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Em Busca de Uma Estimulaçao Fisiológica: Otimizaçao da Hemodinâmica Cardíaca Através do Ajuste do Intervalo AV

Em Busca de Uma Estimulaçao Fisiológica: Otimizaçao da Hemodinâmica Cardíaca Através do Ajuste do Intervalo AV

I. Eli OVSYSHCHER

EXISTE UM MARCAPASSO FISIOLOGICO?

Quando foi introduzido há cerca de 15 anos atrás, o marcapasso (MP) de dupla-câmara (DDD) foi declarado um modo "universal" de estimulaçao. Este foi o segundo título que recebeu, já que primeiramente foi chamado de MP "fisiológico". Nos últimos anos, outra definiçao de MP DDD surgiu: "marcapasso verdadeiramente fisiolóqico"1. Este amadurecimento na sua classificaçao ilustra a evoluçao da satisfaçao dos médicos com os MPs cardíacos e da compreensao da fisiologia da estimulaçao cardíaca. A compreensao desta fisiologia baseia-se na premissa de que a meta da terapia com MPs nao é apenas reduzir mortalidade e morbidade, mas também restaurar a habilidade dos pacientes em executar suas atividades diárias usuais2. Acreditamos que esta meta possa ser alcançada somente preservando ou, se isto for impossível, restaurando ou tentando imitar as características eletrofisiológicas normais do coraçao (i.e., cronotropismo cardíaco normal com ativaçao sinoatrial e atrioventricular (AV) normais). Este tipo de estimulaçao cardíaca pode ser definida como "fisiológica".

Os MPs de dupla câmara disponíveis (DDD/R, VDD) variam desde dispositivos simples que fornecem algum sincronismo AV, a sistemas notavelmente sofisticados equipados com muitas características programáveis automática ou manualmente e algoritmos para o diagnóstico e tratamento de arritmias3,4. Mesmo esses sistemas sofisticados nao conseguem atender a todas as necessidades mencionadas anteriormente para uma estimulaçao fisiológica e provocam alguma alteraçao (modesta ou significativa) na funçao mecânica do coraçao5,7. A estimulaçao e a sensibilidade a partir do apêndice atrial direito ou da parede livre do átrio direito (AD) podem prolongar o tempo de conduçao intra e interatrial e provocar atraso eletromecânico nos átrios, contraçao descoordenada entre o átrio esquerdo (AE) e o AD e alterar de modo imprevisível o intervalo Av1,8,9. Do ponto de vista eletrofisiológico e hemodinâmico, o paciente com uma estimulaçao em AD é idêntico àquele em que o ritmo ectópico de AD origina-se na localizaçao do eletrodo atrial. A estimulaçao a partir do ventriculo direito (VD), especialmente do ápice, leva a uma ativaçao anormal, comparável àquela encontrada no bloqueio completo de ramo esquerdo (BRE) e, portanto, novamente pode resultar em perda do sinergismo de contraçao ventricular e em comprometimento hemodinâmico7,13.

As características eletrofisiológicas e hemodinârnicas dos pacientes submetidos a estimulaçao somente do ápice do VD, ou tanto do VD quanto do AD, sao semelhantes às dos pacientes com taquicardia ventricular (modos VVI ou VVIR) e às daqueles com ritmo ectópico de AD e BRE (modalidade DDD ou DDDR), respectivamente. Portanto, até agora, nenhum dos sistemas disponíveis de estimulaçao artificial pode ser designado como fisiológico, uma vez que nao há nenhum sistema que forneça: (1) adaptaçao fisiológica da frequência cardíaca (se houver incompetência cronotrópica) e (2) sequência normal de ativaçao e sincronizaçao AV fisiológica ou ótima.

Se por um lado há obstáculos na sincronizaçao dos átrios e ventrículos e na despolarizaçao anterógrada dos ventrículos que nao podem ser resolvidos sem a introduçao de eletrodos e técnicas operatórias especiais1,14,15, o acoplamento eletromecânico entre átrios e ventrículos pode ser facilmente influenciado pelo ajuste do intervalo AV1,5,7,9. Pode-se presumir que em pacientes com bloqueio AV e coraçoes normais quanto ao restante, a adaptaçao do intervalo AV pode nao apenas melhorar a funçao, mas também melhorar o prognóstico a longo prazo. A otimizaçao do intervalo AV é de importância ainda maior em pacientes com coraçoes doentes, especialmente na hipetrofia ventricular esquerda e na disfunçao sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo (VE)1,5-9,15-24. Sugeriu-se recentemente que o MP DDD implantado deliberadamente para alterar o intervalo AV pode ser uma terapia útil em portadores de miocardiopatia dilatada e insuficiência cardíaca congestiva grave6,l5-17. Em vista disso, todas as consideraçoes hemodinâmicas mencionadas anteriormente tomam um grande significado clínico.

