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Artigo Original

Estimular ou sentir o átrio, salvo contra-indicação:... Regra de ouro da estimulação cardíaca dos anos 90

The atrium should be paced/sensed unless contraindicated ... The golden rule of cardiac pacing in the nineties

S. Serge BAROLDI, Jacques MUGICAII

RESUMO

Do ponto de vista da hemodinâmica, a estimulação ventricular é ruim. Ela cria o que chamamos, após 20 anos de estudos, de Síndrome do Marcapasso (SMP), um conjunto de sintomas ocasionados pela perda do sincronismo atrioventricular (AV). A SMP sobrevem aos pacientes com distúrbios da condução AV ou sino-atrial. Aparece mais freqüentemente nos casos de condução ventrículo-atrial (V A) retrógrada, mas também quando as sístoles atriais e ventriculares estão dissociadas. A SMP pode ser prevenida graças à manutenção do sincronismo AV e deveria ser considerada uma complicação do passado. No início da estimulação ventricular monocâmara, pensávamos que somente 15% dos pacientes desenvolveriam uma SMP e que um caso em dois se apresentaria sob uma forma severa. Na realidade, na época de estimuladores de demanda, não dispunhamos de elementos de comparação: - somente as SMP muito graves eram identificadas. A incidência da SMP parece atualmente mais alta do que pensávamos: a maior parte dos pacientes prefere a estimulação dupla-câmara à monocâmara. Um pequeno número de pacientes não sente a diferença quando mudamos o modo de estimulação. A SMP pode igualmente sobrevir ao esforço, na estimulação ventricular com resposta de freqüência (VVI R), que não traz as mesmas vantagens da estimulação dupla-câmara. Nos casos das disfunções sinusais, a estimulação ventricular, comparada à estimulação atrial mono ou dupla-câmara, é a origem de uma taxa mais importante de fibrilação atrial (FA) crônica, de embolia, de acidente vascular cerebral, de aumento do índice cardio-torácico, de hipertrofia atrial esquerda, de insuficiência cardíaca e de mortalidade. Trabalhos recentes indicam que a estimulação atrial pode igualmente prevenir a FA paroxística nos casos da Síndrome bradi-taqui. A despeito das vantagens da estimulação atrial, em cerca de 70 a 80% das primo-implantações são utilizados estimuladores monocâmaras ventriculares, com ou sem resposta de freqüência. O átrio deve ser estimulado ou sentido, salvo contra-indicação. Esta deve ser considerada a regra de ouro da estimulação cardíaca dos anos 90, levando em conta as maiores vantagens hemodinâmicas e eletrofisiológicas oferecidas pela estimulação atrial. As controvérsias, sempre atuais, concernentes à pouca contribuição da sístole atrial ao esforço, face ao aumento da freqüência, não devem obscurecer o fato importante que é manter o sincronismo AV ao repouso. Os objetivos da estimulação cardíaca dos anos 90 devem ser: 1) restabelecer uma hemodinâmica normal ou subnormal, tanto no repouso como ao esforço, e aumentar a qualidade de vida; 2) fazer evoluir favoravelmente a história natural das diferentes patologias que necessitam de uma estimulação e reduzir de forma significativa as taquiarritmias atriais e suas complicações tromboembólicas na Doença do Nó Sinusal.

Palavras-chave: estimulação cardíaca, marcapasso, arritmia atrial, estimulação monocâmara, estimulação dupla-câmara, sensor

