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Marcapasso com Funçao "Rate-Drop Response" no Tratamento da Síndrome de Hipersensibilidade do Seio Carotídeo Associada à Disfunçao Sinusal, Síncope Vasovagal e Hipotensao Ortostática

"Rate-drop response" cardiac pacing for carotid sinus syndrome associated with sinus node disfunction, vasovagal syncope and orthostatic hypotension

Jorge ELIAS

INTRODUÇAO

A Síndrome de hipersensibilidade do seio carotídeo (SHSC) é uma causa bem estabelecida de síncope, usualmente tratada por meio do implante de marcapasso artificial definitivo1-3. A SHSC tem sua prevalência aumentada com a idade e em pacientes portadores de hipertensao arterial e doença arterosclerótica coronariana1-2,4; assim, nao é incomum a associaçao da SHSC com sintomas atribuíveis à hipotensao ortostática e à disfunçao sinusal5. A associaçao entre SHSC e disfunçao sinusal, síncope vasovagal (SVV) ou hipotensao ortostática pode tornar-se um complicador no manejo terapêutico dessa entidade. Recentemente, um novo tipo de MP dupla-câmara, com programaçao denominada "rate drop response", foi desenvolvido para o tratamento de pacientes portadores de SHSC e SVV6. Esse estudo prospectivo tem como objetivo avaliar esse tipo de MP em um subgrupo de pacientes portadores de SHSC associada à bradicardia ou disfunçao sinusal, sintomas de hipotensao ortostática freqüente e SVV confirmada por teste de inclinaçao.


MATERIAL E MÉTODOS

No período de janeiro de 1994 a outubro de 2000, 320 pacientes foram submetidos a implante de marcapasso artificial definitivo em nosso serviço. Destes, 12 tinham diagnóstico de SHSC, sendo em 5 casos diagnosticada a associaçao entre SHSC e SVV, hipotensao postural e disfunçao cronotrópica sinusal ou bradicardia sinusal (Tabela 1). Quatro pacientes eram do sexo masculino, com idade média de 71 anos (62 a 78 anos) e história de síncope recorrente com média de 7 episódios sincopais por paciente (variando de 4 a 12 síncopes). Os sintomas tiveram início entre 3 meses a 20 anos antecedentes ao encaminhamento para nosso serviço.




Três pacientes tinham antecedentes de hipertensao arterial; e três, de insuficiência coronariana em tratamento clínico otimizado. Um paciente fazia uso crônico de digital. Nenhum deles vinha em uso de betabloqueador ou antiarrítmico.

Apresentavam relatos de eventos sincopais com intervalos variáveis, predominantemente sem pródromos, em postura ortostática e sentada, de curta duraçao, de recuperaçao espontânea, sem convulsao ou liberaçao esfincteriana e, em dois pacientes, associados a trauma importante. Relatavam, também, episódios freqüentes, de intensidade variável, de sintomas sugestivos de origem neuromediada.

No exame físico foi observada a presença de hipotensao ortostática (queda da pressao arterial sistólica > 20mmHg e/ou > 10mmHg da pressao arterial diastólica) nao associada a sintomas clínicos. O eletrocardiograma de superfície mostrou presença de ritmo sinusal bradicárdico sem distúrbios significativos da conduçao atrioventricular ou intraventricular.

A massagem do seio carotídeo foi realizada após ausculta cuidadosa dos seios carotídeos ou após a análise com doppler. Inicialmente, procedeu-se à MSC com o paciente na posiçao supina, mediante a realizaçao de compressao de intensidade progressiva, no sentido longitudinal, ao nível da regiao onde foi palpado o pulso carotídeo. A duraçao da compressao nao ultrapassou 5 segundos, iniciando-se pelo lado direito, com intervalo de 30 segundos antecedendo a massagem contralateral. A pressao arterial foi monitorada por meio de manguito; e o ritmo cardíaco, por meio de eletrocardiograma de superfície. Em seguida, o mesmo protocolo foi realizado em postura ortostática. Todos os pacientes tiveram resposta positiva à MSC, com registro de assistolia superior a 3 segundos, por ausência de ritmo sinusal em quatro pacientes e por bloqueio AV transitório em um paciente. Observou-se hipotensao arterial associada em todos os casos. A resposta de HSC esteve associada a sintoma de tontura na posiçao supina e a síncope em postura ortostática em todos os pacientes.

