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Artigo Original

Prueba de inducción de taquicardia por reentrada electrónica en pacientes portadores de marcapasos bicameral

Teste de Induçao de Taquicardia por Reentrada Eletrônica em Pacientes Portadores de Marcapasso Bicameral

Fabricio Sarmento VASSALLOI, Alexandre Duarte COSTAII, Eduardo Giestas SERPAI, Juan Carlos PACHON MATEOSIII, Remy Nelson Albornoz VARGASIII, Enrique I. PACHON MATEOSIV, Tasso Júlio LOBOV, José Carlos PACHON MATEOSVI

INTRODUÇAO

Em 1982, Furman e Fisher criaram o termo Endless Loop Tachycardia para descrever a taquicardia reentrante em marcapassos bicamerais causada pela conduçao ventrículo-atrial (CVA)1, em que o marcapasso funcionaria como uma via acessória para a conduçao anterógrada (figura 1). O termo foi cunhado por analogia a um programa de computador que tem a capacidade de se repetir sozinho de modo infinito. Ainda que continue muito usada essa designaçao nao é aceita universalmente. Muitos autores2 consideram que é utilizada de forma errônea e que englobaria inúmeras condiçoes clínicas na literatura. Em nosso meio, utiliza-se mais Taquicardia por Reentrada Eletrônica (TRE) ou Taquicardia Mediada pelo Marcapasso (PMT).


Figura 1 - Representaçao dos mecanismos de induçao das taquicardias mediadas por marcapasso. SAS, estímulo atrial sincrônico; AAT - modo de estimulaçao. (Barold SS. Terminology of pacemaker reentrant tachycardias. PACE 2001; 24: 1175-8.



A taquicardia por reentrada eletrônica é uma complicaçao bem conhecida do modo de estimulaçao bicameral DDD (DDDR e VDD). Com o aumento do número de implantes de marcapassos e com o uso atual de ressincronizadores no tratamento da insuficiência cardíaca, aumenta consideravelmente a possibilidade de induçao de taquicardias3-5.

Os objetivos deste trabalho foram avaliar a presença de conduçao VA em 118 pacientes portadores de marcapasso bicameral implantado por doença do nó sinusal (DNS) e bloqueio atrioventricular total (BAVT)6-7 e testar posteriormente a induçao da taquicardia por reentrada eletrônica por meio da alteraçao da programaçao. Um objetivo adicional foi realizar uma programaçao padrao do PVARP eficaz na prevençao do maior número possível de induçoes de TRE.


MATERIAL E MÉTODO

Pacientes


Foram estudados 118 pacientes atendidos no ambulatório de avaliaçao de marcapasso no Setor de Marcapasso do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC) e no Setor de Arritmias do Hospital do Coraçao da Associaçao do Sanatório Sírio (HCor), no período de agosto de 2004 a julho de 2005. A idade dos pacientes variou de 11 a 83 anos (média de 52±17), sendo 45 do sexo feminino (38%) e 73 (62%) do sexo masculino. Todos foram informados sobre os testes e consentiram que fossem realizados.

O motivo do implante do marcapasso foi o bloqueio atrioventricular total (BAVT), de origem congênita ou adquirida, em 106 (89,9%) pacientes e a doença do nó sinusal (DNS), em 12 (10,1%). O sistema de estimulaçao deveria ter sido implantado nos três anos prévios à avaliaçao.

A presença de conduçao ventrículo-atrial (VA) foi observada em 30 pacientes (25,4%), 22 dos quais apresentavam BAVT (73,3%) e oito (26,7%) DNS.

Sistemas de Estimulaçao

Foram avaliados geradores bicamerais dos fabricantes Guidant (modelos Pulsar Max, Pulsar Max II e Insignia), Biotronik (Actros e Philos), St. Jude Medical (Affinity, Integrity e Identity) e Medtronic (Sigma e Kappa). Os eletrodos eram do mesmo fabricante e compatíveis com os modelos de gerador.

