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Ponto de Vista

Implante - Explante - Infecçao. Pontos de vista de EUA-França

Implante - Explante - Infecçao. Pontos de vista de EUA-França

Bernard Dodinot

Entre Nashville e Nancy há apenas algumas horas de vôo. Com uma boa pesquisa de preço a viagem custa menos do que um vôo Nancy-Nantes. Entretanto, o confronto de opinioes faz a viagem valer a pena. Parece-nos oportuno dar a conhecer a posiçao de nossos colegas norte-americanos sobre alguns pontos: técnicas de implante, explante e infecçao. As opinioes dos nossos colegas do outro lado do Atlântico diferem com freqüência das nossas, tornando o confronto interessante.

Subclávia - Bipolar - 23 horas e 59 minutos de hospitalizaçao no máximo...

Nossos colegas norte-americanos, inclusive os líderes de opiniao, preferem o recurso da punçao da veia subclávia para a introduçao do eletrodo. Somente os mais antigos, com formaçao freqüentemente cirúrgica, preferem a dissecçao da veia cefálica. O ganho de tempo é o argumento mais usado para justificar essa conduta, sendo que a veia cefálica é desconhecida pela maioria dos centros de destaque. Os eletrodos sao quase sempre bipolares, tanto no átrio como no ventrículo; preferem também a fixaçao ativa no átrio.

O implante é feito freqüentemente de forma ambulatorial.

Belott, o primeiro a utilizar uma única punçao da veia subclávia para introduzir dois eletrodos, dá alta hospitalar a seus pacientes algumas horas após a colocaçao. Mesmo quando considera necessário um período maior de observaçao do paciente, esforça-se para que a hospitalizaçao nao ultrapasse um dia (menos de 23 horas e 59 minutos).

Dada a baixa incidência de pneumotórax, o controle depois da punçao subclávia nao é mais feito de forma sistemática. O paciente geralmente é visto no dia seguinte ao implante "ambulatorial".

A hospitalizaçao muito curta é uma prioridade nos EUA. A economia se dá, talvez, pela otimizaçao do sistema de pagamento do seguro-saúde: se o pacote engloba um reembolso do marcapasso, honorários médicos e hospitalizaçao, pode-se escolher o marcapasso ideal para o paciente, ser corretamente remunerado pelos serviços médicos e trabalhar com economia na parte hospitalar. Esta é provavelmente uma hipótese tendenciosa, pois é bem possível que a economia seja feita de forma sistemática, sem nenhuma segunda intençao.

Estas consideraçoes nao sao prioritárias na França, onde o implante ambulatorial é excepcional. Médico e paciente preferem reservar ao menos 24 horas para o controle pós-operatório e, por vezes mais, como no caso de pacientes idosos. A hospitalizaçao é prolongada mais por razoes de enfermagem do que para assegurar uma vigilância, já que os deslocamentos de eletrodo sao excepcionais na França. Seria possível, com toda a certeza, reduzir o custo da cirurgia, adotando a atitude norte-americana, sem que isso implicasse em qualquer risco em particular para a maioria dos nossos pacientes. O implante ambulatorial é praticado em alguns centros da Alemanha, o que reforça a conduta norte-americana.

Centros de explante

As extraçoes do eletrodo sao freqüentes nos EUA. Excluída a infecçao, os problemas de eletrodos parecem mais comuns nos EUA do que na França. Um eletrodo defeituoso é freqüentemente retirado em Miami ou em Sao Francisco. Nos centros franceses, na ausência de infecçao, ele é geralmente abandonado. A tendência de sugerir que os problemas norte-americanos estariam ligados a uma técnica ruim (punçao da veia subclávia) e a eletrodos ruins (bipolares) nao é uma boa explicaçao.

O problema da técnica de implante permanece na ordem do dia nos EUA. Melhorias no processo de punçao subclávia sao postas em evidência para evitar que os eletrodos sejam "esmagados" entre a clavícula e a primeira costela. Há provavelmente um pouco de verdade na explicaçao a que nos referimos há pouco: - nao fosse a veia cefálica tao desconhecida pelos norte-americanos, muitos desses aborrecimentos seriam evitados.

Participamos de uma mesa redonda em que os outros dois convidados (100% a favor da técnica por punçao da veia subclávia) tinham uma experiência que contabilizava 200 extraçoes de eletrodos, contrastando com algumas dezenas de extraçoes feitas nos centros franceses mais ativos nesse assunto. O recorde foi batido pela equipe de Byrd, em Miami Plage, verdadeiro centro de explante, com mais de 400 casos realizados. O kit de Byrd, de reputaçao internacional, foi idealizado por este grande extrator de eletrodos.

