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Relato de Caso

Ablação por radiofreqüência

Ablação por radiofreqüência

Maria Zildany Pinheiro TÁVORAI, Angelo Amato Vincenzo de PAOLAII

CASO CLÍNICO

Paciente de 28 anos, do sexo feminino, com sintoma de dispnéia aos moderados esforços, de início recente.

Exame físico: Ictus cordis no 5º espaço intercostal esquerdo ao nível da linha hemiclavicular. Ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, sem sopros. FC = 130 bpm.

O ECG de base apresentava um ritmo taquicárdico, com QRS estreito e ondas P negativas e profundas nas derivações inferiores. O intervalo RP' é maior que o P'R (Figura 1).


Figura 1 - ECG basal: Ritmo juncional taquicárdico com ondas P negativas e profundas nas derivações D2, D3 e AVF, isodifásica em D1, positiva em aVL, aVR e V1 e negativa nas derivações esquerdas. Padrão típico da taquicardia de Coumel.



O Holter de 24 horas revelou um ritmo taquicárdico incessante, de início e término espontâneos, não precedidos por atividade ectópica, com reversão transitória para ritmo sinusal por apenas um batimento. A freqüência da taquicardia variou de 110 a 180 bpm com alterações tanto no intervalo P'R como no RP' (Figura 2).


Figura 2 - Registro de eletrocardioqrafia dinâmica: Taquicardia juncional incessante com freqüência variável e com reversâo espontânea para ritmo sinusal por apenas um batimento.



A ventriculografia radioisotópica mostrou um aumento moderado das câmaras ventriculares e atriais, com hipocinesia difusa do VE de grau importante (FE = 0,29). O ecocardiograma não evidenciou outras alterações.

O estudo eletrofisiológico invasivo demonstrou presença de via anômala de condução lenta retrógrada através de pré-excitação do átrio, por extraestímulo ventricular, durante taquicardia, no momento que o feixe de His se encontrava refratário (Figura 3). Durante a taquicardia foi realizado mapeamento da via anômala, ao nível do anel atrioventricular, detectando-se atividade atrial retrógrada mais precoce, próximo ao orifício do seio coronário (Figuras 4 e 5). Nesse local foi realizado aplicação de radiofreqüência (RF), obtendo-se reversão definitiva da taquicardia para ritmo sinusal, após 6 segundos de aplicação (Figura 6).


Figura 3 - Registro em velocidade de 100 ms das derivações de superficie D2 e aVF e dos seguintes eletrogramas íntracavitários: do átrio direito alto (ADA), His, seio coronário proximal (SCP) e distai (SCD) e ventrículo direito (VD). Durante taquicardia observa-se que a atividade atrial mais precoce é ao nível do SCP, seguida pelo SCD, His e ADA, seqüencialmente. Com a aplicação de extra-estimulo ao nível do VD (S), no momento que o His se encontra refratário, obtêm-se pré-excitação do átrio (A'), demonstrando a presença de via anômola com condução retrógrada.


Figura 4 - Registro em velocidade de 100 mm/seg das derivações de superficial D1, D2 e aVF e dos eletrogramas intra-cavitários: ADA, HIS, SCP e catéter explorador (EXP). Ao nível do óstio do SCP, onde obteve-se precocidade de 15 ms, foi realizado aplicação de radiiofreqüência com desaparecimento da taquicardia.


Figura 5 - Radioscopia do coração em OAE a 45º. Observa-se o catéter explorador (seta), ao nível do óstio do seio coronário, no local de ablação com sucesso.


Figura 6 - Registro do ECG de superficie durante aplicação de radiofreqüência (RF) demonstrando reversão súbita da taquicardia para ritmo sinusal após 6 sego de apllicação.



DISCUSSÃO

A taquicardia juncional reciprocante permanente foi primeiramente descrita por Coumel em 1967. É uma taquicardia com QRS estreito, ortodrômica, que utiliza o nó atrioventricular anterogradamente e uma via acessória de condução mais lenta que também apresenta propriedades decrementais, retrogradamente.

O término da taquicardia pode ocorrer por bloqueio tanto no componente anterógrado, após a onda P retrógrada (mais comum) ou no componente retrógado, após o QRS (Figura 2). Em ambas as situações sempre o ritmo sinusal assume o comando transitoriamente.

Para diferenciar esta taquicardia de reentrada no nó atrioventricular ou de taquicardia atrial é necessário demonstrar a presença de via anômala de condução retrógrada, através de pré-excitação do átrio, por extra-estímulo ventricular, durante taquicardia, no momento em que o feixe de His se encontra refratário.

É uma taquicardia incessante ou com reversão transitória para ritmo sinusal, de difícil controle clínico, que pode evoluir para uma taquicardiomiopatia. Esta pode ser completamente revertida após cura da taquicardia. A via anômala pode ser seletivamente eliminada por aplicação de radiofreqüência na região ínferoposterior do seio coronário, próximo ao anel tricúspide.









I. Pós-graduanda do Setor de Eletrofisiologia Clínica da Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina.
II. Professor Adjunto, Livre Docente e Chefe do Setor de Eletrofisiologia Clínica da Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina.

Endereço para correspondência:
Rua Napoleão de Barros, 593
São Paulo - SP - CEP: 04024-002

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