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Artigo Original

Fulguración de haz izquierdo en paciente con transposición de grandes vasos

Left accessory bundle ablation in a patient with transposition of great vessels

Rolando GONZÁLEZ A.I, Ismael VERGARA B.I, Ana María CAMBÓNII

RESUMO

En este artículo presentamos el caso clínico de un paciente con cirugía de Senning por transposición de los grandes vasos, quien fue sometido a fulguración con radiofrecuencia de un haz paraespecífico izquierdo. Se ha documentado la asociación entre esta condición clínica y la presencia de arritmias auriculares, pera no encontramos datos publicados de tratamiento con radiofrecuencia en un paciente con cirugía de Senning y taquicardia paraxística supraventricular por un haz paraespecífico.

Palavras-chave: enfermedad cardiaca congenita, taquicardias, vias accesorias, fulguración por radiofrequencia

ABSTRACT

In this article, we present the clinicai case of a patient who underwent a Senning surgery lor transposition 01 the great vessels and, in addition, was submitled to radiolrequency ablation of a left accessory pathway. Although an association between this clinicai condition and the presence of atrial arrhythmias has been documented, we have not seen previous publications pertaining to radiofrequency treatment of a Senning surgical patient who had paroxysmal supraventricular tachycardias via an accessory pathway.

Keywords: congenital heart disease, tachyarrhythmias, accessory pathway, radiofrequency ablation

INTRODUCCION

La presencia de arritmias supra ventriculares como la enfermedad dei nódulo sinusal, flutter auricular, fibrilación auricular y taquicardia auricular, es un hecho frecuente en la evolución de pacientes sometidos a cirugía de switch auricular por transposición de los grandes vasos1. No existe asociación entre esta cardiopatia congénita y la presencia de haces paraespecíficos. En este artículo presentamos el caso clínico de un paciente con transposición de los grandes vasos sometido a cirugía de Senning, con historia de taquicardias paroxísticas supraventriculares refractarias a tratamiento farmacológico, quien fue sometido a estudio electrofisiológico y fulguración con radiofrecuencia de un haz paraespecífico izquierdo oculto.


CASO CLINICO

Paciente varón de 13 años, quien en 1982 a los 2 meses de edad fue sometido a cirugía de SENNING para corrección de transposición de los grandes vasos tipo D. Desde los 4 anos presentó episodios recurrentes de taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) a complejo angosto, con frecuencia cardíaca entre 200- 225 latidos/min, de minutos u horas de duración, sin respuesta a maniobras vagales, por lo que requería cardioversión farmacológica. Nunca presentó síncope. Evolucionó con episodios de TPSV refractarios a distintos esquemas antiarrítmicos (digoxina, propanolol, quinidina, flecainide y propafenona) y progresivamente más frecuentes. En 1993 se sometió a estudio electrofisológico que demostró la existencia de un haz paraespecífico izquierdo, sin embargo, no se logró éxito en el intento de fulguración. Por persistencia de los síntomas y refractariedad a tratamiento, se citó para un nuevo estudio electrofisiológico.


PROCEDIMENTO

Con el paciente en ayunas y sin tratamiento antiarrítmico, bajo anestesia local y por punción de la vena femoral derecha, se avanzó un catéter pigtail 6F hasta la aurícula derecha y se inyectó media de contraste en relación ai drenaje de ambas venas cavas y a nivel de la porción media dei tunel que comunica las cavas con el anillo mitral. Se demostró que la cirugía dejó una amplia comunicación que drena las cavas hacia el plano supravalvular mitral (Figura 1). Posteriormente, a través de la vena femoral drecha se avanzaron 3 catéteres electrodos que se posicionaron a nivel de la aurícula derecha se avanzaron 3 catéteres electrodos que se posicionaron a nivel de la aurícula derecha alta, el ápex dei ventrículo izquierdo y, la porción media dei tunel auricular de modo de registrar una deflección sugerente de la activación de la aurícula septal. Por vía yugular interna derecha se avanzó un catéter decapolar con lumen por el tunel auricular hasta el plano supravalvular mitral. Se inyectó media de contraste y se comprobó que los electrodos distales estaban en relación a la porción lateral dei anillo mitral. Una vez posicionados los catéteres se mantuvo anticoagulación con heparina e.v durante todo el procedimiento.


Fig. 1. A - A auriculografía derecha, realizada en oblícua anteriorderecha, muestra drenaje dei media de contraste (zona más oscura) de ambas cavas a la prótesis, delimitándose el annulus mitrálico (delimitado entre ambas flechas). Con menor intensidad de media de contraste se observa el ventrículo izquierdo.


Fig. 1.8 - En la miesma proyección se observan los catéteres ubicados en la vena cava superior (VCS), un catéter decapolar que baja por la prótesis, un catéter cuadripolar ubicado en el ventrículo izquierdo y el catéter de fulguración (FUL) ubicado hacia la región lateral dei anillo mitrálico.