ABSTRACT

The adverse hemodynamic consequences of single lead ventricular pacing, now called the pacemaker syndrome (PS), were first recognized over twenty years ago and consist of symptoms and signs caused by inappropriate timing of A and V contractions. Patients with either AV block or sick sinus syndrome can develop the PS which occurs more commonly in the presence of retrograde ventriculoatrial conduction than with random timing of A and V activity. The PS can be prevented by maintaining AV synchrony and should be considered a complication of the past. Early experience with single-lead V pacing suggested that only 15% of patients would develop symptoms suggestive of the PS with about half exhibiting its full-blown form. However, in the past with only VVI systems and no basis for comparison, only patients with the more severe symptoms were identified. The true incidence of PS seems higher than previously realized because most patients with dual-chamber pulse generators prefer the dual-chamber to the VVI mode with only a small number showing no preference. Furthermore, the PS can also occur specifically during exercise in the VVIR mode. In the last few years, many important retrospective and non-randomized studies focusing mostly on the sick sinus syndrome have demonstrated convincingly that atrial pacing (single lead atrial or dual-chamber) improves the quality and duration of life when compared to single lead ventricular pacing. Single chamber ventricular pacing in the sick sinus syundrome when compared to atrial or dual-chamber pacing, is associated with a greater incidence of chronic atrial fibrillation, embolization, stroke, increase in the cardiothoracic ratio and left atrial size, congestive heart failure, and mortality. Preliminary but mounting evidence suggests that atrial pacing may also prevent attacks of paroxysmal atrial fibrillation in the bradycardia-tachycardia syndrome. In 1984, a task force from the North American Society of Cardiac Pacing and Electrophysiology suggested that DDD pulse generators are indicated in 60-80% of all implants. Vet, in the U.S., where single lead atrial pacing is hardly ever used, only about 1/3 of new pacemaker implantations presently consist of dual-chamber devices. Despite the advantages of atrial pacing, about 70-80% of all new pacemaker implantations worldwide still consist of VVI or VVIR devices. Many workers and the British Pacing and Electrophysiology Group have stated categorically that the VVI and VVIR modes are now contraindicated in all sick sinus syndrome patients. Furthermore, the Bristish Pacing and Electrophysiology Group has also indicated that atrial fibrillation/flutter with AV block or slow ventricular response constitutes the only indication for the VVI and VVI R pacing modes. Although we generally agree with this recommendation, we believe that single lead ventricular pacing in the absence of atrial fibrillation still has a place in the occasional patient with rare episodes of bradycardia (providing a safety net or backup pacing). Replacement of a depleted VVI pacemaker with another VVI or VVIR unit is not unreasonable in many asymptomatic patients. Single lead ventricular pacing may also appropriate in patients who are incapacitated and inactive as well as those with other medical problems associated with a short life expectancy. When deciding the type of pacemaker to be selected, three basic questions should be asked and a simple algorithm followed. The first question should be "What is the status of the atrium and can it be paced and/or sensed ?". The continuing controversy concerning the basically unimportant contribution of AV synchrony to the cardiac output on exercise (as oppossed to the increase in heart rate) should not detract from the well-established and significant hemodynamic and electrophysiologic benefits of maintaining AV synchrony at rest. For this reason, the statement "the atrium should be paced/sensed unless contraindicated" merits being called the golden rule of cardiac pacing in the nineties. The first question in then followed by two others: "Is there evidence of latent or overt AV block ?" (need for a ventricular lead), and "Is there atrial chronotropic incompetence ?" (need for a rate-adaptive pulse generator). Selection of the optimal pacing device or mode for the individual patient requires knowledge of pacemaker technology, cardiac electrophysiology, and hemodynamics. In the nineties, the aim of antibradycardia pacing shoud be (1) restoring of normal or near normal hemodynamics at rest and on exercise with enhancement of the quality of life, (2) to change favorably the natural history of the condition requiring pacing such as reduction of atrial tachyarrhythmias and their thromboembolic complications in the sick sinus syndrome.

Keywords: cardiac stimulation, pacemaker, atrial arrhythmia, single-chamber stimulation, dual-chamber stimulation, sensor

INTRODUÇÃO

O recurso sistemático à estimulação monocâmara VVI é com toda certeza, em 1991, uma aberração25. Por outro lado, nem mesmo razões clínicas e econômicas juntificam a implantação sistemática de estimuladores DDD e, sobretudo DDDR73.

A despeito das vantagens da estimulação atrial, 70 a 90% de todas as primo-implantações efetuadas no mundo são constituídas de estimuladores VVI ou VVIR23. Essa estimulação ventricular exclusiva, que não leva em conta o átrio, resulta em aumento da morbidade e da mortalidade.

Eis aqui as 4 recomendações do Grupo Britânico de Marcapasso e Eletrofisioloqia25: 1) é necessário estimular o ventrículo em caso de bloqueio AV instalado ou com risco de se instalar; 2) o átrio deve ser estimulado ou sentido na ausência de contra-indicação; 3) a resposta de freqüência é dispensável se o paciente é sedentário ou não tem insuficiência cronotrópica; 4) o recurso da histerese pode ser interessante se a bradicardia é intermitente.

