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Limiar de Estimulação Automático do Ventrículo Esquerdo

Limiar de Estimulação Automático do Ventrículo Esquerdo

Medtronic - Gentil Silveira Soares

Garantir a estimulação do ventrículo esquerdo (VE) é decisivo na eficácia da terapia de ressincronização cardíaca (CRT)

Pela própria característica do VE, as variações de limiares de estimulação normalmente são maiores que a do ventrículo direito (VD). A margem de segurança, por sua vez, não pode ser aumentada pelo risco de estimulação frênica, além de interferir na longevidade do dispositivo.

O algoritmo de gerenciamento da captura ventricular esquerda (LVCM), disponível nos atuais cardiodesfibriladores ressincronizadores implantáveis (CRT-D) da Medtronic monitora e ajusta a saída do VE:

  • Garantindo a ressincronização
  • Reduzindo o tempo gasto na medidas de limiares durante as avaliações
  • Balanceando automaticamente segurança do paciente e longevidade


  • O LVCM também permite:

  • Minimizar a estimulação frênica
  • Customizar a energia de estimulação do VE a fim de atender as necessidades individuais dos pacientes
  • Analisar os limiares de VE continuamente com registros de tendência.
  • Conhecer o desempenho do VE


  • Como o LVCM trabalha

    Quando o LVCM é ativado, os dispositivos medem os limiares de estimulação do VE utilizando um algoritmo de detecção da captura que se baseia na temporização do sinal sentido em VD (RVS) após a estimulação de VE (LVP). A captura é determinada quando o RVS ocorre dentro no intervalo de condução interventricular (intervalo VE-VD), conforme a figura 1. Este intervalo deve ser diferenciado do intervalo AV nos modos sincronizados ou do ritmo próprio nos modos não sincronizados (p.e. quando estão presentes arritmias atriais). Para que o dispositivo execute o teste com precisão, o intervalo interventricular e o intervalo AV são definidos antes da execução do LVCM (figura 2). A diferença entre os dois intervalos deve ser maior que 80 ms.


    Figura 1 - O LVCM é baseado no sinal detectado pelo de VD (RVS) seguido pela estimulação de VE (LVP). O algoritmo determina quando se a captura ocorreu dentro do intervalo VD-VE e não dentro do intervalo AV programado/sentido.



    Figura 2 - Teste de condução VV e AV. O dispositivo analisa o intervalo interventricular do paciente após a estimulação do VE e o intervalo AV do paciente antes da execução do LVCM.



    Portanto, o dispositivo tem armazenado em sua memória o intervalo interventricular (VE-VD) e o intervalo AV do paciente. Enquanto houver captura do VE, o intervalo encontrado é semelhante ao intervalo VV armazenado. Após a perda de captura, o intervalo encontrado é o AV estimulado/do próprio paciente (armazenado), conforme a figura 3.


    Figura 3 - Exemplo de um teste de captura do VE. Cada pulso de teste é seguido por 3 pulsos de suporte (onde a amplitude retorna à programada). Os estímulos de 3V não capturam, porém com a estimulação de 3,5V verifica-se que o intervalo VV é semelhante ao encontrado previamente.



    Uma vez determinada a amplitude mínima que captura o VE, o dispositivo calcula a nova amplitude de estimulação baseada no limiar e na margem de segurança programada. A amplitude máxima também pode ser definida selecionando a máxima amplitude adaptativa. Caso o LVCM esteja somente como MONITOR, os dados do limiar são armazenados, mas o dispositivo não é reprogramado (figura 4).


    Figura 4 - Tela de programação do LVCM.



    Quando o LVCM está adaptativo, o limiar de estimulação de VE é ajustado da seguinte forma:

  • Caso o novo limiar seja menor que o anterior, a amplitude é reduzida para o próximo valor disponível.
  • Se houver aumento de limiar, a amplitude programada é ajustada para o limiar encontrado + a margem de segurança.
  • Caso o limiar + a margem de segurança exceda a Amplitude Máxima Adaptativa (AMA), a amplitude de VE é mantida na AMA.
  • Se o limiar ultrapassar a AMA, o dispositivo registrará como limiar elevado e se adaptará na AMA, alertando o médico durante a avaliação.