Os pacientes foram submetidos a Holter de 24 horas, tendo sido evidenciado ritmo sinusal bradicárdico, diminuiçao significativa da variabilidade da freqüência cardíaca e freqüência cardíaca média em torno de 50 e 60 bpm. O teste de esforço, realizado em 4 pacientes, mostrou comportamento característico de incompetência cronotrópica sinusal.

A complementaçao da avaliaçao cardiológica através do ecocardiograma bidimensional com doppler e estudo eletrofisiológico, bem como a avaliaçao neurológica clínica associada a eletroencefalograma, tomografia de crânio e ressonância nuclear, quando indicada, nao demonstraram alteraçoes que pudessem estar implicadas como causas dos eventos sincopais.

Quando indicado, os pacientes foram submetidos à cineangiocoronariografia para avaliaçao do estado atual da doença coronariana.

Após a avaliaçao cardiológica geral, os pacientes foram encaminhados ao laboratório de teste de inclinaçao. O exame foi realizado no período da manha, entre as 7h e as 11h, com jejum de 12 horas, em ambiente calmo e com temperatura ambiente de aproximadamente 21 graus. Foi utilizada mesa de teste de inclinaçao mecânica com apoio plantar. O ritmo cardíaco foi monitorado de forma contínua por monitor de 3 canais; e a pressao arterial, medida com intervalos de 1 minuto por manguito manual e monitor de pressao nao-invasiva. O protocolo consistiu em período de repouso, em postura supina, por 20 minutos, e inclinaçao passiva a 70º, por período máximo de 45 minutos ou até surgimento de sintomas de pré-síncope ou síncope. Após novo período de repouso, os pacientes foram novamente submetidos ao estresse ortostático para realizaçao da massagem do seio carotídeo. Todos os pacientes apresen taram teste de inclinaçao positivo (Tabela 2), tendo-se observado um incremento discreto da freqüência sinusal durante o procedimento (Figura 1). A MSC foi positiva em todos os pacientes com predomínio do componente cardioinibitório, mais presença do componente vasodepressor em intensidades variáveis.




Figura 1 - Registro do histograma de freqüência cardíaca mostrando comportamento da freqüência cardíaca durante o teste de inclinaçao e queda associada a evento sincopal antecedendo o implante do marcapasso. Atentar para incremento discreto da freqüência sinusal associado a adoçao da postura ortostática.



Um paciente foi submetido a implante de marcapasso definitivo KAPPA DR (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) de imediato, devido à freqüência dos eventos sincopais e à necessidade de terapêutica antiarrítmica para fibrilaçao atrial paroxística sintomática. Os demais foram inicialmente submetidos a tratamento clínico, guiado por teste de inclinaçao seriado. A opçao pela conduta conservadora inicial, já que é sabido ser o implante de marcapasso definitivo o tratamento de escolha na SHSC, fundamentou-se na tentativa de controle da sintomatologia mediada pelo componente vasodepressor no período em que se finalizava a estratificaçao para outras etiologias para os eventos sincopais e a discussao com o médico assistente e o paciente sobre a necessidade da estimulaçao cardíaca artificial nessa entidade. Além das orientaçoes gerais e alimentares, foi iniciada terapêutica com sertralina (inibidor da recaptaçao da serotonina) e fludrocortisona, que permitiu apenas controle parcial do componente vasodepressor da síncope neuromediada ou por desautonomia, porém sem negativaçao do teste de inclinaçao e da massagem do seio carotídeo. Todos os pacientes foram, também, aconselhados a fazer uso de meias elásticas. Um deles recebeu cloridrato de midodrine, droga com açao alfa agonista periférico, suspenso devido à intolerância clínica.

Em virtude da ausência de resposta satisfatória às manobras farmacológicas e principalmente pela ausência de outros diagnósticos possíveis para os eventos sincopais, os demais pacientes foram encaminhados para implante de marcapasso definitivo. Foram, entao, submetidos a implante de MP THERA DR (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) dois pacientes; e de KAPPA DR, um paciente.


ALGORITMO E PARAMETROS DA FUNÇAO "RATE DROP RESPONSE"

O algoritmo "rate drop response" apresenta componentes diagnósticos e terapêuticos. Os componentes do algoritmo RDR existentes nesses marcapassos apresentam um aspecto evolutivo, sendo os encontrados no marcapasso KAPPA uma evoluçao natural do algoritmo originalmente introduzido no modelo THERA.