Estimular ou sentir o átrio, salvo em casos de força maior, é, a nosso ver, a regra de ouro a ser respeitada. Nós compartilhamos da opinião dos britânicos: - a colocação de um eletrodo atrial se justifica, na ausência de flutter ou de FA crônica ou constante. Numerosos trabalhos retrospectivos recentemente publicados, direcionados principalmente para a Doença do Nó Sinusal (DNS), demostraram de maneira irrefutável que a estimulação atrial (mono ou dupla-câmara) melhora a duração e a qualidade de vidas5,64,85,93.

Os distúrbios do ritmo atrial intermitentes não contra-indicam a estimulação atrial que, associada ou não aos antiarrftmicos25, pode prevenir a FA paroxística nos casos de Síndrome bradi-taqui. Sua eficácia é muito mais controvertida em casos de FA de origem vagal, entidade descrita por COUMEL4,12,46,53,61,68,72.

Muitos argumentos clínicos e eletrofisiológicos falam a favor de se recorrer preferencialmente aos modos de estimulação que levam em conta o átrio. Os inconvenientes da estimulação monocâmara ventricular são os fatores mais convincentes para a utilização da estimulação atrial.

Inconvenientes da Estimulação Ventricular Monocâmara

São múltiplas as complicações induzidas pela estimulação monocâmara ventricular, selecionadas nos casos de DNS: 1) SMP; 2) FA crônica; 3) Embolias periféricas; 4) Acidentes vasculares cerebrais; 5) Hipertrofia atrial esquerda; 6) Aumento do índice cardio-torácico; 7) Insuficiência cardíaca e 8) Aumento da mortalidades5,64,85,93.

Síndrome do Marcapasso

Descrita há mais de 20 anos, a SMP5 agrupa uma constelação de manifestações clínicas, não necessariamente associadas no mesmo doente (Ver Quadro 1).




SCHÜLLER e BRANDT recentemente propuseram uma nova definição95: "A SMP inclui todos os sintomas ou manifestações clínicas, induzidas por uma má sincronização entre as contrações atriais e ventriculares".

Esta nova definição é muito mais vasta que aquelas adotadas em 1984 e 1991 34,42 pelo American College of Cardiology e American Heart Association (ACC-AHA), que somente consideravam SMP as complicações hemodinâmicas da estimulação ventricular exclusiva. Um modo de estimulação que não o VVI e que esteja mal adaptado, ou um estimulador dupla-câmara mal programado, podem também gerar uma SMP95.

A SMP é mais freqüentemente induzida por uma condução retrógrada, mas pode também resultar da ausência de sincronismo entre o átrio e o ventrículov5,95. A incidência da condução retrógrada varia segundo a indicação eletrocardiográfica: a) DNS ou Síndrome do Seio Carotídeo Hipersensível (SSCH): 70 a 80%; b) Distúrbios da condução AV: 30 a 40%44.

Do total de portadores de marcapasso, 40 a 50% têm condução retróqrada20. Estimamos em geral que 15% desses pacientes desenvolverão uma SMP e, desses, 50% a forma severa5,26,77,95. Tratar uma DNS por estimulação ventricular pode induzir uma SMP mais incapacitante do que o distúrbio de ritmo inicial47.

Na época em que só dispunhamos de marcapassos VVI, somente os pacientes muito sintomáticos eram considerados portadores de SMP. A verdadeira incidência da SMP parece, na realidade, mais alta do que pensávamos. Só nos demos conta desse fato depois que pudemos variar o modo de estimulação nesses mesmos pacientes. HELDMAN et al.54 estudaram recentemente a incidência da SMP em 40 pacientes tratados com estimulação dupla-câmara (30 DDD e 10 DDI). Em 83% dos casos houve piora clínica quando mudou o modo de estimulação foi mudado para VVI; o mal-estar foi moderado ou tolerável em 65% dos casos, mas 42% dos pacientes não suportaram mais que uma semana a estimulação VVI. Contrariamente, 18% não notaram diferença significativa entre estimulação VVI ou dupla-câmara.

REDIKER et al.83 compararam a estimulação DDD e VVI em um estudo randomizado e cego envolvendo 19 pacientes. Em 63% dos casos houve preferência pela estimulação DDD.

