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Relato de Caso

Ablaçao por radiofreqüência

Ablaçao por radiofreqüência

Maria Zildany Pinheiro TAVORAI, Angelo Amato Vincenzo de PAOLAII

CASO CLINICO

Paciente de 28 anos, do sexo feminino, com sintoma de dispnéia aos moderados esforços, de início recente.

Exame físico: Ictus cordis no 5º espaço intercostal esquerdo ao nível da linha hemiclavicular. Ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, sem sopros. FC = 130 bpm.

O ECG de base apresentava um ritmo taquicárdico, com QRS estreito e ondas P negativas e profundas nas derivaçoes inferiores. O intervalo RP' é maior que o P'R (Figura 1).


Figura 1 - ECG basal: Ritmo juncional taquicárdico com ondas P negativas e profundas nas derivaçoes D2, D3 e AVF, isodifásica em D1, positiva em aVL, aVR e V1 e negativa nas derivaçoes esquerdas. Padrao típico da taquicardia de Coumel.



O Holter de 24 horas revelou um ritmo taquicárdico incessante, de início e término espontâneos, nao precedidos por atividade ectópica, com reversao transitória para ritmo sinusal por apenas um batimento. A freqüência da taquicardia variou de 110 a 180 bpm com alteraçoes tanto no intervalo P'R como no RP' (Figura 2).


Figura 2 - Registro de eletrocardioqrafia dinâmica: Taquicardia juncional incessante com freqüência variável e com reversâo espontânea para ritmo sinusal por apenas um batimento.



A ventriculografia radioisotópica mostrou um aumento moderado das câmaras ventriculares e atriais, com hipocinesia difusa do VE de grau importante (FE = 0,29). O ecocardiograma nao evidenciou outras alteraçoes.

O estudo eletrofisiológico invasivo demonstrou presença de via anômala de conduçao lenta retrógrada através de pré-excitaçao do átrio, por extraestímulo ventricular, durante taquicardia, no momento que o feixe de His se encontrava refratário (Figura 3). Durante a taquicardia foi realizado mapeamento da via anômala, ao nível do anel atrioventricular, detectando-se atividade atrial retrógrada mais precoce, próximo ao orifício do seio coronário (Figuras 4 e 5). Nesse local foi realizado aplicaçao de radiofreqüência (RF), obtendo-se reversao definitiva da taquicardia para ritmo sinusal, após 6 segundos de aplicaçao (Figura 6).


Figura 3 - Registro em velocidade de 100 ms das derivaçoes de superficie D2 e aVF e dos seguintes eletrogramas íntracavitários: do átrio direito alto (ADA), His, seio coronário proximal (SCP) e distai (SCD) e ventrículo direito (VD). Durante taquicardia observa-se que a atividade atrial mais precoce é ao nível do SCP, seguida pelo SCD, His e ADA, seqüencialmente. Com a aplicaçao de extra-estimulo ao nível do VD (S), no momento que o His se encontra refratário, obtêm-se pré-excitaçao do átrio (A'), demonstrando a presença de via anômola com conduçao retrógrada.


Figura 4 - Registro em velocidade de 100 mm/seg das derivaçoes de superficial D1, D2 e aVF e dos eletrogramas intra-cavitários: ADA, HIS, SCP e catéter explorador (EXP). Ao nível do óstio do SCP, onde obteve-se precocidade de 15 ms, foi realizado aplicaçao de radiiofreqüência com desaparecimento da taquicardia.


Figura 5 - Radioscopia do coraçao em OAE a 45º. Observa-se o catéter explorador (seta), ao nível do óstio do seio coronário, no local de ablaçao com sucesso.


Figura 6 - Registro do ECG de superficie durante aplicaçao de radiofreqüência (RF) demonstrando reversao súbita da taquicardia para ritmo sinusal após 6 sego de apllicaçao.



DISCUSSAO

A taquicardia juncional reciprocante permanente foi primeiramente descrita por Coumel em 1967. É uma taquicardia com QRS estreito, ortodrômica, que utiliza o nó atrioventricular anterogradamente e uma via acessória de conduçao mais lenta que também apresenta propriedades decrementais, retrogradamente.

O término da taquicardia pode ocorrer por bloqueio tanto no componente anterógrado, após a onda P retrógrada (mais comum) ou no componente retrógado, após o QRS (Figura 2). Em ambas as situaçoes sempre o ritmo sinusal assume o comando transitoriamente.

Para diferenciar esta taquicardia de reentrada no nó atrioventricular ou de taquicardia atrial é necessário demonstrar a presença de via anômala de conduçao retrógrada, através de pré-excitaçao do átrio, por extra-estímulo ventricular, durante taquicardia, no momento em que o feixe de His se encontra refratário.

É uma taquicardia incessante ou com reversao transitória para ritmo sinusal, de difícil controle clínico, que pode evoluir para uma taquicardiomiopatia. Esta pode ser completamente revertida após cura da taquicardia. A via anômala pode ser seletivamente eliminada por aplicaçao de radiofreqüência na regiao ínferoposterior do seio coronário, próximo ao anel tricúspide.









I. Pós-graduanda do Setor de Eletrofisiologia Clínica da Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina.
II. Professor Adjunto, Livre Docente e Chefe do Setor de Eletrofisiologia Clínica da Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina.

Endereço para correspondência:
Rua Napoleao de Barros, 593
Sao Paulo - SP - CEP: 04024-002

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