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RBM

Results obtained from September to December, 1994

REGISTRO BRASILEIRO DE MARCAPASSOS: RESULTADOS OBTIDOS NO QUADRIMESTRE SETEMBRO/DEZEMBRO DE 1994 - Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial (Deca)

REGISTRO BRASILEIRO DE MARCAPASSOS: RESULTADOS OBTIDOS NO QUADRIMESTRE SETEMBRO/DEZEMBRO DE 1994 - Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial (Deca)

Roberto COSTAI, Maria Inês de Paula LEÃOII

ABSTRACT

Brazilian Pacemaker Registry (RBM) is a nationwide database to collect informations about ali permanent pacemaker procedures performed in Brazil. 11 is a task force composed by Medicai Society, Health Ministery and Pacemaker Companies. From September 1 to December 31, 1994, 2706 surgical procedures for permanent cardiac pacing were informed. There was 1967 initial implantations (73.3%) and 590 re-operations (22.0%) in 125 cases this information was non-available. From 1967 initial implantations informed, 52.7% were males and 73.1 % caucasians. Pre-operative dizziness or syncopes were refered in 77.3% and congestive heart failure in 85.6% of patients. EKG evaluation shew complete heart block in 57.8% sick sinus syndrome in 15.0%, second degree atriventricular block in 13.6%, and flutler or atrial fibrillation with high degree AV block in 6.7% of patients. Chaga's disease was the predominant ethiology (30.0%). Ventricular pacemakers were implanted in 84.2% and dual-chamber in 15.7% of cases; only two patients received atrial pacing. In the 590 cases of re-operation, the interval between first surgery and the current procedure ranged from 1 month to 24 years (M=7.2 y). Pulse generator replacements were accomplished in 523 patients (88.6% of re-operation procedures), 64.8% of them because their batleries were old. Atriallead replacement were performed in 9, and ventricular lead replacement in 118 patients.

Keywords: Artificial pacemaker

RESUMO

O Registro Brasileiro de Marcapassos (RBM) é uma base de dados nacional que tem por finalidade coletar e divulgar informações concernentes aos procedimentos cirúrgicos realizados em pacientes que utilizam a estimulação cardíaca artificial permanente em todo o Brasil. No período de 01/09/94 a 31/12/94 foram recebidos 2706 formulários enviados por 113 hospitais e 237 médicos diferentes. Os procedimentos referiam-se a 1967 implantes iniciais (73,3%); 590 reoperações (22,0%) e 125 formulários exibiam esse campo de cadastramento como dado não disponível (4,7%). Dos 1967 pacientes submetidos a implante inicial, 52,7% eram do sexo masculino e 73,1 % eram da raça branca. Sintomas de hipofluxo cerebral justificaram o implante em 77,3% dos pacientes e a insuficiência cardíaca congestiva esteve presente em 85,6%. Os achados eletrocardiográficos predominantes foram: bloqueio atrioventricular total (57,8%); disfunção do nó sinusal (15,0%), bloqueio AV do 2º grau (13,6%); e flütter ou fibrilação atrial com baixa resposta ventricular (6,7%). A doença de Chagas foi a etiologia predominante (30,0%). Foi realizado o implante de marcapasso ventricular em 84,2% dos pacientes e atrioventricular em 15,7%. Dos 590 casos de reoperações informados, 39,3% ocorreram por problema no gerador de pulsos. O tempo transcorrido entre o implante inicial e a cirurgia atual variou de 1 mês a 24 anos com média de 7,2 anos. A substituição do gerador de pulsos foi informada em 523 pacientes (88,6% dos casos de reoperação); sendo a principal causa de troca o esgotamento por fim de vida em 64,8%. A substituição de eletrodo atrial foi relatada em 9 pacientes e de eletrodo ventricular em 118 pacientes.