Outros trabalhos31,41,63,72 demonstraram que a passagem do modo DDD para VVI pode gerar toda uma série de manifestações clínicas como, por exemplo a insônia, que puderam ser correlacionadas posteriormente à falta de sincronismo AV. Os sintomas relatados não são sempre acompanhados de modificações hemodinâmicas significativas19,100. Pacientes "assintomáticos", que não se queixam de nada, sentem-se "melhor" quando passamos do modo VVI para DDD. Essa constatação fala a favor de uma SMP sub-clínica99.

Certos pacientes, tratados por estimulação ventricular com resposta de freqüência e com condução retrógrada, mas sem SMP ao repouso, não se beneficiam da aceleração ao esforço por causa da persistência da condução retrógrada.

Em estimulação VVIR a SMP pode sobrevir ao repouso ou ao esforço7,66,108-9. Conhecemos mal o que ocorre com a condução retrógrada ao esforço e é difícil prever a sua evolução24, Em estimulação VVIR as condições de aparecimento de uma SMP são muito variáveis. O esforço pode fazer aparecer uma SMP em diversas circunstâncias: 1) condução retrógrada constante, ao repouso e ao esforço, com estimulação permanente43,111; 2) condução retrógrada que aparece ao esforço quando, em razão de uma insuficiência cronotrópica, a estimulação ventricular é desencadeada109; 3) condução VA "dinâmica": a condução retrógrada não aparece no repouso, apesar da estimulação permanente, mas unicamente ao esforço, sob a influência de catecolaminas ou outros fatores24.

Inversamente, a SMP pode desaparecer ao esforço se a condução retrógrada se interrompe quando a freqüência de estimulação se acelera.

Atualmente é fácil prevenir a SMP, que deve ser considerada como uma complicação do passado. Segundo PARSONNET & BERNSTEIN80 nas recomendações do ACC-AHA, versão 1991 34, os pacientes que têm condução retrógrada constitue um grupo de alto risco, contra-indicando formalmente a estimulação ventricular com resposta de freqüência. Não existe risco de aparecer uma SMP quando escolhe-mos O modo correto de estimulação e quando o marcapasso é programado corretamente".

O tratamento da SMP é fácil: deve ser restabelecido o sincronismo AV76-7. Não é recomendável tentar suprimir a condução VA por meios farmacológicos22,60.

Não existe uma fórmula segura que permita predizer o risco de aparecer a SMP antes do implante. Se a estimulação ventricular (com ou sem condução retrógrada) induz uma queda da pressão arterial igualou superior a 20 mmHg, o risco é alto: a utilização de uma estimulação dupla-câmara é recomendável34,42,76-7.

Fibrilação Atrial Crônica

O fator determinante para o aparecimento de FA crônica (FAC), após o implante de marcapasso, incluídos todos os modos de estimulação, é a pré-existência de distúrbios do ritmo atria115,39,50. Muitos trabalhos que visam avaliar a influência do modo de estimulação sobre o aparecimento de uma FAC não pesquisaram o prognóstico das taquiarritmias antes do implante, no curso natural da sua evolução. Qualquer que seja o caso, com ou sem a presença de distúrbios do ritmo antes do implante, a estimulação VVI parece ser muito mais arritmogênica que a estimulação AAI ou dupla_câmara16,49,69,91,93,103,105,112.

Os trabalhos que relacionam a DNS e o átrio instável antes do implante são menos numerosos39,61,87,94,98. Encontramos uma maior incidência de FAC com estimulação VVI em todos os casos, menos em um98. O estudo de FEUER39 não distingue o BAV da DNS.

Outros trabalhos buscaram avaliar a influência do modo de estimulação e da FAC, nos casos de DNS sem instabilidade atrial antes do implante55-6,87,94,96,98. Em um deles, com um grande número de pacientes e átrios estáveis, PARSONNET não encontrou diferenças entre os modos de estimulação nos casos de BAV55. A FA surge na DNS mais freqüentemente com estimulação VVI que em dupla-câmara; a curva atuarial de 8 anos mostra uma taxa de 80% de FAC.