As funçoes básicas desse algoritmo seriam detectar mudanças na freqüência cardíaca responsáveis pela síncope e/ou por sintomas debilitantes, confirmar continuamente a freqüência cardíaca e permitir a estimulaçao para prevençao de síncope e alívio dos sintomas clínicos.

O algoritmo contido no modelo THERA permite apenas a detecçao de quedas súbitas e significativas da freqüência cardíaca; já o contido no modelo KAPPA mantém essa propriedade e incorpora algoritmo para monitoramento de quedas progressivas da freqüência cardíaca.

O componente diagnóstico caracteriza-se por uma "janela" de detecçao programável, utilizada para identificar mudanças na freqüência cardíaca compatíveis com as envolvidas na síncope neuromediada. Os quadros 1 e 2 mostram as particularidades do algoritmo de RDR contidas nos dois geradores.






RESULTADOS

Todos os pacientes receberam alta hospitalar em uso dos medicamentos previamente utilizados. A programaçao da funçao RDR foi realizada inicialmente com os parâmetros já descritos na literatura6: "Top rate", 70 bpm; "window height", 20 bpm; "width", 10 batimentos; "confirmation beats", 2 ou 3; freqüência de intervençao, 110 ou 120 bpm com duraçao de intervençao de 2 minutos.

Trinta dias após o implante do MP, os pacientes foram submetidos a novo teste de inclinaçao, com o mesmo protocolo pré-implante, com o objetivo de otimizaçao da programaçao.

Observamos, em três pacientes, dificuldade da ativaçao adequada da funçao RDR durante o teste de inclinaçao e MSC. O aspecto fundamental causador desse achado foi a presença de freqüência sinusal basal baixa, em torno de 50 a 60 bpm, que dificultou a programaçao da funçao diagnóstica do gerador. Com a programaçao, que foi julgada inicialmente satisfatória, um paciente apresentou, no seguimento clínico inicial, queixa de episódios freqüentes de palpitaçao taquicárdica, documentada no Holter como ativaçao inapropriada da funçao RDR. Outro paciente apresentou inúmeras ativaçoes inadequadas da funçao RDR, porém assintomáticas. Para soluçao desse problema, foi iniciada talofilina 200mg/dia em duas tomadas, que permitiu programar uma janela de detecçao com sensibilidade e especificidade adequada.

Nos pacientes submetidos a implante de gerador KAPPA DR, optamos por programaçao de ambas as funçoes de detecçao, o que permitiu a negativaçao do teste de inclinaçao (Figura 2) e MSC e a ausência de registro no Holter seriado e/ou de sintomas atribuíveis à funçao inadequada do algoritmo de RDR (Figuras 3 e 4).


Figura 2 - A - Intervençao da funçao RDR durante evento neuromediado durante o teste de inclinaçao com o paciente mantendo-se oligossintomático. B - histograma de freqüência cardíaca mostrando comportamento da freqüência cardíaca na fase basal, durante o teste de inclinaçao e durante intervençao do algorítmo de RDR.


Figura 3 - Exemplo de massagem do seio carotídeo no paciente 5 realizada durante o teste de inclinaçao. A - massagem do seio carotídeo mostrando assistolia significativa com bloqueio atrioventricular transitório associada a evento sincopal; B - massagem do seio carotídeo com ativaçao da funçao RDR (MP KAPPA DR) com paciente assintomático.


Figura 4 - A - massagem do seio carotídeo no paciente 3 mostrando assistolia associada a evento sincopal; B - Intervençao apropriada da funçao RDR (MP THERA DR) e C - Histograma de freqüência cardíaca mostrando padrao clássico de comportamento em "degraus" do algoritmo RDR.