Palavras-chave: Marcapasso cardíaco artificial

INTRODUÇÃO

O Registro Brasileiro de Marcapassos (RBM), órgão do Deca, é uma base de dados nacional que conta com a participação do Ministério da Saúde e dos fabricantes de marcapassos. Tem por objetivo coletar informações a respeito dos procedimentos cirúrgicos realizados em pacientes' que utilizam a estimulação cardíaca artificial perrnanenta1-3.

A Reblampa, com a finalidade de manter a comunidade médica, as autoridades sanitárias e os fabricantes de marcapasso informados sobre os resultados obtidos pelo RBM, publica em suas edições regulares, os resultados obtidos no quadrimestre anterior. Os dados são apresentados em tabelas e gráficos e analisados sumariamente.

Neste fascículo estamos apresentando as informações referentes aos meses de setembro a dezembro de 1994.


CASUÍSTIICA

Segundo as informações registradas nos formulários enviados por 113 hospitais e preenchidos por 237 médicos diferentes, no período de 01/09/94 a 31/12/94 foram realizados 2706 procedimentos cirúrgicos relacionados à estimulação cardíaca artificial. Desses, 1967 (73,3%) foram implantes iniciais, 590 (22,0%) reoperações e em 125 casos (4,7%), foi informado dado não disponível. Em 24 formulários o campo motivo da operação não foi preenchido. (Tabela I e Figura 1). Não foram referidos casos de Fechamento do Arquivo.


Figura 1 - Motivo principal para a operação dos pacientes.




IMPLANTES INICIAIS

Nos 1967 casos de implante inicial, o sexo masculino foi referido em 1036 formulários (52,7%) e o feminino em 929 (47,3%) (Tabela II e Figura 2). As raças mencionadas foram a branca em 1407 casos (73,1 %), a mestiça em 200 (10,4%), a negra em 164 (8,5%) e a amarela em 9 pacientes (0,5%). Dado não disponível foi informado em 136 formulários. (Tabela III Figura 3).


Figura 2 - Sexo dos pacientes submetidos a implantes iniciais.


Figura 3 - Raça dos pacientes submetidos a implantes iniciais.






A indicação clínica para o implante de marcapasso foi justificada por síncopes em 841 formulários (42,9%), tonturas em 418 (21,3%), pré-síncopes em 256 (13,1%), pela bradicardia em 178 (9,1%) e por insuficiência cardíaca congestiva em 154 pacientes (7,9%) (Tabela IV e Figura 4). A classificação funcional para insuficiência cardíaca congestiva (N.Y.H.A.) mostrou que 209 pacientes (10,7%) eram assintomáticos, 241 (12,3%) apresentavam sintomas aos grandes esforços; 912 (46,6%) aos médios ou pequenos esforços e 521 (26,64%) em repouso. Dado não disponível foi informado em 73 formulários (3,7%). (Tabela V e Figura 5).


Figura 4 - Quadro clínico que indicou o implante de marcapasso inicial.


Figura 5 - Classificação funcional para insuficiência Cardíaca Congestiva dos pacientes submetidos a implante inicial.






O distúrbio do ritmo cardíaco que justificou o implante de marcapasso, foi o bloqueio atrioventricular total em 1132 (57,8%), a doença do nó sinusal em 294 (15,0%), o bloqueio atrioventricular do 2° grau em 266 (13,6%), e o f1üUer ou fibrilação atrial com baixa resposta ventricular em 131 pacientes (6,7% dos casos) (Tabela VI e Figura 6). Como etiologia para o distúrbio da condução a doença de Chagas foi mencionada 587 vezes (30,0%), a fibrose do sistema de condução em 495 (25,3%), etiologia desconhecida em 414 (21,1 %) e isquemia em 119 pacientes (6,1% dos casos). Dado não disponível foi referido 119 vezes (6,1%). (Tabela VII e Figura 7).


Figura 6 - Achado eletrocardiográfico que justificou o implante de marcapasso inicial.


Figura 7 - Etiologia do Distúrbio da Condução que indicou o implante de marcapasso inicial.