Cinco outros trabalhos abordam a DNS com átrio estável antes do implante56,87,94,96,98. Os resultados obtidos pela estimulação dupla-câmara variam conforme os autores: em dois artigos56,96 a taxa de FA é nitidamente reduzida com estimulação dupla-câmara; nenhuma diferença significativa entre estimulação ventricular e atrial é encontrada no terceiro trabalho87 e a ausência de FAC, qualquer que seja o modo de estimulação (VVI, AAI ou DDD) é o achado das duas últimas publicações94,98.

Insuficiência Cardíaca

Em dois trabalhos, ALPERT et al.1,2 estudaram a influência do modo de estimulação sobre a insuficiência cardíaca (IC) e a sobrevida a longo prazo, um direcionado ao BAV e outro à DNS. Na ausência da IC no implante, em estimulação VVI e DDD a mortalidade é a mesma. Contrariamente, se existe uma IC antes do implante, a estimulação dupla-câmara reduz significativamente a mortalidade, qualquer que seja o distúrbio de condução (BAV ou DNS).

EDELSTAM37 chega a conclusões similares: no caso de distúrbios da condução AV com presença de IC no momento do implante, a mortalidade é reduzida no modo VDD quando compara com a estimulação VVI. ROSENQVIST87 & STANGL98 avaliaram a incidência de IC após o implante do marcapasso, nos casos de DNS: ela é significativamente mais elevada em estimulação VVI do que em AAI. Inversamente, 3 trabalhos (sendo 2 provenientes do mesmo Serviço) não colocam em evidência nenhuma diferença significativa entre a estimulação VVI e a AAI na mesma indicação93-4,112.

Acidentes Vasculares Cerebrais

Em comparação com a estimulação VVI, a estimulação AAI ou DDD reduz a freqüência dos acidentes vasculares cerebrais nos pacientes com DNS. Isso é relatado em 6 trabalhos61,78,91,93,103,112. Nenhuma diferença foi encontrada por 3 outras equipes16,96,98. ROSENQVIST87 encontrou diferenças significativas entre a estimulação VVI e a AAI, apenas nos casos de DNS com um átrio instável antes do implante.

Mortalidade

A estimulação ventricular VVI ou VVIR não reduz a mortalidade nos casos de DNS e parece não melhorar a sobrevida97, A mortalidade é significativamente mais baixa em estimulação atrial (AAI ou DDD) que em estimulação ventricular na DNS78,85,87,91,110 e insuficiência cardíaca antes do ímplante1,2,37.

STANGL98 encontrou uma mortalidade global comparável nas DNS tratadas por estimulação AAI e VVI, salvo quando existia uma insuficiência coronariana ou uma cardiopatia associada; nesses casos a estimulação atrial mostrou-se benéfica.

Inversamente, 3 outros estudos voltados para a DNS, não observaram diferenças significativas na mortalidade, qualquer que fosse o modo da estimulação: VVI, AAI ou DDD16,96,112.

BYRD21 estudou a sobrevida, em um prazo de 44 meses, conforme o modo de estimulação utilizado, em 666 pacientes: nos 30% que receberam marcapassos VVI a taxa de sobrevida foi de 77%; nos 77% tratados com estimulação DDD essa taxa foi de 82%. Como não havia sido feita a seleção dos pacientes antes do implante, BYRD reconhece que é difícil chegar a uma conclusão nesse grupo de pacientes. Entretanto, a curva de sobrevida obtida pela estimulação dupla-câmara foi comparável ou mesmo superior à curva de sobrevida média da população geral.

É pouco provável que o modo de estimulação com resposta de freqüência ao esforço melhore a sobrevida dos pacientes, pois a redução da mortalidade relatada na maior parte das publicações estava associada a uma estimulação atrial sem resposta de freqüência.

Condução Retrógrada e Complicações Tromboembólicas

A condução retrógrada não tem como único inconveniente desencadear a SMP, já que pode também induzir distúrbios do ritmo atrial e complicações tromboembólicas29,36. Essa é a razão pela qual certos autores consideram que a DNS com condução retrógrada contra-indica a estimulação VVI. Nos 45 pacientes com estimulação VVI tratados por EBAGOSTI 36, os distúrbios do ritmo atrial e os óbitos só aconteceram naqueles com condução VA.