Durante o seguimento clínico, um paciente teve de ter desativada a funçao RDR, devido à necessidade de programaçao para modo DDDR em decorrência de incompetência cronotrópica sinusal importante associada à intolerância clínica ao esforço. Durante o acompanhamento médio de 18 meses (variando de 7 a 31 meses), apenas o paciente que teve a funçao RDR desativada devido à disfunçao do nó sinusal importante e à necessidade de uso de terapia com betabloqueador para tratamento de insuficiência coronariana apresentou um episódio isolado de síncope. Este paciente manteve-se assintomático durante os aproximadamente 24 meses em que a funçao RDR esteve ativada, tendo apresentado registro de várias ativaçoes da funçao RDR no gravador de eventos do marcapasso durante este período. O paciente 4 manteve-se assintomático até os 11 meses de seguimento, quando foi a óbito por morte súbita precedida de dor precordial. Todos os pacientes referiram melhora importante da qualidade de vida e dos sintomas (Tabela 3).




DISCUSSAO

A hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) caracteriza-se por uma resposta exagerada à MSC, que inclui uma pausa ventricular de 3 segundos ou mais e/ou queda da pressao arterial sistólica de 50 mmHg ou mais. A HSC denota a presença de um reflexo neurocardiogênico exagerado (cardioinibitória, vasodepressora, ou mista) após a MSC. De acordo com estudos iniciais5, a forma cardioinibitória em resposta à MSC seria observada em aproximadamente 70% dos pacientes; a forma vasodepressora, em 15%, e a forma mista, em 15%. Entretanto, Maloney et al.5 observaram que, quando os pacientes foram submetidos a MSC sob monitoramento intra-arterial da pressao arterial e eletrocardiográfico, praticamente todos tiveram graus variáveis de resposta tipo mista como conseqüência da MSC. O que acontece é que o alentecimento da freqüência cardíaca pode mascarar a resposta hipotensora da pressao arterial (resposta vasodepressora), a menos que adequadamente monitorada5. Outro aspecto significativo é a ausência de inter-relaçao temporal da resposta de bradicardia com a resposta hipotensora. A MSC produz início de bradicardia com 1 a 2 segundos e retorno da freqüência cardíaca aos níveis basais em 10 segundos. A resposta vasodepressora tem seu início mais lento e persiste por mais de 25 segundos5. Recentemente, Morillo et al.7 encontraram, em um grupo de pacientes com resposta positiva a MSC, uma incidência de resposta mista de 52%, vasodepressora de 29%, sendo que a forma cardioinibitória só esteve presente em 18% dos pacientes7.

Embora seja registrado um grau de resposta hipotensora em pacientes portadores de HSC, essa é usualmente menor que a vasodilataçao e a hipotensao observadas nos pacientes com síncope vasovagal4-5.

O termo SHSC é reservado aos pacientes com história clínica documentada e consistente de síncope ou pré-síncope, que ocorram durante estimulaçao espontânea e inadvertida dos seios carotídeos.

A síncope resultante da SHSC pode ter impacto substancial na qualidade de vida, mas nao parece ocasionar aumento significativo de mortalidade5. A mortalidade seria dependente de idade, sexo e doença cardíaca associada, enquanto o grau de participaçao do componente vasodepressor e cardioinibitório, a severidade da resposta observada e a presença ou a ausência de parada sinusal em contra-posiçao ao bloqueio AV nodal nao teriam valor prognóstico preditor5.

A história natural da SHSC severa é caracterizada por alta recorrência de sintomas com intervalo de recorrência variável. Esse fato foi confirmado pelo estudo de Blanc et al.8, os quais, durante 29±16 meses de seguimento, observaram recorrência de síncope em nove de dezoito pacientes (50%) com história de síncope e em um de quinze (7%) com história de tontura ou nenhum sintoma.

Em contraste com a SVV, os pacientes com HSC e SHSC sao usualmente mais idosos, do sexo masculino e freqüentemente portadores de doença coronariana e hipertensiva1-2,4-5.

Os pacientes idosos com HSC também apresentam tendência à bradicardia em repouso, embotamento da resposta cronotrópica sinusal e outras manifestaçoes de disfunçao ou de doença do nó sinusal. O tempo de recuperaçao do nó sinusal e o tempo de conduçao sino-atrial sao usualmente normais, particularmente após bloqueio autonômico. A doença dessa populaçao de pacientes é, com freqüência, classificada como "doença do nó sinusal extrínseca"5.

Acentuaçao do componente vasodepressor, hipotensao ortostática e síncope vasovagal com teste de inclinaçao positivo em pacientes com HSC sao condiçoes intimamente relacionadas, e uma proporçao significativa de pacientes com síncope e tontura manifesta uma combinaçao dessa anormalidade4. Essa associaçao aponta para a possibilidade de a SHSC ser sinalizadora da existência de mecanismos reflexos cardiovasculares anormais ou exagerados do sistema nervoso autônomo, em resposta às oscilaçoes da pressao arterial impostas pela atividade diária e pelo estresse ortostático.