Os objetivos deste artigo sao: (1) discutir a importância do ajuste do intervalo AV na otimizaçao do estado hemodinâmico de pacientes com MPs de dupla-câmara; (2) explorar com o ajuste do intervalo AV poderia ser executado e (3) explorar se existe um método confiável para a realizaçao do ajuste do intervalo AV na prática clínica.


A IMPORTANCIA DO AJUSTE DO INTERVALO AV

Num coraçao normal o débito cardíaco ótimo é regulado por diversos fatores fisiológicos, entre os quais está o intervalo AV. A otimizaçao do débito cardíaco de pacientes com MPs DDD requer que as contraçoes dos átrios e ventrículos sejam apropriadamente acopladas no tempo. Os MPs atuais fornecem vários intervalos AV programáveis, os quais podem ter duraçao fixa ou variável em funçao da freqüência atrial espontânea ou determinada pelo sensor. A contribuiçao de um intervalo AV corretamente ajustado é significativa e representa de 13% a 40% do débito cardíaco, fornecendo portanto uma vantagem hemodinâmica tanto em coraçoes normais quanto doentes1,18-29.

Em muitos pacientes, a contribuiçao atrial ao débito cardíaco pode ser substancialmente reduzida com um intervalo AV inadequado, de forma a resultar num comprometimento equivalente àquele visto durante o marcapasso VVI7. Observamos recentemente que o intervalo AV empiricamente selecionado pode comprometer de modo significativo nao apenas a funçao cardíaca, mas até mesmo a condiçao clínica do paciente. Um marcapasso DDD foi implantado num paciente com bloqueio AV de primeiro grau, miocardiopatia dilatada e insuficiência cardíaca congestiva Classe IV NYHA. Após o implante, o intervalo AV foi programado empiricamente para 11Oms. Quatro dias após o implante a condiçao do paciente tinha deteriorado a tal ponto que necessitou de internaçao em caráter de emergência por piora da insuficiência cardíaca congestiva. O intervalo AV foi ajustado com medidas seriadas do débito cardíaco por cardiografia de impedância. O débito cardíaco máximo foi encontrado com o intervalo AV de 140 ms. Dois dias após a correçao do intervalo AV, e sem qualquer outra terapêutica adicional, o paciente sentia-se significativamente melhor e seu peso havia diminuido em 3,5 kg. Recentemente comparamos intervalos AV empiricamente selecionados por especialistas experientes em marcapassos com intervalos AV ajustados com medidas seriadas do débito cardíaco em 19 pacientes com marcapassos de dupla câmara29. Duas observaçoes importantes foram feitas: (1) em 68% dos pacientes, o intervalo AV programado de maneira empírica foi incorreto e (2)com o intervalo AV ótimo, o débito cardíaco máximo alcançado foi maior 12%+/-8% (variaçao de 7% a 32%, P < 0,0001) que o débito cardíaco observado durante o intervalo AV programado de maneira empírica.

A importância da sincronizaçao do AE na programaçao de marcapassos DDD foi enfatizada, com atençao particular focalizada sobre o efeito deletério de intervalos AV muito curtos, uma vez que causam ativaçao e sístole do AE após a contraçao do VE e o fechamento da válvula mitral17,19,20. Por outro lado, o intervalo AV muito longo pode resultar em regurgitaçao mitral pré-sistólica e alteraçao no débito cardíaco19-28.Portanto, intervalos AV muito curtos ou muito longos podem resultar em contribuiçao atrial reduzida e podem levar a regurgitaçao mitral (refluxo diastólico atriogênico)7-9,19-30. Talvez a possível diminuiçao no débito cardíaco como resultado de um intervalo AV muito longo represente um dilema quando se está programando um marcapasso DDD num paciente que tem conduçao AV prolongada. Um aumento no intervalo AV programado pode evitar uma estimulaçao ventricular desnecessária, mas pode resultar num débito cardíaco reduzido6,7. Por outro lado, a programaçao de um intervalo AV mais curto pode causar estimulaçao artificial de VD e resultar em despolarizaçao ventricular retrógrada, com distorçoes eletrofisiológicas e hemodinâmicas, e até em conduçao retrógrada (i.e., ventriculo-atrial}6-12. Uma vez que o intervalo AV após a onda P estimulada e após a onda P sentida usualmente diferem um do outro em 16 a 134 ms, o intervalo AV deveria ser ajustado nao apenas individualmente, mas também separadamente para a onda P sentida e para a onda P estimulada num mesmo paciente.