El electrocardiograma basal mostró ritmo sinusal sin preexitación, con imagen de hipertrofia ventricular derecha, concordante con el tipo de cardiopatía y cirugía correctora (Figura 2). La estimulación ventricular izquierda a frecuencia creciente con ciclos entre 550 y 280 ms mostró conducción ventrículo-auricular 1:1, con activación auricular retrógrada más precoz a nivel dei electrodo distai dei catéter decapolar ubicado sobre el plano mitral. La estimulación ventricular con V1-V1 de 300 y 280 ms indujo TPSV a complejo angosto, de la variedad ortodrómica, con frecuencia de 200 latidos/min (Figura 3), con secuencia de activación auricular retrógrada desde la aurícula izquierda lateral (Figura 4). La estimulación ventricular izquierda programada no indujo arritmias. El período refractario dei ventrículo izquierdo fue de 240 ms.


Figura 2 - Electrocardiograma de superficie en ritmo sinusal. No hay preexcitación ventricular y presenta criterios de hipertrofia ventricular derecha.


Figura 3 - Electrocardiograma de superficie en taquicardia supra ventricular. EI complejo QRS es angosto, la frecuencia cardíaca es de 200 latidos/min.


Figura 4 - Registro endocavitario durante taquicardia (100mm/s). Se registra en forma simultanea los electrodos dei catéter introducido por el tunes auricular (T), observándose que la activación auricular retrógrada a nivel de la aurícula izquierda lateral (T1-2) precede en +/- 100 ms a la aurícula izquierda proximal (T9-10).



La estimulación auricular derecha alta a frecuencia creciente (A1-A1) Y la estimulación programada (A1-A2) no indujeron preexitación, salto dei intervalo AH, ecos ni taquicardia. EI período refractario anterógrado dei nodo AV fue de 250 ms y el de la aurícula derecha de 240 ms. EI tiempo de recuperación dei nódulo sinusal fue normal.

Se reemplazó el catéter dei ápex dei ventrículo por un catéter de fulguración Osypka 5F con control de temperatura. Este se avanzó desde la vena cava inferior, a través dei tunel auricular, y se posicionó a nivel de la porción lateral dei plano supravalvular mitral. En taquicardia se mapeó hasta identificar una señal VA fusionada y se aplicó pulsos de radiofrecuencia. Al tercer intento, con temperatura hasta 50ºC, se obtuvo supresión de la taquicardia precozmente ai aplicar RF (Figura 5), y se documentó disocación ventrículo-auricular posterior. Durante 1 hora post RF exitosa se repitió la estimulación ventricular y los intentos de reinducción de taquicardia, sin evidencias de recuperación de la conducción por el haz paraespecífico. Se retiraron los accesos vasculares sin incidentes y el paciente fue dado de alta a las 24 horas post procedimiento.


Figura 5 - Supresión de la taquicardia en relación a la aplciación de radiofrecuencia. En el registro dei electrocardiograma de superficie se observa como se interrumpe la taquicardia y luego de una pausa aparece ritmo sinusal.



En su control a los 8 meses, se mantiene sin tratamiento antiarrítmico y libre de arritmias.


DISCUSION

La transposición completa de los grandes vasos es una malformación congénita en la que la aorta nace dei ventrículo derecho y la arte ria pulmonar dei ventrículo izquierdo, manteniendo la concordancia aurículoventricular2. Su incidencia varía entre 19,3 y 33,8 por cada 100000 nacidos vivos3,4. Sin tratamiento aproximadamente el 30% de los niños fallece en la primera semana y el 90% dentro dei primer ano de vidas5. Las alternativas de cirugía para una corrección fisiológica comenzaron con los procedimientos de switch auricular desarrollados por SENNING6 y posteriormente por MUSTARD7, y finalmente con la técnica de switch arterial desarrollada por JATENE y otros investigadores en 1976 8, quienes describieron una técnica de corrección anatómica que permite que cada ventrículo desarrolle su función anatómica y sisiológica normal. Con las técnicas de switch auricular se ha descrito una sob revi da entre 85 a 90% a 10 años9,10 y de 82% a 20 años, siendo la muerte súbita y la insuficiencia cardíaca las principales causas de detunctón10. Otra de las complicaciones importantes en el seguimiento de este tipo de enfermos es la aparición de diversos tipos de arritmias1.

La combinación entre arritmia y cardiopatía congénita puede ser una asociación fortuita o una asociación que se presenta como mayor que la esperada para la población general. Se sabe por ejemplo, que entre los pacientes con sindrome de Wolff Parkinson White seguidos desde el nacimiento,entre un 20 a 37% tiene una cardiopatía congénita asociada11-13, y que en los pacientes con anomalía de Ebstein, aproximadamente el 26% tiene un haz paraespecitico14-16. Por otra parte, la evolución de la enfermedad o las complicaciones dei tratamiento pueden dar origen a un sustrato "adquirido" que facilite o perpetúe distintos tipos de arritmias. Esto puede estar dado por el crecimiento de la cavidad auricular, por las cicatrices y lineas de sutura de una cirugía o por daño ai sistema éxitoconductor.