CURZI29 comparou dois grupos de pacientes: os do Grupo A eram 110 pacientes tratados com estimulação VVI (DNS e BAV), com condução VA e seguimento de 85 meses, nos quais observou 28 complicações tromboembólicas (14 durante o primeiro ano após o implante) e 5 FA; os do Grupo B, ou seja, 120 pacientes tratados com estimulação VVI, sem condução VA e seguimento de 124 meses, observou 4 complicações tromboembólicas (nenhuma nos dois primeiros anos após o implante) induzidas pelo aparecimento de FA.

A Estimulação e a Sensibilidade do átrio são Confiáveis?

Os problemas que enfrentamos no passado, como a instabilidade dos eletrodos atriais e a programação limitada dos marcapassos, estão atualmente resolvidos. As performances dos eletrodos atriais são comparáveis aos dos ventriculares. A longo tempo a sensibilidade e a estimulação do átrio não causam mais problemas21,92. O deslocamento dos eletrodos atriais é relativamente raro92. Falhas de sensibilidade atrial aparecem em 7 a 8% dos casos, mas é possível restabelecer a detecção através da proqramação21,92 do marcapasso. Os eletrodos atriais bipolares suprimem o risco da detecção dos potenciais musculares, permitindo a programação de sensibilidades atriais muito elevadas e a otimização da detecção da onda P. Os problemas de sensibilidade serão eliminados no futuro com a melhora dos eletrodos atriais e dos marcapassos.

As complicações da estimulação dupla-câmara (reintervenção, deslocamento de eletrodo, infecção, etc) não diferem significativamente do que observamos na estimulação VVF4. Os melhoramentos dos circuitos resolveram as complicações da estimulação dupla-câmara, tais como as taquicardias por reentrada eletrônica, crosstalk e taquicardias induzidas por distúrbios do ritmo atrial.

Como Explicar o Sucesso da Estimulação Ventricular Monocâmara?

Múltiplos argumentos são usados para defender a estimulação ventricular exclusiva:

1) Inércia médica, com resistência às mudanças;

2) Custo inicial reduzido35, argumento sobre o qual é necessário contrapor o custo total, mais elevado, se a médio prazo a estimulação VVI se mostrar mal tolerada e necessitar uma atrialização secundária21:

3) Técnica de implante mais simples pois é utilizado um só eletrodo;

4) Complicações iatrogênicas mais freqüentes em estimulação dupla-câmara, impondo reintervenções, reprogramações ou mesmo abandono do modo DDD;

5) Questionamento da importância de uma estimulação "fisiológica". Para um bom número de médicos, o benefício do sincronismo AV e da adaptação da freqüência, graças à detecão das ondas P, não é suficiente para justificar a utilização desses aparelhos sofisticados. A estimulação VVIR traria vantagens comparáveis aos sistemas dupla-câmaras18, Esta opinião é reforçada por trabalhos que mostram o pequeno incremento hemodinâmico do sincronismo AV ao esforço. Esses artigos, publicados seguidamente pelos adeptos da estimulação VVIR, obscureceram as vantagens hemodinâmicas do sincronismo AV ao repouso6,38,58,62,79,90. Na época em que esses artigos foram escritos, não podíamos comparar as estimulações VVIR e DDDR;

6) Facilidade de seguimento dos marcapassos monocâmaras, por apresentarem programação mais simples;

7) Longevidade reduzida dos marcapassos dupla-câmara que são maiores consumidores de corrente;

8) Em estimulação monocâmara, ausência de risco de taquicardias induzidas pela detecção dos distúrbios do ritmo atrial e de desencadeamento de taquicardias por reentrada eletrônica.

Seleção do Marcapasso

"A estimulação DDD deveria ser utilizada em 60 a 80% dos casos". Isto era o que preconizava o Grupo de Trabalho da NASPE em 1984 81. Apesar dessa posição, um doente em três recebe um marcapasso dupla-câmara nos EUA. Como existem poucos marcapassos monocâmaras ligados a eletrodos atriais, isso resulta que 2/3 dos pacientes são estimulados em modo VVI. As proporções de dupla-câmara são ainda mais baixa em outros países. Face a uma insuficiência sinusal cronotrópica, a estimulação VVIR (que pode acelerar a freqüência) pode trazer mais benefícios, ao esforço, que uma estimulação DDD (que mantem o sincronismo AV)13. De fato, a respeito da qualidade de vida a estimulação DDD, que restabelece ao repouso uma seqüência AV normal, melhor70. A estimulação VVIR pode melhorar a tolerância ao esforço, mas pode desencadear uma SMP ao repouso.

