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Acesso aberto Revisado por pares
Relato de Caso

Extração de Cabo-Eletrodo Endocárdico Transarterial Implantado Inadvertidamente no Ventrículo Esquerdo

Extraction of transarterial endocardial electrode wire inadivertently implanted into the left ventricule

Humberto Campos ARAUJOI, Antonio Augusto Ramalho MOTTAII, Eloi COLEN FILHOII, Eloizio Aparecido COLENII, Jose Antonio Souza VIEIRAIII, Marcus Augusto Poncinelli ALVESIV

RESUMO

Relata-se o caso de uma paciente de 67 anos na qual havia sido inadvertidamente implantado, um cabo-eletrodo (CE) permanente subendocárdico via arterial no VE através do tronco braquiocefálico, aparentemente na tentativa de punção da veia jugular interna. Após confirmação da ausência de trombos na cavidade do VE através ecocardiograma bidimensional e devido ao grande risco de fenômenos tromboembólicos e de disfunção da válvula aórtica, foi realizada a extração do CE através da mesma via de acesso e a paciente recebeu alta sem complicações após 24 horas. Enfatiza-se a importância e as limitações do ECG, do raio X de toráx e do ecocardiograma no diagnóstico do mau posicionamento do CE e recomenda-se o uso sistemático de duas manobras fundamentais durante o implante: avançar o CE até a artéria pulmonar para confirmar o posicionamento no VD e utilizar a incidência lateral na fluoroscopia, evidenciando uma localização nitidamente anterior para o VD e posterior para o VE e sistema venoso coronariano. Com base nos relatos da literatura, em que todos os pacientes apresentaram graves complicações tromboembólicas vasculares e/ou neurológicas, recomenda-se a extração do CE em todos os casos em que ocorrer esta complicação. Quanto à abordagem cirúrgica para extração do CE, se transarterialmente ou sob circulação extracorpórea, deve-se considerar a presença ou não de trombos, o tempo de implante e sua aderência ou não aos folhetos valvares aórticos.

Palavras-chave: mau posicionamento, cabo-eletrodo de marcapasso permanente, transarterial

ABSTRACT

A 67 year-old woman who received a permanent transarterial pacemaker lead, which was inserted by mistake, in the left ventricle cavity, through puncture of the junction between right subclavian and brachiocephalic artery. This was not detected by fluoroscopy during surgery. After 30 days the patient had a transient ischemic attack and 2 months later she was referred to us. The lead was then removed using Iluoroscopy and a new pacemaker was implanted in the other side. The patient was discharged after 24 hours without symptoms. The authors emphasize the necessity of extracting any arterial lead, inadvertently implanted in the left venticle cavity, due to inevitable complications.

Keywords: malposition, permanent lead pacing, transarterial

INTRODUÇÃO

Desde que Furman1 utilizou pela primeira vez em 1959 a via venosa para o posicionamento de CEs na região subendocárdica do ventrículo direito, esta técnica tem sido preferencialmente utilizada, devido à sua simplicidade e baixa morbi-mortalidade.

Em geral utiliza-se a veia cefálica através dissecção no sulco deito-peitoral, a veia subclávia por punção ou veia jugular por dissecção ou punção2-6. Na punção da subclávia as complicações mais freqüentemente descritas incluem o pneumotórax, a embolia gasosa e a punção inadvertida da artéria subclávia7. Relata-se aqui o caso de uma paciente na qual o CE foi inadvertidamente posicionado no VE através da punção da junção do tronco braquicefálico com a artéria suclávia direita, aparentemente na tentativa de puncionar a veia jugular interna.