A HSC pode ser considerada um marcador de vulnerabilidade para síncope cardíaca reflexa, mas pode nao indicar a causa específica dos sintomas1-2,4-5. Um teste positivo nao implica a necessidade de tratamento. Pacientes com síncope recorrente, sem outra causa identificável que nao a associada com HSC, apresentam -com freqüência- alívio dos seus sintomas com o uso de marcapasso.

Vários estudos foram realizados com o objetivo de avaliar a efetividade da estimulaçao cardíaca artificial no tratamento da SHSC e de identificar o modo e os parâmetros de programaçao mais adequados5.

A estimulaçao atrial (AAI) é contra-indicada pelo fato de nao ser efetiva no caso de a SHSC manifestar-se através de bloqueio atrioventricular nodal vagomediado, o qual pode ocorrer de forma isolada ou, mais freqüentemente, associado à parada sinusal1.

Morley et al.9 observaram que de 70 pacientes utilizando marcapasso ventricular (VVI) 12 apresentaram persistência dos sintomas, a despeito do normofuncionamento do marcapasso. Estes autores relataram uma resposta hipotensiva à estimulaçao VVI e severa hipotensao durante a massagem do seio carotídeo com a introduçao da estimulaçao ventricular. O motivo desse achado é que o marcapasso VVI levaria a uma perda do sincronismo atrioventricular, criando mecanismos para a ocorrência de onda P retrógrada e, comumente, gerando a síndrome do marcapasso, a qual poderia exarcebar a resposta vasodepressora preexistente9. Os autores mostraram-se favoráveis à indicaçao de estimulaçao com marcapasso AV seqüencial em todos os pacientes portadores de SHSC9.

Madigan et al.10 estudaram onze pacientes com marcapasso AV seqüencial e avaliaram a resposta hemodinâmica dos pacientes em posiçao supina e ortostática durante programaçao em modo VVI e DVI. Os autores observaram piora adicional dos sintomas em modo VVI, quando avaliados em postura de pé. Morley et al.11 recomendaram estimulaçao DVI ou DDI, devido à alta incidência de conduçao VA, que torna esse subgrupo de pacientes com alta propensao a desenvolvimento de síndrome do marcapasso e taquicardia por reentrada eletrônica. Maloney et al.5 preconizam a programaçao da freqüência mínima de estimulaçao do MP em 70 ou menos e da freqüência máxima em 100, em modo DDD. A programaçao em modo DDD ou DDI com histerese mostrou-se igualmente eficaz, com a vantagem de o marcapasso só estimular o coraçao quando a freqüência intrínseca do paciente caísse abaixo da freqüência de histerese programada. Brignole et al.12 mostraram uma superioridade para o uso do marcapasso AV seqüencial, sendo o modo de estimulaçao mais efetivo o DDI com histerese para 40-50ppm e freqüência de estimulaçao entre 80-90ppm.

Com o objetivo de avaliar a real utilidade do MP no tratamento da SHSC, Brignole et al.3 realizaram estudo randomizado, prospectivo, com 60 pacientes portadores de SHSC severa, no qual observaram que, durante o seguimento médio de 36±10 meses, dezesseis pacientes (57%) do grupo sem marcapasso e três pacientes (9%) do grupo com marcapasso apresentaram recorrência de síncope.

Apesar de esses vários estudos confirmarem o benefício da estimulaçao cardíaca artificial no tratamento e na prevençao da síncope em pacientes com SHSC, Benditt et al.6 constataram a existência de necessidade do desenvolvimento de algoritmos de diagnósticos mais precisos que permitissem intervir apenas quando necessário, eliminando assim a obrigatoriedade de "altas" freqüências mínimas de estimulaçao e reduzindo os sintomas associados à estimulaçao excessivamente freqüente. Outro aspecto ressaltado foi o de freqüências de estimulaçao mais altas poderem permitir uma atenuaçao dos efeitos do fenômeno vasodepressor, associados em graus variáveis a essa síndrome.