O tipo de sistema de estimulação utilizado foi o ventricular em 1656 pacientes (84,2%), atrioventricular em 308 (15,7%) e atrial exclusivo em apenas dois (0,1% dos casos de implante inicial) (Tabela VIII e Figura 8).


Figura 8 - Tipos de marcapasso utilizados nos implantes iniciais.




REOPERAÇÕES

Dos 590 casos de reoperações informados, 281 (47,6%) ocorreram por problema no gerador de pulsos, 42 (7,1%) por defeito no eletrodo, 26 (4,4%) por aumento do limiar de estimulação, 23 (3,9%) por distúrbio hemodinâmico, 9 (1,5%) por síndrome do marcapasso e, em 7 pacientes (1,2% dos casos) por estimulação frênica. Outros motivos não codificados foram referidos em 156 formulários (26,4%). (Tabela IX e Figura 9).


Figura 9 - Motivo principal para a recuperação.




A data do implante inicial foi informada em 467 formulários. O tempo transcorrido entre o implante inicial e o procedimento relatado variou de 1 mês a 24 anos, com média de 7,2 anos. A reoperação ocorreu antes de completar um ano do primeiro implante de marcapasso em 78 pacientes (16,7% dos casos de reoperação), do primeiro ao quinto ano em 83 (17,8%), do sexto ao décimo ano em 221 (47,3%), do décimo primeiro ao décimo quinto ano em 69 (14,8%), do décimo sexto ao vigésimo em 14 (3,0%) e acima de vinte anos em 2 (0,4%). (Tabela X e Figura 10).


Figura 10 - Tempo transcorrido entre o implante inicial e o procedimento




A substituição do gerador de pulsos foi informada em 523 pacientes (88,6% dos casos de reoperação). A principal causa de troca do gerador foi esgotamento por fim de vida em 339 pacientes (64,8%), pela oportunidade cirúrgica em 30 (5,7%), por esgotamento precoce em 20 (3,8%), por queda de freqüência em 18 (3,4%), pela contaminação do aparelho em 15 (2,9%) e por solicitação do fabricante
em 7 (1,3%). Dado não disponível foi referido 67 vezes (12,8% dos casos de troca de gerador). (Tabela XI e Figura 11).


Figura 11 - Motivo para a troca do gerador.




A substituição de cabo-eletrodo foi referida em 127 casos. A troca do cabo atrial foi informada em apenas 9 pacientes (1,5% das reoperações) e do eletrodo ventricular em 118 (20,0%). O motivo para a troca do cabo-eletrodo foi o aumento do limiar em 30 pacientes, a fratura do condutor em 21, defeito do isolamento em 14 e contaminação em 16, Dado não disponível foi relatado em 23 casos de troca de eletrodo (19,5%). (Tabela XII e Figura 12).


Figura 12 - Motivo para a troca do eletrodo.




COMENTÁRIOS

Os autores optaram por apresentar os dados da primeira indicação cirúrgica separadamente daqueles referentes às reoperações, a fim de permitir a análise do perfil atual de indicações de marcapasso no Brasil.

Nos casos de implante inicial foi possível notar a ocorrência predominante do sexo masculino (52,7%) e da raça branca (73,1 %). Os sintomas de hipofluxo cerebral, englobando síncopes, tonturas e pré-síncopes, justificaram 77,3% dos implantes e a presença isolada ou em associação de insuficiência cardíaca congestiva foi relatada em 85,6% dos formulários de primeiro implante. Os bloqueios avançados da condução AV foram responsáveis por 71,4% das indicações de implante de marcapasso, ficando a doença do nó sinusal com 15,0% e o flutter ou fibrilação atrial de baixa resposta ventricular com 6,7%. A Doença de Chagas foi a etiologia predominante (30,0%), seguida pela fibrose do sistema de condução (25,3%) e pela etiologia desconhecida (21,1 %). Marcapassos ventriculares implantados em 84% dos pacientes continuam sendo a principal configuração utilizada, ficando os marcapassos de dupla-câmara com apenas 16%. Verificou-se ainda a pequena utilização da estimulação atrial exclusiva, relatada em apenas dois pacientes (0,1%). Estes dados são muito semelhantes aos obtidos no trimestre de junho/agosto de 1994.4