A criaçao de centros de extraçao de eletrodos é uma boa soluçao. Apenas uma prática intensiva da técnica permite chegar a bons resultados. Na França, em menor escala, nosso amigo Wihlm de Strasbourg, é quem mais e melhor manipula, em nossa opiniao, o kit de Byrd. Além da sua qualidade de extrator, ele tem a vantagem de ser um cirurgiao torácico e em casos de falha da técnica convencional, pode passar a uma abordagem mais agressiva e fazer uma cirurgia corretiva.

Em Nancy temos o hábito de ser muito rígidos em caso de endocardite e marcapasso. Nossa conduta consiste na retirada do material por traçao manual ou, em caso de resistência, pelo kit de Byrd, na ausência de vegetaçoes (o processo é bem caro e muitas vezes inútil). Se o ecocardiograma esofagiano mostrar vegetaçoes, realizamos uma circulaçao extracorpórea.

Após a extraçao do eletrodo, procedemos ao reimplante que, se possível, é endocavitário, feito depois de três semanas de antibioticoterapia e sem estimulaçao temporária, para evitar qualquer contaminaçao. Essa estratégia é difícil de ser realizada em pacientes dependentes da estimulaçao. O paciente deve permanecer obrigatoriamente monitorizado, com uma perfusao de Isoproterenol, que nao é confiável como uma estimulaçao temporária.

O custo do tratamento é alto e a circulaçao extracorpórea é boa para controlar o processo infeccioso mas, ainda que possa deter este processo, pode matar um paciente frágil.

Charles Byrd é menos rígido, mas sem dúvida mais eficaz. A extraçao é feita sistematicamente com estimulaçao temporária. Ele nao teme uma contaminaçao de continuidade e prefere a segurança dessa estimulaçao ao risco do uso do Isoproterenol. Se as vegetaçoes sao de pequeno calibre, a extraçao manual é feita depois de alguns dias de antibioticoterapia intensiva. Se volumosas, ele as extirpa sem circulaçao extracorpórea, através de uma bolsa feita na aurícula direita. Essa mesma técnica, menos perigosa do que a circulaçao extracorpórea, é também executada quando a extraçao por via alta ou baixa é impossível e a retirada do material, imperativa.

Nao é praxe em Miami a espera das três semanas regulamentares para o reimplante como na França. A recolocaçao do novo material é efetuada depois de três dias sem ocorrência de febre. Quando a extraçao é cirúrgica, a duraçao de internaçao hospitalar é curta, no máximo uma semana, e de dois a três dias quando a extraçao é manual. A antibioticoterapia é mantida a domicílio. Apesar das transgressoes das recomendaçoes dos infectologistas franceses, a cura é obtida a um custo bem menor do que na França, sobretudo quando uma circulaçao extracorpórea é realizada.

A antibioticoterapia profilática após o implante é usada com rigor nos EUA, notadamente nos grandes centros que têm uma atividade importante de extraçao. A maior parte dos eletrodos extraídos nesses grandes centros foram implantados em outros menos dotados. Nos Estados Unidos, assim como na França, um implante rápido, feito por uma equipe bem experimentada, é a melhor prevençao da infecçao secundária.

Endocardite, Marcapasso e Prótese Valvular

Um dilema bastante complexo, mas nao excepcional, consiste na ocorrência de uma septicemia em um sujeito que tem o "privilégio" de ser dotado de uma prótese valvular e um marcapasso. É preciso proceder à retirada de todo o material, o que implica obrigatoriamente numa circulaçao extracorpórea, ou deve-se contentar com a retirada seletiva de um ou outro?

O recurso da ecocardiografia transesofágica pode ajudar na decisao. Se as vegetaçoes sao encontradas sobre os eletrodos e a válvula, a dupla extraçao se impoe. Se a válvula é manifestamente a responsável pela infecçao, podemos nos contentar em substituí-la, sendo possível manter o marcapasso, principalmente se o paciente for dependente da estimulaçao. Se, ao contrário, o marcapasso for o único responsável, a extraçao pode se limitar ao estimulador, evitando assim a circulaçao extracorpórea. As hesitaçoes diagnósticas e terapêuticas sao freqüentes e a decisao é mais difícil de ser tomada quanto maior o número de responsáveis pelo caso.

No momento em que encerramos estas linhas, acabamos de realizar uma extraçao de uma válvula mitral, manifestamente infectada. Um exame do marcapasso, durante a cirurgia, confirmou que nao havia contaminaçao macroscópica no seu sistema. Essa é, entretanto, uma daquelas ocasioes em que é muito difícil ser taxativo.










Editor da Revista Stimucoeur e Responsável pelo Centro de Estimulaçao Cardíaca Artificial do Hospital Universitário da Faculdade de Medicina de Nancy - França.

Endereço:
1, Rue Del-Air 54.520
Laxou -France

Artigo publicado na Revista Stimucouer, Tome 22, nº 2, 1994.

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