É difícil quantificar a contribuição do sincronismo AV ao esforço. As opiniões divergem sempre sobre o benefício hemodinâmico do sincronismo AV para esforços importantes. O débito cardíaco é essencialmente controlado pelo aumento da freqüência ventricular. As controvérsias concernentes ao benefício do sincronismo AV ao esforço não deveriam constituir-se em argumento para diminuir o interesse da estimulação ou da detecção atrial em repouso.

Diretivas da ACC-AHA (Ver Quadro 2)




Suas recomendações não são claras: a versão de 1991 34, não especifica que a estimulação VVI é contra-indicada na DNS e em caso de condução V A. Essa posição vai ao encontro das diretrizes do Grupo Britânico de Marcapasso e Eletrofisiologia e é reforçada por outros25,33,92,102. Por outro lado, o ACC-AHA afirma (Quadro 2) que "a estimulação VVIR é contra-indicada na presença de uma condução retrógrada ... ". Um bom número de autores pensam que a estimulação VVIR tem o mesmo resultado que a estimulação VVI.

É impróprio considerar, nas recomendações de 1991, mas não nas de 1984, que a condução retrógrada é uma contra-indicação (Classe III) da estimulação VDD e considerar, nas mesmas condições, os modos DDI, DDIR, DDD e DDDR como aceitáveis (Quadro 3).




Estimulação Atrial Monocâmara

Apesar dos bons resultados obtidos com a estimulação monocâmara AAI e mais recentemente AAIR, para tratar as DNS com condução AV normal17,32,52,57,71,82,84,86,88-9,92, esta solução econômica tem pouco sucesso. A estimulação DDDR, mais complexa e mais onerosa, tem mais recursos. Alguns utilizam o DDDR sistematicamente nos casos de Síndrome bradi-taqui por diversas razões: a)segurança ventricular, permitindo a prescrição de medicação antiarrítmica que possa deteriorar a condução AV e a função sinusal33,48,101; b) no caso de taquiarritmias supra-ventriculares transitórias ou definitivas, os marcapassos DDDR podem ser programados DDI (DDIR) ou VVI (VVIR); c) sempre é possível programar um marcapasso DDDR em AAIR, tendo como opção a programação dupla-câmara33.
Outros autores preconizam o implante de eletrodos atriais e ventriculares em pacientes com condução AV normal. Ligam o eletrodo atrial a um marcapasso monocâmara e deixam de reserva, desconectado, o eletrodo ventricular102.

Estimulação Dupla-Câmara com Eletrodo A V único

Os bons resultados relatados recentemente com marcapassos VDD conectados a um único eletrodo, o que permite a estimulação ventricular e a deteccão atrial e ventricular, nos levam a pensar que podemos tratar um BAV, com função sinusal normal, com este procedimento econômico e tecnicamente sedutor3,27-8,30,45,67,107. Devido à ausência de estimulação atrial podemos ver aparecer, ao repouso, estimulações ventriculares não precedidas de ondas P. Isso pode ser observado nos jovens ativos que têm uma bradicardia sinusal relativa, ao repouso65. Esses tipos de pacientes, pouco freqüentes, deveriam se beneficiar com uma estimulação DDD e não VDD.

Observações à parte, um BAV isolado, sem insuficiência sinusal cronotrópica, com ou sem condução retrógrada, ao nosso ver, pode se beneficiar com uma estimulação VDD, com eletrodo único, desde que se verifique através de Holter que não existe bradicardia sinusal. Para evitar escapes ventriculares do marcapasso que podem gerar uma conducão VA, a freqüência de estimulação do marcapasso deve ser programada com valores mais baixo que a freqüência sinusal de base.

Estimulação Ventricular Monocâmara.