Em estudo inicial, utilizando o algoritmo de "rate drop response", Zhu et al.13 avaliaram 12 pacientes, três com síncope neuromediada, nove com SHSC e dois com SHSC associada a SVV. Oito pacientes receberam marcapasso THERA DR (Medtronic); e quatro, marcapasso RELAY com histerese (Intermedics). Durante um seguimento médio de 7 meses, nenhum paciente com SHSC apresentou recorrência de síncope.

Com o objetivo de avaliar a efetividade do marcapasso THERA DR na prevençao de sintomas em pacientes com SVV e SHSC, foi realizado o estudo "The International Rate-Drop Investigators Group"6, que avaliou 43 pacientes, oito (18,5%) com SHSC isolada, cinco (11%) com SHSC e SVV associada e trinta (70%) com SVV isolada. Em um seguimento médio de 6 meses, os autores observaram recorrência de sintomas de síncope e pré-síncope em sete pacientes (18%), sendo seis com SVV isolada ou associada a SHSC. Um aspecto interessante, apesar do pequeno número de pacientes desse estudo, foi a maior necessidade de reprogramaçao nos pacientes com SVV isolada (54%) ou com associaçao entre SVV e SHSC (60%), quando comparados aos portadores de SHSC isolada (43%).

Ammirati et al.14 publicaram estudo preliminar, no qual compararam a efetividade da estimulaçao com modo DDI com histerese com DDD com "rate drop response" em dezenove pacientes com síncope recorrente na forma cardioinibitória, diagnosticada através de teste de inclinaçao. Oito pacientes receberam estimulaçao DDI; e onze, estimulaçao RDR. Novo teste de inclinaçao, realizado um mês após o implante do marcapasso, mostrou-se negativo em todos os pacientes com marcapasso RDR e positivo em seis com marcapasso DDI (85%).

Em uma série de 67 pacientes portadores de SHSC, Bexton et al.15 realizaram análise retrospectiva da evoluçao clínica após o implante de gerador THERA DR com funçao RDR. Embora todos os pacientes tenham realizado massagem do seio carotídeo, teste de inclinaçao e medidas para hipotensao postural no pré e no pós-implante do marcapasso, os autores nao forneceram os dados referentes aos achados no teste de inclinaçao, nem o número de pacientes acometidos de síncope neuromediada ou hipotensao ortostática sintomática, nem os dados referentes à existência de disfunçao sinusal. Nesse estudo, foi observado efeito marcante no estado sintomático dos pacientes com diminuiçao significativa na recorrência de síncope e no número de internaçoes após o implante do marcapasso (P<0,0001). A comparaçao dos parâmetros pré-implante dos pacientes que se mantiveram sintomáticos com os dos que ficaram assintomáticos nao revelou diferença entre os dois grupos com respeito ao intervalo RR, obtido por meio da MSC, ou à resposta vasodepressora à MSC. Entretanto, os pacientes que tiveram recorrência de síncope tinham hipotensao ortostática significativa, quando comparados aos do grupo sem síncope (-29mmHg x -5.5mmHg, P=0.02). Os pacientes que tiveram menos benefícios com o implante de MP foram os que tinham maior resposta vasodepressora à MSC e maior hipotensao ortostática pré-implante.

Conforme observado, o componente vasodepressor tem sido o principal responsável pela manutençao de sintomatologia clínica nos pacientes portadores de SHSC, a despeito do tipo e da programaçao do marcapasso artificial definitivo. Esse aspecto também se faz presente nos grupos estudados com marcapasso, com funçao RDR6,15.

Nos pacientes acompanhados em nosso serviço, foi observada a presença de componente vasodepressor associada à MSC apenas quando realizada durante estresse ortostático. A incorporaçao da MSC ao teste de inclinaçao, além de possibilitar a melhor quantificaçao do componente vasodepressor, permitiu melhor otimizaçao da programaçao da funçao RDR. Nao podemos afastar a possibilidade de, em nossa casuística, o fato de a medida nao-invasiva da pressao arterial nao ter sido de forma contínua, mas sim com manguito de pressao ter interferido na real quantificaçao do componente vasodepressor.