En la cirugía de switch auricular se ha sugerido que el origen de las arritmias puede estar dado por el dano intraoperatorio dei nódulo sinusal o de su arteria17,18,19, interrupción de la conducción intraauricular20, daño ai tejido de conducción dei nodo AV(21,22) o dilatación de la aurícula derecha por la sobrecarga de volumen secundaria a la insuficiencia tricuspidea que presentam algunos pacientes2. Las arritmias predominantes son bradicardia sinusal, ritmos auriculares ectópicos, ritmos lentos de la unión y taquicardias supraventricualres como el flutter2. DUSTER reporta que a ocho años de la cirugía de MUSTRAD menos dei 50% de los pacientes mantiene ritmo sinusal1, M. TURINA informa que la incidencia de implante de marcapaso es de 8% a diez anos post cirugía de SENNING1O. En la transposición completa de los grandes vasos no se ha descrito una asociación con la presencia de sustratos congénitos para arritmias supra ventriculares como son la existencia de doble vía nodal o de haces para-específicos, por lo que en el caso de este paciente la asociación sería fortuita.

El manejo médico de los pacientes con arritmias es más complejo cuando éstas ocurren en asociación a una cardiopatia congénita. Puede existir menor tolerancia hemodinámica a los transtornos dei ritmo y a las drogas antiarrítmicas, las que además pueden tener efectos potenciales de especial consideración en una problación pediátrica23. En nuestro paciente las TPSV eran rápidas y refractarias a distintos esquemas de tratamiento antiarrítmico por lo que se consideró que el estidio electrofisiológico y la RF eran una alternativa adecuada. En la literatura existe limitada información respecto ai éxito de la fulguración en pacientes con cardiopatía congénita24-25. VAN HARE da cuenta de que la fulguración fue inicialmente exitosa en 14 de 15 pacientes con cardiopatía congénita, obteniendo cura definitiva en 10 de los 15 y alivio de los síntomas en 14, sugiriendo que la radiofrecuencia es un tratamiento efectivo y alternativo a la cirugía y ai tratamiento antiarrítmico de por vida. El estudio electrofisiológico y la fulguración en este tipo de enfermos requiere de un conocimiento previa dei tipo de cardiopatía y cirugía realizada, experiencia en la cateterización de este tipo de pacientes y la capacidad de improvizar y adaptar las técnicas habituales de un estudio a la situación particular dei sujeto, además de una base de conocimientos y experiencia en fulguración que permita confiar en el éxito. En nuestro caso clínico no encontramos referencias en la literatura sobre fulguración de un haz paraespecífico en pacientes con cirugía de Senning por transposición de los grandes vasos. Las únicas referencias publicadas se refieren a la interrupción completa de la conducción aurículo-ventricular mediante radiofrecuencia y mapeo intraoperatorio26 o mediante catéter por via retroaórtica25 debido a arritmias auriculares intratables. En nuestra decisión sobre la técnica de abordaje fue muy útil conocer el protocolo operatorio y confirmar por ecografia que el drenaje dei seno coronario quedó en el corazón izquierdo funcionai, de modo que sólo era abordable mediante una punción transeptal. La auriculografia derecha confirmó la amplitud, dirección y relación con el plano mitral de los túneles de drenaje quirúrgico hacie el corazón izquierdo. Se decidió avanzar desde el cuello un catéter decapolar que se apoyó sobre el plano mitral y proporcionó referencias de la activación auricular izquierda equivalentes a las que se registran desde el seno coronario en un estudio convencional. La secuencia de activación auricular retrógrada en taquicardia confirmó la existencia de un haz paraespecífico lateral izquierdo oculto. EI catéter de fulguración se avanzó desde la vena cava inferior hasta el plano supravalvular mitral a través dei tunel auricular, en forma equivalente a como se realiza cuando se fulgura a través dei foramen oval permeable. EI catéter mantuvo una posición muy estable, lo que explica que la fulguración haya sido exitosa en forma precoz y con relativa baja energía (50º e). A pesar de las dificultades inherentes a realizar un estudio electrofisiológico y fulguración en pacientes con cardiopatías congénitas complejas, este resultado se agrega a lo publicado por otros autores como VAN HARE2 Y confirma que la fulguración con radiofrecuencia es una alternativa de tratamiento segura para este tipo de enfermos.


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I Médicos do Laboratório de Electrofisiología Cardíaca do Departamento de Enfermedades Cardiovasculares da Departamento de Enfermedades Cardiovasculares de Pontificia Universidad Católica de Chile
II Estudante Universitária.

Dirección:
Pontificia Universidad Católica de Chile
Departamento de Enfermedades Cardiovasculares
Marcoleta # 347. Santiago - Chile

Trabalho recebido em 07/1996 e publicado em 12/1996.

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