Critérios de Avaliaçao

Todos os pacientes foram escolhidos de forma aleatória à medida que se apresentavam para avaliaçao de rotina do gerador e dos eletrodos. Eram entao monitorados com eletrocardiograma computadorizado (Sistema PG3r - Cardiobyt Sistemas) e tinha início a avaliaçao, que incluía os seguintes passos: avaliaçao do ritmo de escape (ritmo próprio do paciente, BAVT ou DNS), medida e confirmaçao da voltagem e da impedância da bateria do gerador, verificaçao e novas medidas das impedâncias dos eletrodos, com testes de sensibilidade e limiar nos canais atrial e ventricular, tanto no modo unipolar quanto bipolar.

A sensibilidade era sempre mantida no modo bipolar (canais atrial e ventricular). A estimulaçao do átrio e do ventrículo era feita no modo unipolar e geradores, eletrodos e bateria encontravam-se em perfeito funcionamento.

Realizadas todas as medidas e suas confirmaçoes, os pacientes eram avaliados para investigar a presença de conduçao ventrículo-atrial. Utilizava-se para isso tanto o eletrocardiograma de superfície quanto o eletrograma intracavitário (EGM). Na seqüência, verificavam-se as medidas da conduçao VA pela eletrocardiografia computadorizada e pela medida automática do próprio gerador, sempre que possível.

Protocolo de Induçao

Após a medida do tempo de conduçao VA, tinha início a tentativa de induçao da TER, mediante o seguinte protocolo: induzia-se a perda de comando atrial por meio da programaçao da energia mínima de estimulaçao (largura de pulso e voltagem); aumentavase a freqüência de estimulaçao atrial (freqüência mínima) para um nível superior à freqüência intrínseca do paciente; programava-se a freqüência máxima em ní níveis bem tolerados pelo paciente e que nao provocassem alteraçoes hemodinâmicas, reduzia-se o PVARP para o mínimo possível na programaçao de cada gerador e programava-se um intervalo atrioventricular fixo de 200 ms. Todos os pacientes permaneciam monitorados por três a cinco minutos para avaliaçao da induçao ou nao da taquicardia. Quando induzida, a taquicardia era registrada para comprovaçao (figura 2).


Figura 2 - Traçado eletrocardiográfico na derivaçao DII mostrando o início da taquicardia. Início do ECG com ritmo sinusal e freqüência cardíaca em 64 bpm. Realizada a programaçao do marcapasso e transmitida ao gerador. O intervalo AV é programado para 200 ms, a energia de estimulaçao para a mínima possível e a sensibilidade é mantida elevada. O batimento ventricular conduz retrogradamente, com onda P caindo além do PVARP, iniciando a taquicardia por reentrada eletrônica e freqüência de 120ppm.



Análise Estatística

Utilizou-se o teste t de Student para a análise estatística. Todas as variáveis foram registradas como média ± desvio padrao. O P foi considerado com significância estatística quando abaixo de 0,05 e com tendência a significância quando entre 0,05 e 0,1.


RESULTADOS

Dos 118 pacientes avaliados, a presença da conduçao ventrículo-atrial, identificada pelo ECG de superfície e/ou EGM intracavitário, foi observada em 30 pacientes (25,4% do total de pacientes), sendo que 22 apresentavam BAVT (20,75% dos implantes nesta patologia) e oito DNS (66,6% dos implantes nesta patologia) (figura 3).


Figura 3 - Demonstraçao do número de pacientes que apresentavam conduçao VA e que apresentaram TRE (Nao significando pacientes sem conduçao VA e TER e sim pacientes com conduçao VA e TRE).



A duraçao da conduçao VA variou de 120 até 477ms (233±77ms). O grupo de portadores de DNS apresentou conduçao VA mais longa do que o grupo com BAVT (260,2±34ms versus 216,5±55ms; p = 0,061 (figura 4).


Figura 4 - Duraçao média da conduçao ventrículo-atrial nas duas indicaçoes de marcapasso (DNS e BAVT). CVA média de 233 ± 77 ms. DNS 260 ± 124,98 X BAV 216,47 ± 61,99



A induçao da taquicardia por reentrada eletrônica foi conseguida em 30 (25,4%) pacientes, número semelhante ao de portadores de conduçao VA aparente (30). Para comprovaçao diagnóstica, todas essas taquicardias foram reproduzidas outras duas vezes, pelo menos, além de serem registradas pelo ECG de superfície e/ou EGM intracavitário.