Portanto, medidas de débito cardíaco facilitam a programaçao ótima do intervalo AV, e os pacientes com marcapassos podem apresentar melhora significativa de sua condiçao hemodinâmica quando esse intervalo é ajustado através de medidas seriadas do débito cardíaco1,7,14,15,24,26,29. O oposto também é verdadeiro: o débito cardíaco pode ser significativamente reduzido (em cerca de 30%) pela escolha empírica do intervalo AV7,29 e, portanto, as vantagens hemodinâmicas da estimulaçao DDD podem nao ser evidentes. Em pacientes com miocardiopatia dilatada, insuficiência cardíaca, disfunçao do VE e hipertrofia do VE o ajuste do intervalo AV pode ser crucial para a estabilidade hemodinâmica6-8,21,25,29.


EXISTE UM MÉTODO CONFIAVEL E NAO-INVASIVO PARA A ESCOLHA DO INTERVALO AV IDEAL NA PRATICA CLíNICA?

Todas as técnicas clínicas para medida do débito cardíaco (i.e., consumo de oxigênio, diluiçao de indicador - incluindo termodiluiçao, ultrassom e ventriculografia com radionuclídeos) têm suas limitaçoes. Com exceçao do ecodoppler, essas técnicas nao permitem uma avaliaçao batimento a batimento, sao invasivas e os equipamentos nao sao portáteis, O equipamento é caro e sua operaçao requer pessoal bem treinado e especializado. A cardiografia de impedância é um método inteiramente nao invasivo, produz uma avaliaçao batimento a batimento e é uma ferramenta promissora para a estimativa do débito cardíaco num amplo grupo de pacientes portadores de marcapasso31-33. É fácil de ser usada, tem baixo custo operacional, o equipamento é portátil e permite uma monitorizaçao prática dos parâmetros hemodinâmicos durante as visitas de acompanhamento dos pacientes com marcapasso31-33. A acurácia e precisao da cardiografia de impedância foram discutidas recentemente31. Enquanto a acurácia da cardiografia de impedância permanece controversa, a despeito do fato de que a maioria dos estudos comparando os resultados da cardiografia de impedância com métodos de determinaçao do débito cardíaco tais como termodiluiçao e ecodoppler tenham mostrado uma correlaçao significativa, a alta precisao (reprodutibilidade) deste método foi estabelecida e pode ser comparável ou superior a outras técnicas comumente usadas29-36. Medidas do débito cardíaco através da impedância em repouso durante o ritmo sinusal ou o ritmo de marcapasso de dupla câmara tem um coeficiente de variaçao de cerca de 6%29,31,32.

Deve-se reconhecer que a acurácia na determinaçao do débito cardíaco usualmente nao é imperativa na prática da estimulaçao cardíaca artificial, uma vez que o interesse primário na avaliaçao dos pacientes reside na alteraçao relativa do débito cardíaco. A alta reprodutibilidade das medidas realizadas pela cardiografia de impedância permite que pequenas alteraçoes no débito sejam detectadas de forma confiável e que se estabeleçam tendências ao longo do tempo. Portanto, para o ajuste do intervalo AV, apenas estas alteraçoes precisam ser seguidas, pois a precisao na reprodutibilidade das medidas do débito cardíaco é mais importante do que a acurácia.


