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Relato de Caso

Implante de Marcapasso Cardíaco Artificial Biventricular em Paciente Portador de Cardiomiopatia Dilatada

Biventricular pacing in a patient with congestive heart failure and dilated cardiomyopathy

Oswaldo Tadeu GRECO, Augusto CARDINALLI NETO

RESUMO

Um paciente portador de cardiomiopatia dilatada evoluiu para um quadro de insuficiência cardíaca congestiva, área cardíaca ++/4+. Foi submetido ao implante de um marcapasso DDD convencional com um sistema de bifurcaçao do canal ventricular e o posicionamento de um eletrodo adicional especial para a estimulaçao do VE via seio coronário. A ressincronizaçao ventricular obtida com a estimulaçao biventricular proporcionou melhora significativa no quadro clínico do paciente um mês após o implante.

Palavras-chave: cardiomiopatia dilatada, insuficiência cardíaca congestiva, ressincronizaçao ventricular, estimulaçao biventricular

ABSTRACT

A patient with dilated cardiomyopathy developed symptomatic congestive heart failure (NYHA functional class IV). He was submitted to a conventional DDD pacemaker implant procedure, with a split in the ventricular channel and positioning of an additional special lead in the left ventricular wall through the coronary sinus. The ventricular resynchronization obtained by the biventricular stimulation improved significantly the clinical and hemodynamic outcomes in this patient one month after the implant procedure.

Keywords: dilated cardiomyopathy, congestive heart failure, multi-site pacing, pacemaker

INTRODUÇAO

A estimulaçao ventricular esquerda vem se tornando cada vez mais importante. Os estudos iniciais mostraram que a estimulaçao biventricular resultava em melhora hemodinâmica em pacientes com funçao sistólica do ventrículo esquerdo alterada. Em seguida, observou-se que o implante do sistema biventricular produzia benefícios em pacientes com cardiomiopatia dilatada severa.

Blanc e cols.1 mostraram que a pressao arterial sistólica sobe quando se estimula a parede livre do ventrículo esquerdo, separadamente ou em conjunto com a estimulaçao da ponta do ventrículo direito. Verificaram ainda que a pressao nos capilares pulmonares cai significativamente com a estimulaçao ventricular esquerda isolada e biventricular.

Kass e cols2, observaram que o pico da pressao sistólica do ventrículo esquerdo aumenta significativamente com a estimulaçao da parede livre do ventrículo esquerdo, porém sem a estimulaçao do ventrículo direito. Da mesma forma, Auricchio e cols.3 demostraram que ocorre um aumento da pressao ventricular esquerda significativamente maior do que o obtido com a estimulaçao ventricular direita.

Por sua vez, Foster e cols4 mostraram que, comparado com outros modos de estimulaçao, no modo biventricular há um aumento significativo do débito cardíaco e queda da resistência vascular sistêmica.

Nas primeiras tentativas de estimulaçao do ventrículo esquerdo foram usados eletrodos epicárdicos implantados através de toracotomia. Entretanto, esse procedimento requer anestesia geral, tornando-se perigoso para pacientes em condiçoes críticas, o que torna preferível uma via transvenosa. Desse modo, um eletrodo permanente posicionado em uma veia tributária do seio coronário, estimulando a parede livre do ventrículo esquerdo em sua superfície epicárdica, foi a técnica por nós utilizada.


RELATO DE CASO

Trata-se de um paciente do sexo masculino, com 63 anos de idade, portador de diabetes melito e histórico de infarto do miocárdio em 19.12.1992, seguido de cirurgia cardíaca para revascularizaçao do miocárdio e implante de duas pontes de artérias mamárias em 14.01.1993. Antes desses eventos, consumia aproximadamente 30 cigarros e duas cervejas diariamente. Durante o acompanhamento habitual, a radiografia feita em 01-02-1998 mostrava uma área cardíaca ++/ 4+, às custas do aumento ventrículo esquerdo, além de aumento moderado da trama vascular pulmonar. Em 10-01-2000, foi identificada uma dispnéia de esforço e um quadro de insuficiência cardíaca congestiva classe funcional IV (NYHA). O ecodopplercardiograma revelou acinesia apical/septal e fraçao de ejeçao 33,8%. O ECG evidenciou ritmo sinusal, além de extensa necrose anterior.

Em 30.03.2000, recebeu um implante de marcapasso cardíaco artificial de dupla-câmara (Actros DR, Biotronik GmbH). Visando aproveitar o ritmo atrial do paciente, usou-se um eletrodo de fixaçao ativa, instalado no átrio direito. No canal ventricular do gerador foi usado um adaptador, o que permitiu o implante de um eletrodo de fixaçao passiva, instalado no ápice do ventrículo direito, além de um eletrodo especial para o seio coronário (Corox LV 65 UP, Biotronik GmbH). A Figura 1 ilustra o posicionamento dos três eletrodos.


Figura 1 - RX com posicionamento dos eletrodos, onde: 1) eletrodo atrial (fixaçao ativa); 2) eletrodo ventricular (ápice de VD, fixaçao passiva); 3) eletrodo de seio coronário (fixaçao passiva); 4) adaptador para o canal ventricular.



Em 20.04.2000, um mês após o implante, observou-se que o paciente encontrava-se assintomático e que a fraçao de ejeçao apresentava melhora, passando de 33,8%, para 42,6%. A Figura 2 mostra o ECG do paciente com os complexos QRS em estimulaçao DDD convencional (240 ms) e biventricular (147 ms). Optou-se por manter a seguinte medicaçao: Captopril 12,5 mg, três vezes ao dia; Furosemida, duas vezes ao dia, Amiodaroma 200 mg, uma dose diária e Digoxina 0,25 mg, ½ comprimido ao dia.


Figura 2 - Reduçao da duraçao do QRS de 240ms para 147ms com a captura no modo biventricular.



CONCLUSAO

A ressincronizaçao ventricular obtida com a estimulaçao biventricular apresentou-se, neste caso, como uma excelente opçao terapêutica, proporcionando melhora clínica e hemodinâmica evidente no pós-operatório imediato e 30 dias após.


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 Blanc JJ, Ettiene Y, Gilard M, et al. Evaluation of different ventricular pacing sites in patients with severe heart failure. Results of na acute hemodynamic study. Circulation 1997;96:3273-7.

2 Kass DA, Chen CH, Fetics B, Talbot M, Nevo E, Nakayama M. Ventricular function in patients with dilated cardiomyopathy is improved by VDD pacing at left but not right ventricular sites. J Am Coll Cardiol 1998;31:1015-29.

3 Auricchio A, Stellbrink C, Block M, et al. Effect of pacing chamber and atrio-ventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive heart failure. Circulation 1999;99:2993-3001.

4 Foster AH, Gold MR, McLaughlin JS. Acute hemodynamic effects of atriobiventricular pacing in humans. Ann Thorac Surg 1995;59:294-300.

5 Saxon LA, Boehmer JB, Hummel J, Kacet S, De Marco T, Naccarelli G, Daoud E. Biventricular pacing in patients with congestive heart failure: Two prospective randomized trials. The Vigor CHF and Ventak CHF investigators. Am J Cardiol 1999;83:120D-3D.










Médico do Serviço de Marcapasso do Instituto de Moléstias Cardiovasculares.

Endereço para correspondência:
R. Castelo D'Agua, 3030 - CP 681
Sao José do Rio Preto - SP - Brasil - CEP: 15015-210
Fone:(0XX17) 230.8522

Trabalho recebido em 10/2000 e publicado em 12/2000

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