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Artigo Original

Análise das Complicações da Técnica Modificada de Punção Única para Implante de Marcapasso Definitivo Dupla-Câmara, Comparada com a Técnica Convencional

Conventional versus subclavian vein single-puncture technique for dual-chamber pacemaker implantation: a complication rate analysis

Antônio Macêdo do NASCIMENTO JUNIOR

INTRODUÇÃO

Desde o final da década de 60, a técnica de dissecção venosa da veia cefálica vem sendo utilizada para a passagem do eletrodo de marcapasso definitivo1. No entanto, o pequeno calibre da mesma oferece um grau de dificuldade à passagem do eletrodo, com porcentagens de insucesso em 5 a 28% dos casos, chegando a atingir 57% quando há necessidade de introduzir dois eletrodos, nos marcapassos de dupla-câmara2. Muitos utilizam a punção venosa como acesso à veia subclávia, o que normalmente requer duas punções separadas, aumentando o risco de complicações.

Avaliou-se a técnica de punção única da veia subclávia para a passagem dos eletrodos atrial e ventricular nos marcapassos de dupla-câmara, comparando-a à técnica convencional.


CASUÍSTICA E MÉTODO

Foram analisados 271 pacientes(P) submetidos ao implante de marcapasso de dupla-câmara no período de janeiro de 1998 a junho de 1999, divididos em dois grupos. No primeiro grupo, composto por 98 pacientes, realizou-se a punção da veia subclávia e a dissecção da veia cefálica ou duas punções da veia subclávia para a passagem do introdutor de 10 ou 11 French (F).

Já os 173 pacientes do segundo grupo foram submetidos a uma única punção da veia subclávia para a passagem dos dois eletrodos através de um fio guia e dois introdutores de 10F ou 11F.

Puncionada a veia subclávia, através da agulha introduziu-se um fio guia com ponta em "J" flexível que permitiu o acesso do introdutor (bainha mais dilatador) ao sistema venoso. Retirado o dilatador, a bainha e o fio guia permaneceram no interior do sistema venoso. Através da bainha introduziu-se o eletrodo ventricular, com o cuidado para não introduzir o fio guia. Após o posicionamento do mesmo na cavidade ventricular direita e fixação na loja do marcapasso, passou-se um segundo introdutor, através do mesmo fio guia. Retirando o dilatador e o fio guia, introduziu-se através da bainha o eletrodo atrial de fixação ativa com "screw-in" retrátil. Retirada a bainha e após o posicionamento do segundo eletrodo, realizou-se a fixação do mesmo na loja do marcapasso.


RESULTADOS

O grupo I (técnica convencional) reuniu 28 pacientes (28,6%) submetidos à dissecção da veia cefálica e à punção da veia subclávia e 70 pacientes (71,4%) submetidos a duas punções de veia subclávia.

Foram observados hematoma na loja do marcapasso (2%) e infecção de loja (2%), num total de 4% de complicações.

O grupo II (técnica modificada), composto por 173 pacientes submetidos à punção única da veia subclávia, apresentou as seguintes complicações: hematoma na loja (2,3%), deslocamento do eletrodo (1,7%) e infecção de loja (0,6%), com um total de complicação de 4,6%, conforme mostra o Quadro 1.




Não houve diferenças estatisticamente entre os dois grupos, comparados pelo método exato de Fisher.


COMENTÁRIOS

Muitas vezes, a dissecção e a exposição adequada de uma veia levam de 10 a 20 minutos, podendo algumas vezes durar até mais3.

Em 1979 Littleford introduziu a técnica de punção da veia subclávia para o posicionamento do eletrodo de marcapasso endocárdico definitivo. Desde então, este tornou-se um método de escolha para muitos, suplantando o método clássico de dissecção venosa.

A punção da veia subclávia é muito atrativa pelo fato de permitir a diminuição do tempo cirúrgico e facilitar o implante do marcapasso de dupla-câmara4. O tempo requerido para a punção, desde a infiltração anestésica com xilocaína até a colocação do eletrodo no átrio direito, é em média de 3 a 4 minutos. O fator limitante do procedimento tem sido a falta de habilidade de puncionar a veia subclávia.

A técnica de punção é uma alternativa importante para contornar o problema de uma veia cefálica inadequada (de fino calibre)3.

Apesar dessas vantagens, é necessário o conhecimento da anatomia torácica, dos pontos de referência e das relações anatômicas da veia subclávia.

Há relatos na literatura de que a taxa de complicações aumenta muito nos serviços em que os cirurgiões realizam menos que 12 implantes por ano5.

As principais complicações relacionadas à punção de veia subclávia são: pneumotórax, hemotórax, fístula artério-venosa, embolia aérea e hemorragia. Para evitálas, algumas recomendações devem ser seguidas6:

1. Manter o paciente bem hidratado, para evitar uma baixa pressão venosa central e o colabamento da veia subclávia.

2. Adotar a posição de Trendlenburg no momento da punção, que é de grande ajuda para a distenção da veia subclávia.

3. É aconselhável abordar a veia subclávia o mais medial possível, passando a agulha entre a clavícula e a primeira costela, minimizando assim a possibilidade de punção pleural.

Para a colocação de dois eletrodos, a técnica originalmente descrita por Ong2, com o uso de um introdutor de grosso calibre, tipo 14 French, implica em risco grande de laceração venosa, hematoma e aspiração de ar, de modo que se padronizou o uso de um introdutor de menor calibre, tipo 10 French7.

Neste estudo foram utilizados dois introdutores 10 French, não tendo sido observados casos de laceração venosa.

A utilização de duas punções para a colocação de um eletrodo em cada punção também aumenta o risco de complicações, o que torna preferível a punção única para a passagem dos dois eletrodos (atrial e ventricular).


CONCLUSÃO

A técnica modificada (punção única com a passagem dos dois eletrodos) é de fácil execução e apresenta um índice de complicação semelhante ao da técnica convencional.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Furman S. Venous Cutdown for Pacemaker Implantation. Ann Thorac Surg 1986;438-9.

2 Ong LS, Barold SS, Lederman M, et al. Cephalic vein guide wire technique for implantation of permanent pacemakers. Am Heart J 1987;753-6.

3 Littleford PO, Spector D. Device for the rapid insertion of a permanent endocardial pacing electrode through the subclavian vein: preliminary report. Ann Thorac Surg 1979; 27(3):265-9.

4 Kolker AR, Mayer D, Zingale R, Tsapogas M. Central venous puncture versus cutdown for permanent pacemaker lead insertion: a modified double introducer technique. Minerva Cardioangiologia 1996; 44:39-44.

5 Parsonnet V, Bernstein AD, Lindsay B. Pacemaker-Implantation Complication Rates: An analysis of some contributing factors. J Am Coll Cardiol 1989; 13:917-21.

6 Littleford PO, Parsonnet V, Spector SD. Method for the rapid and atraumatic insertion of permanent endocardial pacemaker electrodes through the subclavian vein. Ann J Cardiol 1979; 43:980-2.

7 Terada Y, Mitsui T. Placement of two pacing leads with one venipuncture in Dual-chamber pacemaker implantation. Ann Thorac Surg 1997; 64(2):563.










Médico chefe do serviço de marcapasso do Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco - UPE.

Endereço para correspondência:
Av. Parnamirim 327 / 1204
RECIFE - PE - CEP: 52060-000

Trabalho encaminhado à Reblampa para obtenção do título de Membro Especialista do Deca-SBCCV, recebido em 03/2001 e publicado em 09/2001.

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