RELATO DO CASO

Paciente de 67 anos, do sexo feminino, portadora de doença do nó sinusal com sintomas de baixo débito cerebral manifestados por pré-síncopes e dispnéia aos médios e grandes esforços. Seu ECG mostrava bradicardia sinusal persistente durante a vigília e o raio X de toráx evidenciava aréa cardíaca normal. Cerca de 30 dias após o implante do marcapasso a paciente apresentou quadro de isquemia cerebral transitória e após 2 meses foi-nos encaminhada para avaliação e conduta. Apresentava-se em bom estado geral e o CE mostrava limiares de comando e sensibilidade adequados. O ECG evidenciava marcapasso operando no modo VVI com padrão de BRD, levando a uma forte suspeita de estimulação do ventrículo esquerdo (Figura 1). O raio X de toráx em PA mostrava posição atípica e a incidência lateral demonstrava o posicionamento posterior do eletrodo (Figuras 2 e 3). O ecocardiograma confirmava que o eletrodo descia através da aorta, provocando insuficiência de grau leve, e impactava-se na parede posterior do VE (Figuras 4 e 5). Foi então extraído através da dissecção sob radioscopia até o seu ponto de entrada na junção da artéria subclávia e o tronco braquiocefálico. O procedimento foi realizado após ter sido implantado um sistema DDD no lado oposto do coração mediante punção da veia subclávia. Outro aspecto interessante neste caso, ainda que não seja objeto de maiores discussões aqui por fugir aos objetivos deste relato, foi a necessidade imperiosa de posicionar o CE atrial no seio coronariano, devido às péssimas condições eletrofisiológicas e à ocorrência de taquiarritmias supraventriculares quando do contacto do CE com o átrio direito. Por outro lado, condições eletrofisiológicas ótimas foram obtidas no seio coronariano. Por se tratar de doença do nó sinusal, julgou-se importante tentar manter o sincronismo atrioventricular. Não foram observadas complicações e a paciente recebeu alta hospitalar após 24 horas sem queixas. Com 2 meses de evolução os parâmetros eletrofisiológicos apresentam excelentes valores.

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Figura 1: ECG com padrão de BRD.


Figura 2: Raio X do toráx em PA: posição atípica do CE.


Figura 3: Raio X do toráx em posição lateral: posicionamento posterior do CE no VE.


Figura 4: Ecocardiograma bidimensional mostrando eletrodo na aorta.


Figura 5: Ecocardiograma bidimensional: eletrodo na parede posterior do VE.



DISCUSSÃO

A extração de CEs constitui-se num grande desafio no campo da estimulação cardíaca artificial nos últimos anos. As condições consideradas mandatórias para a sua execução8 são: septicemia, endocardite, migração de eletrodos com risco de perfuração, interferência eletrônica entre CEs e obliteração de todos os acessos venosos disponíveis, sendo que o caso aqui relatado constitui uma indicação extremamente rara. Numa extensa revisão bibliográfica, Mohsen e outros9, encontraram 28 relatos em que o CE havia sido inadvertidamente posicionado no VE. Nessa revisão estão incluídos pacientes que receberam CEs temporários e definitivos. A via mais comum de mau posicionamento de CEs foi através do septo atrial, presumivelmente pela persistência do forame oval. Outras vias incluíram defeito do seio venoso e do septo interventricular.

O posicionamento de um CE permanente no ventrículo esquerdo através de uma artéria é uma complicação extremamente rara, existindo apenas 4 casos descritos na literatura inglesa2, sendo este o primeiro caso relatado na literatura brasileira.

Os CEs recentemente implantados são potencialmente fontes de pequenas partículas, mesmo quando corretamente posicionados no VD, com risco de embolização até que ocorra a endotelização. De uma maneira geral, não há repercussão clínica quando tais partículas vão para os pulmões onde são eventualmente absorvidas10. Entretanto na presença de um shunt direito-esquerdo, o risco de embolização é significativo. Com o CE posicionado transarterialmente no VE a situação é muito perigosa, tendo sido relatadas complicações tromboembólicas vasculares e/ou neurológicas em todos os casos descritos na literatura9. O posicionamento inadvertido do CE no VE provavelmente é diagnosticado ou então não é relatado por constrangimento dos médicos responsáveis.

As causas de tal ocorrência têm sido atribuídas à pequena experiência de alguns médicos com a técnica de implante e à ausência de diagnóstico de complicação no momento do implante. Em 1989 mais de 7.900 médicos norte-americanos estavam implantando marcapassos e em algumas situações existem profissionais que realizam apenas 1 implante ao ano9. Em geral, os pacientes que têm CE posicionados no VE através de um acesso venoso passando por um forame oval patente ou por um defeito do seio venoso ou CIV apresentam uma evolução menos dramática do que aqueles em que o acesso faz-se por via arterial. Tal situação é muito mais freqüente e existem em torno de 30 casos descritos na literatura inglesa e 1 na brasileira11.