COMO FACILITAR O AJUSTE DO INTERVALO AV

Em nossa experiência, os dispositivos de impedância comercialmente disponíveis para estimativa de débito cardíaco tornam possível ajustar o intervalo AV em cerca de 20 a 40 minutos. É óbvio que esta adiçao de tempo ao exame de rotina do paciente com MP durante as visitas de acompanhamento cria uma situaçao irreal. Além disso, a estimativa do débito cardíaco somente em repouso e na posiçao supina pode ser adequada somente para os MPs com intervalo AV fisiologicamente adaptado à freqüência cardíaca. O ajuste do intervalo AV poderia ser um procedimento prático se o dispositivo de impedância para a estimativa do débito cardíaco pudesse ser embutido no programador do MP com um "software" apropriado. Além disso, as medidas do débito cardíaco através de impedância poderiam ser executadas através do eletrodo do MP e de um circuito eletrônico especial embutido no gerador de pulso, conforme é feito em MPs onde as medidas de impedância sao usadas como parte do sensor para que estes apresentem resposta de freqüência (Meta DDDR, Telectronics, Englewood, CO; Precept DR, CPI, SI. Paul, MN; e Kappa DDDR, Medtronic, MN, USA). Isto permitiria uma otimizaçao do intervalo AV nao apenas durante o repouso, mas também durante as outras atividades do paciente.


LIMITAÇOES DA CARDIOGRAFIA DE IMPEDANCIA

As limitaçoes da cardiografia de impedância já foram revistas anteriormente com detalhes31,34,37. Algumas delas, como a acurácia e o tempo consumido para o procedimento de otimizaçao do intervalo AV foram abordadas anteriormente.


CONCLUSOES

1. A programaçao apropriada do intervalo AV é imperativa em pacientes com "marcapassos fisiológicos", pois a programaçao inadequada pode resultar em deterioraçao hemodinâmica e clínica significativas.

2. A estimativa do débito cardíaco é um método fisiológico para o ajuste do intervalo AV.

3. A estimativa do débito cardíaco facilita a programaçao ótima do intervalo AV. O uso inicial de um intervalo AV selecionado de maneira empírica pode ser impróprio e muitos pacientes apresentam melhora hemodinâmica significativa quando o intervalo AV é ajustado por medidas seriadas do débito cardíaco. Em pacientes com disfunçao do VE, o ajuste do intervalo AV pode ser particularmente crucial para a sua estabilidade hemodinâmica.

4. A cardiografia de impedância é um método confiável para a estimativa do débito cardíaco. Permite obter medidas do débito cardíaco de forma fácil, nao-invasiva, altamente reproduzíveis e seriadas na populaçao de pacientes com MP e está apta a detectar alteraçoes hemodinâmicas clinicamente significativas. Achados hemodinâmicos obtidos com a cardiografia de impedância aplicada aos pacientes com MP sao consistentes com os dados previamente obtidos usando-se outras técnicas, tais como a termodiluiçao ou o ecodoppler.

5. A facilidade e a precisao na utilizaçao da cardiografia de impedância autorizam o seu uso mais amplo na avaliaçao dos pacientes com MP. O uso adicional desta técnica promissora vai permitir uma melhor definiçao do seu papel num grande número de pacientes cardíacos.

6. Propomos o desenvolvimento de uma técnica que permita o uso da cardiografia de impedância como um elemento intrínseco na programaçao de MPs de dupla câmara. A incorporaçao de um módulo para realizar as medidas de impedância como um componente do programador de MP ou do gerador de pulsos poderia tornar esta técnica valiosa disponível de uma maneira eficaz do ponto de vista de tempo e custo para uso rotineiro em pacientes com MP.


AGRADECIMENTO

Meu apreço especial ao Dr. S. Furman, pelas idéias contidas neste artigo que surgiram de nossas inúmeras discussoes.


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Do Centro Médico Soroka e da Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Ben Gurion de Negev, Beer Sheva, Israel.

Artigo publicado na Pace 1997;20(4):861-5 e selecionado para publicaçao na Reblampa como parte do convênio científico firmado entre ambas.

Traduçao e revisao final: Dr. Hélio Lima de Brito Júnior, professor da disciplina de Cardiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora-MG e membro especialista do Deca/SBCCV.

Endereço para correspondência:
Prof. I. Eli Ovsyshcher
M.D., Ph.D., Arrhythmia Service, Cardiology Division
Soroka Medicai Center, P.O. Box 151, Beer Sheva, 84101, Israel.
Fax: 972-7-6238-248.

Trabalho recebido em 04/1998 e publicado em 06/1998.

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