A TRE foi mais freqüente em portadores de DNS, (oito pacientes ou 66,6%). Entre os que apresentavam BAVT, a taquicardia foi induzida em 22 (20,75%); p = 0,022 (figura 5).


Figura 5 - Induçao de TRE de acordo com a indicaçao do implante de marcapasso. BAVT em 22 pacientes com TRE (20,75%) e DNS em oito com TRE (66,6%). P= 0,022.



Na tentativa de criar uma programaçao padrao para evitar a TRE, foram realizados testes com programaçoes de diferentes PVARP's, procurando-se o valor mínimo para evitar a TRE. O intervalo AV padrao foi mantido em 170ms. O valor do PAVRP médio capaz de interromper a TRE nao apresentou diferença esta- tística quando comparado às indicaçoes de implante por BAVT ou DNS: 308ms versus 310ms (figura 6).


Figura 6 - Programaçao dos menores PVARP (média em milisegundos) para induçao e interrupçao da TRE no BAVT e na DNS.



DISCUSSAO

A taquicardia por reentrada eletrônica só ocorre em pacientes com conduçao VA e em circunstâncias nas quais o sincronismo AV é perdido8. Cerca de 80% dos pacientes apresenta DNS e 35% BAVT. Conseqüentemente, grande parte dos portadores de marcapassos bicamerais é susceptível a essa taquicardia, especialmente na DNS, situaçao em que a programaçao deve ser mais cuidadosa. A conduçao VA pode variar de 100 a 400 milisegundos (ms), raramente mais longa. Essa condiçao pode ser influenciada por freqüência cardíaca, nível de atividade física e de catecolaminas, alteraçoes no tônus autonômico, freqüência de estimulaçao e uso concomitante de medicaçoes.

No momento do implante, a procura pela conduçao VA tem pouca validade, em razao das inúmeras influências externas, tais como medicamentos usados durante o ato cirúrgico, anestésicos principalmente, que podem ocultar a presença da conduçao ventrículo-atrial. Entretanto, uma pequena parcela de pacientes (entre cinco e 10%) pode demonstrar conduçao VA após o implante.

A forma mais comum de início da TER é a extrassístole ventricular com conduçao retrógrada9. Outras formas iniciais sao: perda de comando atrial (figura 7), sensibilidade atrial superestimada (oversensing) ou sensibilidade atrial subestimada (undersensing), intervalo AV longo com extrassístole atrial ou batimento de eco, colocaçao e retirada do ima e programaçao de freqüência cardíaca máxima baixa.


Figura 7 - Fatores predisponentes da taquicardia por reentrada eletrônica. Ellenbogen; Clin Cardiac Pacing Defibrillation,
2nd Ed.



O canal atrial do marcapasso bicameral pode sentir a onda P retrógrada apenas quando ocorre além do período refratário atrial pós-ventricular (PVARP). Sendo assim, uma programaçao com PVARP curto e intervalo AV longo predispoe a ocorrência dessa taquicardia.

Outros fatores predisponentes apareceram com o advento de novas opçoes de programaçao e funçoes, como os testes automáticos para limiares de estimulaçao e procura automática de conduçao AV intrínseca, que podem induzir a TRE quando mal utilizados10,11.

Apesar das diversas formas de programaçao e mecanismos para prevençao de taquicardias (em especial o PMT protection - pacemaker mediated tachycardia), os portadores de marcapassos bicamerais continuam susceptíveis a TRE3-5,11. Em ambiente laboratorial12, a taquicardia mostra-se mais propensa à induçao quando realizada a seguinte programaçao: Modo DDD, freqüência mínima acima do ritmo de escape, elevaçao da sensibilidade atrial, encurtamento do PVARP (para permitir que o canal atrial sinta a onda P retrógrada) e diminuiçao da energia de estimulaçao atrial (largura de pulso e voltagem programados para os valores mais baixos permitidos pelo gerador), o que leva a perda da captura do batimento atrial.