O diagnóstico correto pode ser feito através do ECG, do raio X de toráx e do ecocardiograma. A estimualação do ventrículo esquerdo produz um padrão de BRD na maioria dos pacientes e este achado é fortemente sugestivo do mau posionamento do CE no VE. Entretanto, um CE posicionado no seio coronariano ou num ventrículo direito muito dilatado pode estar associado com essse mesmo padrão9,12-13. Além disso, padrões não usuais têm sido descritos nos casos em que os CEs são posicionados em diferentes pontos do endocárdio ventricular esquerdo. Castellanos e Lemberg reportaram um caso cujo padrão eletrocardiográfico produzido pela presença de um eletrodo na ponta do VE14 mostrava S1,S2,S3 e QS nas derivações precordiais. Em outro caso, Huang e outros descreveram um padrão com deflexões negativas em todas as derivações precordiais15. Contudo a fluoroscopia realizada na posição frontal ou póstero-anterior não fornece dados precisos e nessa incidência não é possível afirmar, se o cateter está posicionado no VD ou na veia cardíaca média através do seio coronariano. Um trabalho competente publicado por Kaul e Bain16, em que foi realizada esternotomia e a abertura do pericárdio, foram posicionados CEs transvenosos em diferentes pontos de 15 cadavéres: VD, seio coronariano, veia cardíaca posterior e veia cardíaca média. A experiência permitiu concluir que o melhor indicador da posição do cateter é a posição lateral. Um cateter corretamente posicionado no VD tende a dirigir-se nitidamente em direção ao esterno, enquanto que posicionado no sistema coronariano ou no VE desloca-se posteriormente. Assim, nem sempre é possível confirmar por meio de raio X e ECG a suspeita de mau posicionamento do CE no VE, exceto através do ecocardiograma bidimensional.

Além disso, permite excluir a presença de trombo11, o que poderia tornar perigosa a retirada do CE por via arterial17,18.


CONCLUSÕES

O posicionamento correto do CE no VD pode ser assegurado pela utilização de uma manobra classicamente descrita nos textos a respeito da técnica subendocárdica de implante19. Avançar o cateter até a artéria pulmonar para confirmar a passagem através do orificio triscupídeo. No caso de dúvida, a posição anterior do CE deve ser confirmada com a incidência lateral na fluoroscopia (Figura 6).


Figura 6: Raio X do toráx posição lateral: posicionamento correto (anterior) do CE no VD e posterior no seio coronariano.



Nos 4 casos descritos de mau posicionamento de CE no VE, ocorreram graves complicações trornboernbólicas9. Até prova em contrário, o aparecimento de qualquer sintoma neurológico deve ser atribuído ao posicionamento inadequado. A paciente aqui descrita apresentou isquemia cerebral transitória após 30 dias. Frente à possibilidade de ocorrência de fenômenos tromboembólicos e de disfunção aórtica, todos os CEs inadvertidamente posicionados transarterialmente no VE devem ser extraídos. A decisão quanto à técnica de extração, se por via arterial ou sob circulação extracorpórea deve levar em conta o tempo de implante, a presença de trombos ou de aderência aos folhetos valvares aórticos.


Figura 7: ECG após o reimplante do marcapasso.



REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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13 Barold S S. Narula O S. Javier R P. et al. Significance of ventricular bundle branch block patterns during pervenous ventricular pacing. Br Heart J 1969;31:285-90.

14 Castellanos Jr. A. et al. The eletrocardiogram in patients with pacemaker. Prog Cardiovasc Dis 1970;13 190.

15 Huang W M. Xin Z P. Tung LX. An Unusual Electrocardiographic Pattern of Left Ventricular Endocardial Pacing. Pace 1980;3(5):597-9.

16 Kaul T K. Bain W H. Radiographic Appearances of Implanted Transvenous Endocardial Pacing Electrodes. Chest 1977;72:323-5.

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18 Boughner D R. Gulamhusein S. Echocardiographic Demonstration of a Left Ventriclar Endocardial Pacemaker Wire. J Clin Ultrasound 1983;11:240-3.

19 Belott P H. A Practical Approach to Permanent Pacemaker Implantation. Armonk, New York, Futura Publishing, 1995, pp 75.










I. Médico Responsável pelo Setor de Marcapasso da Clinica Cardio-Cirúrgica de Juiz de Fora.
II. Médico Cirurgião da Clinica Cardio-Cirúrgica de Juiz de Fora.
III. Médico Responsável pelo Setor de Hemodinãmica da Clínica Cardio-Cirúrgica de Juiz de Fora.
IV. Médico Cardiologista da Clínica Cardio-Cirúrgica de Juiz de Fora.


Endereço para correspondência:
Rua Chanceler Oswaldo Aranha, 68/101 - São Mateus
Juiz de Fora - MG - Brasil - CEP: 36.016-340

Trabalho recebido em 04/1998 e publicado em 06/1998.

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