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Relato de Caso

Ablaçao por Radiofreqüência na Síndrome de Wolff-Parkinson-White com anomalia de Ebstein

Radiofrequency ablation of Wolff-Parkinson-White Syndrome with Ebstein's Anomaly

Sílvio Roberto Borges ALESSII, Vera MARQUESI, Angelo Amato Vincenzo DE PAOLAII

RESUMO

Os autores relatam o caso de um paciente de 9 anos, portador da Anomalia de Ebstein e Síndrome de Wolff-Parkinson-White, apresentando episódios de síncope precedidas por taquicardia, o qual foi submetido a ablaçao por radiofreqüência de uma via acessória médio-septal e outra pósteroseptal direita com sucesso. Estratégias eletrofisiológicas utilizadas para aumentar a eficácia do mapeamento e da ablaçao das vias acessórias nestes pacientes sao revistas.

Palavras-chave: anomalia de Ebstein, Wolff-Parkinson-White, ablaçao por radiofreqüência

ABSTRACT

We report on a 9 year-old boy with Ebstein's Anomaly and Wolff-Parkinson-White Syndrome who presented with episodes of palpitations and syncope. He underwent radiofrequency catheter ablation of midi-septal and right postero-septal acessory pathway with success. Electrophysiological strategies with particular emphasis on techniques for optmizing the mapping and ablation of acessory pathways in these patients were reviewed.

Keywords: Ebstein's anomaly, Wolff-Parkinson-White, catheter ablation

Um paciente de 9 anos de idade, do sexo masculino, nos foi encaminhado para investigaçao de cardiopatia congênita. Apresentava tonturas, palpitaçoes taquicárdicas e vivenciara seis episódios de síncope precedidos por taquicardia havia aproximadamente um ano. Nao fazia uso regular de medicaçao antiarrítmica.

Ao exame físico apresentou freqüência cardíaca de 110 bpm, pressao arterial de 90/60 mm/Hg, ausculta cardíaca com ritmo cardíaco irregular, sopro sistólico de +++/6 em área tricúspide e B2 hiperfonética.

O eletrocardiograma demonstrou ritmo sinusal, com intervalo PR de 144 ms, QRS de 128 ms e presença de onda delta compatível com uma via acessória de localizaçao póstero-septal direita (Figura 1). O Holter evidenciou ritmo sinusal com pré-excitaçao ventricular intermitente, oito episódios de taquicardia ortodrômica nao sustentada, com FC de 176 bpm (Figura 2) e um episódio de taquicardia pré-excitada nao sustentada, com FC de 179 bpm (Figura 3).


Figura 1 - Eletrocardiograma de 12 derivaçoes demonstrando a via acessória de localizaçao póstero-septal direita.


Figura 2 - Holter demonstrando taquicardia ortodrômica com FC de 176 bpm e intervalo RP de 240 ms.


Figura 3 - Término de um episódio de taquicardia pré-excitada com FC de 179 bpm. Após a taquicardia há ritmo sinusal com pré-excitaçao ventricular.



O exame ecocardiográfico transtorácico revelou a presença de implantaçao anômala dos folhetos septal, posterior e anterior (megafolheto) da valva tricúspide, configurando a anomalia de Ebstein.

Foi realizado um estudo eletrofisiológico invasivo com o posicionamento de um cateter tripolar na regiao subtricuspídea para o registro do feixe de His. Em ritmo sinusal e durante a pré-excitaçao ventricular foram obtidas as seguintes medidas: AH de 86 ms e HV de 34 ms. Nao foi possível cateterizar o seio coronariano, quer pela veia jugular interna direita, quer pela femoral direita.