Em concordância com o estudo de Benditt et al.6, observamos a necessidade de freqüente reprogramaçao nos pacientes com marcapasso THERA DR. Provavelmente isso se deve nao só à própria curva de aprendizado com o algoritmo de programaçao, como também às dificuldades impostas pela freqüência basal dos pacientes. A alternativa de utilizaçao de talofilina para aumento da freqüência sinusal basal permitiu o ajuste apropriado da programaçao da "janela" de detecçao, devendo, assim, ser considerada nesses casos. A realizaçao da massagem do seio carotídeo durante postura ortostática foi fundamental para a identificaçao do componente vasodepressor, permitindo a utilizaçao de terapêutica coadjuvante com inibidor de recaptaçao de serotonina e fludrocortisona16.

A incorporaçao de manobras ortostáticas e farmacológicas durante a massagem do seio carotídeo foi recentemente avaliada por Morillo et al.7, o qual observou que essas manobras permitiram uma sensibilidade para o diagnóstico dessa entidade de 51% com acréscimo na acurácia diagnóstica de 38%7.

A possibilidade do monitoramento contínuo da ativaçao do sistema RDR com o próprio marcapasso mostrou-se útil para identificar a possível ativaçao inadequada do sistema. Nesses casos, o Holter de 24 horas registrou deflagraçao inapropriada do algoritmo, principalmente em períodos de repouso e, em um paciente, durante período de arritmia ventricular (Figura 5).


Figura 5 - Exemplo de ativaçao inapropriada do algoritmo de RDR devido ocorrência de ectopia ventricular isolada.



Nao existem estudos que abordem o gerador KAPPA DR no tratamento da SHSC. Este sistema, em decorrência do aprimoramento do algoritmo de detecçao, permite a identificaçao de bradicardia reflexa sem que ocorra uma queda abrupta da freqüência basal. Nos pacientes que apresentam uma freqüência cardíaca basal baixa, com diminuiçao significativa da variabilidade da freqüência cardíaca mesmo em postura ortostática, a possibilidade de programaçao da resposta do tipo combinada parece ser a mais racional, com bons níveis de sensibilidade e especificidade das intervençoes, como pudemos observar em nossos pacientes. Em um dos pacientes que receberam sistema, a utilizaçao de talofilina também se fez necessária.

Benditt et al.6 sugeriram a individualizaçao da programaçao da "top rate", aspecto que se mostrou necessário em nossa experiência.

O algoritmo de RDR mostra-se limitado por se basear apenas na queda da freqüência cardíaca para estabelecer o diagnóstico. Possivelmente, futuros sistemas poderao ser beneficiados com a inclusao de outros detectores como marcadores de mudança na pressao arterial ou fluxo sanguíneo. Uma combinaçao de sensores poderá permitir um reconhecimento mais precoce e sensível, impedindo os eventos vasovagais associados à SHSC6. Apesar das limitaçoes inerentes ao algoritmo RDR, os achados desse estudo sugerem que ele pode ser utilizado com eficácia.

Conforme demonstrado, existe na literatura um número restrito de casos que se apresentam claramente com a associaçao por nós relatada. Possivelmente, uma análise mais aprofundada dos pacientes portadores de SHSC possa demonstrar a real incidência dessa associaçao, permitindo, assim, uma otimizaçao mais precoce do tratamento coadjuvante.


CONCLUSAO

A despeito de a associaçao entre SHSC e disfunçao do nó sinusal , síncope vasovagal ou hipotensao postural ser um limitador evidente no manejo terapêutico desses pacientes, o marcapasso dupla-câmara com algoritmo RDR mostrou-se efetivo na prevençao da recorrência dos eventos sincopais. A avaliaçao diagnóstica através da MSC associada ao teste de inclinaçao merece ser considerada tanto na fase diagnóstica da SHSC quanto no ajuste da programaçao do algoritmo de RDR, além de ser fundamental para definiçao da necessidade de terapêutica coadjuvante.


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Médico responsável pelo Serviço de Estimulaçao Cardíaca Artificial do Instituto de Cardiologia do Espírito Santo, Hospital Santa Rita de Cássia e Hospital Central de Vitória - Vitória, ES.

Endereço para correspondência:
Rua Alaôr Queiroz de Araújo, 115 - Enseada do Suá
Vitória - ES - CEP: 29055-010
E-mail: eliasj@zaz.com.br

Trabalho encaminhado à Reblampa para obtençao do título de Membro Especialista do Deca-SBCCV, recebido em 08/2001 e publicado em 09/2001.

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