A forma como foi idealizado o formulário do RBM permite a análise das reoperações levando em consideração dois tempos distintos: inicialmente o motivo principal para a indicação cirúrgica e, a partir da avaliação peroperatória, num segundo momento, dá a conhecer o motivo para a troca de gerador, eletrodos ou outros procedimentos previstos ou não antes da operação.

Na primeira análise vê-se que dentre os 590 casos de reoperações, 281 (47,6%) foram devidos a problema no gerador. Chama a atenção o grande contingente de 156 casos relatados de outro motivo não codificado (26,4% das reoperações) (Tabela IX). Quando se analisa a tabela XI que justifica o motivo para a troca de gerador, vê-se que este procedimento foi diretamente imputado a problema no gerador em 397 casos (solicitação do fabricante, ausência de saída, queda de freqüência, defeito no conector, esgotamento por fim de vida, esgotamento precoce, dentre outros). Verifica-se portanto uma incongruência na classificação inicial do motivo principal para a operação, com a utilização indevida da opção outro motivo não codificado em lugar de problema no gerador. Dentre os motivos para a troca de cabos-eletrodo ventriculares, destacam-se o aumento do limiar, justificando 24,6% das trocas, a fratura do condutor em 17,0% e a ruptura de isolamento em 11,0%.

Dificuldades de preenchimento do formulário do RBM poderiam ser atribuídas a fatores como 1) complexidade do formulário; 2) importância relativa de cada um de seus campos e 3) prática entre equipes cirúrgicas de delegar a função de preenchimento do Registro a membros não familiarizados com o caso, e que se limitam apenas aos dados técnicos da operação. A comparação com a estatística do trimestre anterior, entretanto, mostra uma superposição de porcentagens, principalmente no que diz respeito aos casos de primeiro implante, destacando a boa qualidade da coleta de informações. Os problemas acima apontados devem-se, provavelmente, não somente à interpretação das tabelas, como também à dificuldade de obtenção, junto aos pacientes, de dados de operações anteriores.

Desde sua criação, o RBM procurou obter informações de cunho puramente científico, não tendo qualquer preocupação quanto à classificação social do paciente, ou das condições em que foram realizados os procedimentos. Isto fez com que a maioria dos colegas passasse a informar a totalidade de seu movimento, o que tem justificado o aumento progressivo dos formulários recebidos.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 COSTA, R. & LEÃO, M. I. P. - Registro Brasileiro de Marcapassos. Rev. Bras. Marcapasso e Arritmia, 6(1): 31-4,1993.

2 COSTA, R & LEÃO, M. I. P. - Implantação do Registro Brasileiro de Marcapassos. Rev. Bras. Marcapasso e Arritmia, 7(1): 2-3,1994.

3 LEÃO, M.I. P.; COSTA, R; LATINI, R. - Registro Brasileiro de Marcapassos: Orientação para preenchimento do formulário. Rev. Bras. Marcapasso e Arritmias, 7(2): 72-7,1994.

4 COSTA, R & LEÃO, M. I. P. - Registro Brasileiro de Marcapassos: Resultados Preliminares. Rev. Bras. Marcapasso e Arritmia, 7(3): 124-9, 1994.















I. Doutor em Cirurgia pela FMUSP e Coordenador do Registro Brasileiro de Marcapassos - RBM.
II. Médica Coordenadora do Registro Brasileiro de Marcapassos - RBM.

Trabalho recebido em 02/1995 e publicado em 04/1995.

Endereço para correspondência:
Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 4268
CEP: 01402-002 - São Paulo - SP

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