  • Considerações sobre o LVCM

    O LVCM opera nos modos DDD, DDDR e VVIR (e DDIR durante o Mode Switch). Para evitar interações entre o ritmo próprio do paciente e o LVCM, a medição não é iniciada, caso o paciente esteja com uma freqüência ventricular maior que 90 bpm.

    O LVCM é iniciado à 01h00m AM de acordo com o horário do dispositivo. Todavia, antes de iniciar o teste, o dispositivo avalia se as condições do paciente estão compatíveis com a execução do limiar. As condições em que o teste não é realizado incluem:

  • Ritmo instável (variabilidade R-R > 200 ms)
  • Freqüência muito alta (>90 bpm)
  • Provável TV/FV ou episódio em progresso
  • Episódio de TV/FV ou choque dentro dos 30 minutos prévios.
  • Telemetria ou medição do Optivol em progresso.


  • Caso umas destas condições estejam presentes, o teste é suspenso e reiniciado dentro de 30 minutos.

    Bloqueio AV

    Nos casos de bloqueios AV, o LVCM operará conforme descrito acima, porém o intervalo AV encontrado será seguido por um pace (estímulo) e não haverá detecção do sinal em VD após o estímulo de teste do VE.

    Validação do algoritmo LVCM

    O estudo clínico que valida o algoritmo envolveu 18 centros com 130 pacientes portadores do InSync II Marquis com o download do software do LVCM. Os dados foram coletados logo após o download, antes da alta hospitalar, e após duas semanas, um mês e três meses. Os pacientes envolvidos neste estudo possuíam cabos-eletrodos da Medtronic, St. Jude e Guidant.


    RESULTADOS

    O estudo clínico demonstrou ambos, acurácia e aplicabilidade do algoritmo de LVCM.


    Das 307 medidas pareadas realizadas (no consultório - LVCM), 306 apresentaram valores semelhantes ao do algoritmo, e em apenas 1, o software apresentou medidas de limiares 2 degraus acima do medido no consultório. O algoritmo também funcionou adequadamente com todos os eletrodos envolvidos no estudo.

    O estudo demonstrou que o algoritmo LVCM, como:

  • Altamente preciso - A medição do limiar de LVCM foi clinicamente equivalente àqueles medidos pelo teste manual de limiar de LV.
  • Não causa distúrbio de ritmo - Nenhum distúrbio de ritmo foi observado em decorrência da operação do LVCM.
  • Útil - auxilia no gerenciamento destes pacientes e otimiza o tempo de avaliação. O LVCM identifica indivíduos com instabilidade do limiar de LV e limiares elevados de LV.


  • Registros LVCM

    Durante as avaliações, várias observações estarão disponíveis na tela inicial de interrogação (Quick Look), conforme a figura 5 que incluem:

  • Limiares elevados
  • Possíveis limiares elevados
  • Amplitude elevada
  • Margem de segurança inadequada nos últimos 7 dias



  • Figura 5 - Tela inicial do Concerto com observações do limiar de VE.



    Tendências

    O dispositivo também registra a tendência do limiar de VE das últimas 80 semanas, com detalhamento dos 15 dias prévios (figura 6).


    Figura 6 - Tela de tendências do LVCM (A) com detalhamento dos últimos 15 dias (B).



    Com a inserção LVCM nos dispositivos, a Medtronic oferece gerenciamento total da captura, com limiares automáticos de átrio, ventrículo direito e ventrículo esquerdo, facilitando o controle e otimizando o tratamento dos pacientes portadores de dispositivos cardíacos implantáveis.

    © Todos os Direitos Reservados 2018 - Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular