II. Cardiologista; Mestrando do Curso de Pós-Graduaçao em Medicina:Cardiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Trabalho realizado no Serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Endereço para correspondência:
Dr. Leandro Zimerman
Av. Iguassu, 176/402
Porto Alegre - RS. Brasil - CEP: 90470-430
Fone: (0XX51) 311.1458
Fax: (0XX51) 311.3001
E-mail: zimerman@ez-poa.com.br

Trabalho recebido em 11/2000 e publicado em 12/2000.

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