Em muitos casos, a induçao da taquicardia durante os testes da programaçao nao é reproduzida no dia-a-dia dos portadores de marcapassos bica- merais, principalmente pela impossibilidade de reproduçao das condiçoes laboratoriais nas atividades habituais. A taquicardia pode ser interrompida de forma nao invasiva e sem o programador do marcapasso, seja com a colocaçao do ima sobre o gerador (conversao para modo DOO ou VOO), por meio de um batimento ventricular precoce que bloqueie a conduçao VA, pelo fenômeno de fadiga de conduçao pelo sistema VA, por massagens do seio carotídeo ou pela administraçao de drogas como adenosina, verapamil ou betabloqueadores.

Formas de interrupçao dessa arritmia por meio da mudança de programaçao13,14 sao possíveis pelo alongamento do PVARP15, encurtamento do intervalo atrioventricular ou intervalo AV dinâmico/adaptativo, diminuiçao da sensibilidade atrial16, aumento da energia de estimulaçao do canal atrial para garantir sua captura, aumento da freqüência cardíaca máxima e reprogramaçao para modos que nao utilizam a sensibilidade do canal atrial (DVI ou VVI).

Em muitos pacientes, essas taquicardias sao mal toleradas, principalmente naqueles com programaçoes de freqüência máxima elevada. Em outros, com queixas de palpitaçoes e taquicardias esporádicas ou sustentadas, a TRE deve sempre ser lembrada e pesquisada.

No presente estudo, como as avaliaçoes foram realizadas de forma aleatória, o pequeno número de pacientes com DNS17 e a programaçao de um intervalo AV de 200ms podem ter sido responsáveis por um número reduzido de induçoes de TRE.


CONCLUSAO

Os vários dispositivos presentes nas programaçoes atuais dos geradores tornam possível prevenir as taquicardias mediadas pelo marcapasso e, desse modo, a taquicardia por reentrada eletrônica. Tais programaçoes, entretanto, nao sao totalmente seguras.

Na presente investigaçao, foi possível induzir a TRE em 25% dos portadores de marcapasso bicameral. O teste de induçao de TRE mostrou-se rápido, seguro e eficaz na induçao e na programaçao da prevençao da TER, sem prejuízos para os pacientes avaliados. Recomenda-se a sua incorporaçao ao protocolo de avaliaçao de pacientes portadores de marcapasso bicameral que apresentam conduçao VA evidente, especialmente aqueles em que a DNS é a indicaçao do implante, os que apresentam queixas de palpitaçoes e taquicardias e também aqueles em que os registros internos do marcapasso indicam TRE.


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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I. Médico Coordenador do Serviço de Arritmias Cardíacas do Instituto de Cardiologia do Espírito Santo.
II. Médico Coordenador do Centro de Arritmias e Marcapasso do Hospital Sao Lucas de Aracajú.
III. Médico Assistente do Setor de Marcapasso do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC) e do Setor de Eletrofisiologia, Arritmias e Marcapasso do Hospital do Coraçao (HCor - SP).
IV. Médico Coordenador do Serviço de Eletrofisiologia, Arritmias e Marcapasso do (HCor - SP).
V. Médico Assistente do Setor de Eletrofisiologia, Arritmias e Marcapasso do (HCor - SP).
VI. Diretor do Setor de Marcapasso do IDPC de Cardiologia e do Setor de Eletrofisiologia, Arritmias e Marcapasso do (HCor - SP).

Endereço para correspondência:
Instituto de Cardiologia do Espírito Santo
Rua Taciano Abaurre, 255 - 8° andar
Ed. Centro Empresarial da Praia, Enseada do Suá
CEP: 29050-470 - Vitória - ES - Brasil
Fone: (27) 3325.4600

Trabalho encaminhado à Relampa para obtençao do título de especialista do Deca-SBCCV, recebido em 08/2007 e publicado em 09/2007.

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