Para realizaçao do mapeamento do feixe anô¬malo utilizou-se um cateter de ablaçao (EPT - Blazer 8mm). Durante o mapeamento foi obtido um potencial de via acessória na regiao médio septal direita, com preco-cidade de 40 ms em relaçao à onda delta do ECG de superfície (Figuras 4 e 5). A aplicaçao de energia de radiofreqüência (RF) nessa regiao levou ao desaparecimento da pré-excitaçao ventricular após 3,8 s do início da RF (Figura 6). Após a ablaçao dessa via acessória médio-septal, foi possível induzir uma taquicardia supraventricular de QRS estreito, ciclo de freqüência (CF) de 373 ms e intervalo ventrículo-atrial (VA) de 252 ms, por meio da estimulaçao ventricular programada utilizando freqüência de estimulaçao de 500 ms e um extra-estímulo com 400 ms de acoplamento (Figura 7). Essa mesma taquicardia foi revertida com um extra-estímulo ventricular sem a ocorrência de captura atrial retrógrada, confirmando o diagnóstico de taquicardia supraventricular ortodrômica (Figura 8).


Figura 4 - Projeçao radioscópica em OAD 30º mostrando o posicionamento do cateter de ablaçao (ABL) na regiao médio-septal direita. Nesse local obteve-se o registro do potencial da via acessória.


Figura 5 - Potencial da via acessória obtido no cateter de ablaçao (EXPd) (seta escura), observar em D1 que os dois primeiros complexos QRS estao sem pré-excitaçao (asterisco) e os dois últimos com pré-excitaçao evidente (setas claras).


Figura 6 - Desaparecimento da pré-excitaçao após 3,8 seg. de aplicaçao de radiofreqüência. Observar a mudança do complexo QRS em D3 (setas).


Figura 7 - Induçao de taquicardia supraventricular ortodrômica com CF de 373 ms e intervalo VA de 252 ms. ADA = átrio direito alto; VD = ventrículo direito.


Figura 8 - Término da taquicardia, sem captura atrial retrógrada, com um extra-estímulo aplicado no ventrículo direito.



Para o mapeamento, foi utilizado um cateter duodecapolar (Halo-Webster-Laboratories), posicionado na altura do anel tricuspídeo, permitindo o mapeamento da atividade atrial retrógrada durante a taquicardia ortodrômica (Figura 9). Dessa maneira foi possível verificar que a atividade elétrica atrial retrógrada iniciava-se junto ao nível do bipolo distai H1-2 (Figura 10) correspondente à regiao póstero-septal direita, demonstrando portanto a presença de uma segunda via acessória com conduçao exclusivamente retrógrada.


Figura 9 - Cateter duodecapolar posicionado no nível do anel tricúspide para mapeamento da atividade atrial retrógrada durante a taquicardia ortodrômica. VD = ventrículo direito. H-1-2 = bipolo distal a H-19-20 = bipolo proximal.


Figura 10- Padrao de ativaçao atrial retrógrada obtido no cateterduodecapolar durante taquicardia ortodrômica. O átrio mais precoce é registrado em H-1-2, com intervalo VA de 182 ms (seta).



Com o cateter de ablaçao, durante a taquicardia, foi possível obter atividade atrial retrógrada (eletrograma) mais precoce próxima da regiao póstero-septal direita, com intervalo VA de 110 ms. Nesse local foi aplicado a energia de radiofreqüência que levou ao término da taquicardia após 1,3 seg. Com o objetivo de verificar a ausência de conduçao por essa via acessória, foi realizada a estimulaçao do VD em freqüência fixa, permitindo dessa maneira observar que a ativaçao atrial retrógrada mais precoce ocorria no nível do bipolo H-19-20 (proximal), o que demonstrou a existência de conduçao ventrículo-atrial concêntrica, diferentemente da seqüência de ativaçao obtida durante taquicardia.

Nao foi possível induzir a taquicardia ortodrômica por meio da estimulaçao atrial e ventricular programada ao final do procedimento, mesmo sob infusao de isoproterenol.


DISCUSSAO

A presença de taquicardia por reentrada atrioventricular foi relatada em 25 a 30% dos pacientes com anomalia de Ebstein, com pré-excitaçao ventricular manifesta no ECG em 5 a 25% dos casos1-3. Múltiplas vias acessórias estao presentes em até 50% dos casos, geralmente localizadas no mesmo lado da implantaçao valvar anômala2-5, sendo descrita a ocorrência de morte súbita em até 2,9% de uma série de casos3.

Apesar da ablaçao cirúrgica da Síndrome de WPW associado à anomalia de Ebstein ter sido descrita como eficaz6, a ablaçao por cateter com energia de radiofreqüência tem sido atualmente a primeira opçao terapêutica, com eficácia comprovada5.