A estimulação ventricular exclusiva VVI ou VVVIR é contra-indicada na DNS. Esta diretriz do Grupo Britânico de Marcapasso e Eletrofísloloqía25 é reforçada pela opinião de outros autores33,92,102. A única indicação da estimulação VVI ou VVIR é, segundo os britânicos o BAV com freqüência lenta, associado a um flutter ou a uma FA. Nos EUA somos mais maleáveis em relação às indicações da estimulação VVI ou VVIR34. Certos autores consideram erroneamente que a estimulação VVIR é equivalente à dupla-câmara 34,51,104. Nada prova que a estimulação VVIR melhore a sobrevida obtida pela estimulação VVI.

Em geral compartilhamos a opinião dos britânicos com algumas reservas: na ausência de FA, a estimulação ventricular monocâmara pode ser utilizada, em particular nos casos de episódios raros de BAV. Trocar um marcapasso de demanda já gasto por outro, com ou sem resposta de freqüência, parece-nos a conduta lógica nos numerosos pacientes assintomáticos. A estimulação VVI é também uma boa solução nos pacientes altamente restritos ou com baixa expectativa de vida, por diversas razões.

Estimulação Antibradicardia e Taquiarritmias Supraventriculares Paroxísticas

A instabilidade atrial, associada a uma DNS, era considerada uma contra-indicação para a estimulação atrial ou dupla-câmara25. Isso já não é preconizado atualmente. Face ao distúrbio do ritmo atrial, alguns marcapassos dupla-câmara são concebidos para limitar a freqüência de estimulação ventricular, graças a diversos mecanismos9,11,75,106:

a) modo DDI (R) em que a detecção do átrio bloqueia o circuito atrial, não havendo risco de competição atrial (diferente do modo DVI) e não deflagrando estimulação ventricular (diferente dos modos DDD e VDD)lO,4O. A freqüência de estimulação se mantém no valor programado ou naquele determinado pelo sensor (DDIR);

b) mudança automática do modo de estimulação e/ou diminuição da freqüência, que pode ser súbita ou progressiva, retornando ao normal quando a freqüência atrial volta a ser inferior à freqüência máxima programada9,11,75,106.

Parece que a estimulação atrial ou dupla-câmara com resposta de freqüência é mais eficaz para prevenir os distúrbios do rítmo atrial do que aqueles sem resposta de freqüência14,59. Em caso de ineficácia da estimulação atrial com freqüência nominal, tenta-se uma estimulação com 80 bpm67. Se isto não é suficiente, a prescrição de antiarrítmicos se justifica, com o objetivo de reduzir o risco embólico e controlar os distúrbios do ritmo, que respondem melhor à estimulação atrial ou atrioventricular do que a uma estimulação ventricular pura8,93, Um tratamento anticoagulante deve ser instituído nos casos de distúrbios mal controlados do ritmo atrial. A eficácia da aspirina em relação aos antivitaminicos K não é ainda conhecida101.


CONCLUSÃO

Três questões devem ser colocadas antes da escolha do marcapasso a ser implantado48:

1) Qual é o estado do átrio ? O átrio pode ser estimulado e/ou sentido? Essa é a questão principal na escolha do marcapasso, no que diz respeito às vantagens hemodinâmicas e eletrofisiológicas da estimulação atrial. Mesmo que a sístole atrial tenha pouca importância ao esforço, é fundamental manter o sincronismo AV no repouso.

2) Existe um distúrbio subjacente da condução AV e é necessário implantar um eletrodo ventricular?

3) Existe uma competência cronotrópica, havendo a necessidade de um marcapasso com resposta de freqüência?

A escolha do modo de estimulação ideal necessita de bons conhecimentos de estimulação, de eletrofisiologia e de hemodinâmica.

A estimulação dos anos 90 visa otimizar a hemodinâmica, tanto ao esforço como no repouso. É necessário também prevenir a evolução natural para a FA, responsável pelos acidentes embólicos. Escolhendo o modo de estimulação, o médico deve ter em mente esta regra de ouro: o átrio deve ser estimulado ou sentido, salvo contra-indicação. Não devem ser considerados os problemas econômicos que poderão ser contrários aos interesses do paciente21.


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I. Endereços para correspondência:
I. The Genesee Hospital, Cardiology Division, 224 Alexander Street, Rochester, New York 14607;
II. Centre Chirurgical Vai d'Or, Département de Stimulation Cardiaque, 92210 Saint-Cloud.

Artigo publicado na Revista Stimucoeur, Tomo 20, nº 3, 1992.

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