Alguns aspectos do procedimento de ablaçao nos pacientes com Ebstein sao de especial interesse. A diferenciaçao dos eletrogramas atriais e ventriculares pode ser difícil nesses indivíduos devido à má-formaçao da valva tricúspide e à localizaçao do sulco atrioventricular (Figura 11b), dificultando o encontro de eletrogramas indicativos de sucesso. No paciente em questao, foi possível obter o potencial da via acessória, o qual foi confirmado pelo fato do mesmo nao ser registrado durante ritmo sinusal sem pré-excitaçao (Figura 4). O uso de um cateter multi polar (Halo) foi de grande valia na localizaçao da via acessória oculta, visto que a utilizaçao de cateter eletrodo na artéria coronária direita nem sempre é possível, devido ao pequeno calibre dessa artéria nessa patologia7 (Figura 11a).


Figuras 11a - Coronarografia em OAD 30º demonstrando artéria coronária direita (ACD) de pequeno calibre (setas).


Figura 11b - Ventriculografia em OAD 30º direita demonstrando implantaçao baixa da valva tricúspide (VT) em relaçao ao sulco atrioventricular (SAV).


Por outro lado, a estabilidade do cateter nas vias acessórias direitas em coraçoes com ventrículo dilatado é de difícil obtençao, melhorando muito pouco com o uso de introdutores venosos longos ou com diferentes acessos como, por exemplo, a veia jugular interna direita7.

Recentemente, em uma série de 21 pacientes portadores de Wolff-Parkinson-White a anomalia de Ebstein, foi obtido sucesso na ablaçao em 76% (16) dos pacientes e em 82% das vias acessórias5. Além desses resultados serem inferiores aos obtidos em pacientes sem anomalia de Ebstein nos quais o sucesso chega a 95% (p = 0.004), foram necessárias 3 seçoes de ablaçao em 1 deles, 2 seçoes em 8 e uma nos 7 restantes. Em tal estudo foi também relatado 25% de recorrências durante o seguimento clínico. No caso do paciente aqui relatado, houve recorrênciada via acessória oculta após a ablaçao, sem que houvesse manifestaçao clínica.

Estratégias eletrofisiológicas têm sido utilizadas para aumentar a eficácia do mapeamento e da ablaçao nos pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson-White com anomalia de Ebstein. Apesar dos benefícios inquestionáveis, o índice de sucesso e de recorrência sao significativos, necessitando de vigilância clínica para possíveis taquiarritmias no seguimento clínico.


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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2 Smith W M. Gallagher J J. Kehr C R. et al. The electrophisyologic basis and management of symptomatic recurrent tachycardia in patients with Ebsteins anomaly of the tricuspide valve. Am J Cardiol 1982;49:1223-34.

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4 Colavita P G. Packer D L. Pressleu J C. et al. Frequency, diagnosis and clinical characteristics of patients with multiple accessory atrioventricular pathways. Am J Cardiol 1987;59:601-6.

5 Cappato R. Sclüter M. Weib C. et al. Ablation of accessory atrioventricular pathways in Ebstein's anomaly. Circulation 1996;94:376-83.

6 Pressley J C. Wharton J M. Tang A S. Lowe J E. Gallagher J J. Prystwsky E N. Effect of Ebsteins anomaly on short and long-term outcome of surgically treated patients with Wolff-Parkinson-White syndrome. Circulation 1992;86:1147-55.

7 Saul J P. Ablation of atrioventricular accessory pathways in children with and without congenital heart disease. In: Huang S K. Radiofrequency catheter ablation of cardiac arrhythmias - Basic Concepts and Clinical Applications. Futura Publishing Company; 1995 p. 365-96.










I. Pós-Graduando do Setor de Eletrofisiologia Clínica da Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP.
II. Professor Adjunto, Livre Docente e Chefe do Setor de Eletrofisiologia Clínica da Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP.

Endereço para correspondência:
Rua Napoleao de Barros, 593
Sao Paulo - SP - Brasil - CEP: 04024-002
E-mail: eletrof@uol.com.br

Trabalho recebido em 05/1998 e publicado em 06/1998.

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