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Relato de Caso

Diagnóstico eletrocardiográfico de infarto agudo do miocárdio em portador de marcapasso

Eletrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction in a patient with ventricular pacing

Diagnóstico electrocardiográfico de infarto agudo del miocardio en paciente portador de marcapasos

Maria Eduarda Menezes de SIQUEIRA1; Renato Santos Ferreira LEITE2; Juan Carlos Pachón3; José Carlos Pachón M.4

RESUMO

O diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM) ou isquemia em portadores de marcapasso é um desafio para o cardiologista. A decisao terapêutica mais adequada geralmente é baseada no eletrocardiograma, porém a presença do ritmo de marcapasso pode limitar seu valor diagnóstico. Relata-se o caso de um portador de marcapasso com diagnóstico de IAM e as dificuldades diagnósticas encontradas na interpretaçao eletrocardiograma.

Palavras-chave: infarto do miocárdio, marcapasso artificial, isquemia miocárdica.

ABSTRACT

The diagnosis of acute myocardial infarction and ischemia in pacemaker patients canbe challenging. Usually, therapeutic decisions are based on electrocardiogram, but the presence of ventricular pacing limits its diagnostic value. We will describe a case of a patient with permanent pacemaker and acute myocardial infarction and the difficulties that can be found when using the electrocardiogram for the diagnosis.

Keywords: myocardial infarction, artificial pacemaker, myocardial ischemia.

RELATO DO CASO

Paciente de 73 anos, admitido no pronto-socorro com dor precordial típica, de forte intensidade, sem irradiaçao e com evoluçao de duas horas. Antecedentes: ex-tabagista, portador de miocardiopatia chagásica (FE 42%), havia recebido implante de marcapasso (MP) 22 anos antes, por doença do nó sinusal. Fazia uso de amiodarona, na dose de 200 mg/dia. Exame físico: PA 100x60 mmHg, FC de 70 bpm, com sudorese acentuada e facies de dor. Ausculta cardíaca: sopro sisto-diastólico de foco mitral +/4+, sem outras alteraçoes. No momento da admissao, o eletrocardiograma (ECG) evidenciava ritmo de MP bicameral, com alternância de comando entre átrio e ventrículo e supradesnivelamento do segmento ST infero-látero-dorsal e infradesnivelamento nas derivaçoes antero-septais (figura 1A). Exames laboratoriais: creatinina 1,9 mg/dl, CK-MB 9 U/l, troponina 1,95 U/l. Hipótese diagnóstica: infarto agudo do miocárdio (IAM) em portador de MP, com batimentos es-pontâneos, batimentos de fusao e comandados pelo MP. O ECG com aposiçao de ima em D2 (figura 1B) revelou que o ECG prévio correspondia a batimento de fusao resultante de maior aberrância do complexo na frequência magnética e aumento do supradesnivelamento. Foi avaliada a possibilidade de realizar outro ECG, desta vez com MP desligado (figura 2), para confirmaçao diagnóstica. Desligado o MP, com uso de programador próprio, as alteraçoes mantiveram-se. A cineangiocoronariografia evidenciou oclusao total proximal de arté-ria circunflexa. A angioplastia percutânea, para implante de stent, alcançou sucesso angiográfico.


Figura 1 - A) ECG da admissao: Ritmo de marcapasso bicameral com alternância de comando em átrio e ventrículo apresentando supradesnivelamento do segmento ST ínfero-látero-dorsal e infradesnivelamento em derivaçoes anteroseptais. B) ECG com íma em D2 evidenciando que o ECG prévio correspondia a batimento de fusao devido à maior aberrância do complexo na frequência magnética, além de demonstrar aumento do supradesnivelamento.


Figura 2 - ECG com marcapasso desligado demonstrando persistência das alteraçoes.



DISCUSSAO

Com o crescimento do número de portadores de MP, o número de pacientes admitidos nos serviços de emergência com MP definitivo e sintomas sugestivos de IAM deve aumentar. A maioria dos implantes de MP é realizada em pacientes com mais de 70 anos e o risco de eventos coronarianos nessa faixa etária é alto1. Em estudo realizado por Brueck et al, 71 % dos pacientes com indicaçao para implante de MP e pelo menos um fator de risco para doença aterosclerótica coronariana apresentava estenose coronariana significativa2.

O diagnóstico de IAM ou isquemia em portadores de MP representa um desafio para o cardiologista. Usual-mente, a decisao terapêutica é baseada no ECG de 12 derivaçoes, mas a presença do ritmo de MP limita o valor diagnóstico do exame. A inibiçao do MP para visualizaçao do ritmo de base pode ser factível desde que utilizado um programador específico ou um MP provisório para estimular a parede torácica. Entretanto, nao é recomendada na presença de bradicardia importante ou bloqueio atrioventricular total. A maioria dos critérios apresenta pouca sensibilidade, mas o diagnóstico pode ser realizado pela alta especificidade de alguns deles3. As dificuldades diagnósticas incluem:

  • presença de atividade ventricular totalmente comandada pelo MP;
  • presença de espícula unipolar distorcendo vetores iniciais do QRS;
  • QS sem valor diagnóstico;
  • batimentos de fusao, determinando padrao de pseudo-infarto;
  • sinal de Cabrera super-diagnosticado;
  • onda P retrógrada, mimetizando o sinal de Cabrera;
  • dificuldade para diferenciar infarto agudo de um episódio antigo, que pode ser difícil pelo segmento ST;
  • alteraçoes do QRS geralmente nao sao úteis para IAM;
  • mudanças frequentes no segmento ST;
  • estímulo biventricular, que pode mascarar alteraçoes do QRS;
  • fenômeno de memória cardíaca e
  • o fato de que nem todos os critérios de IAM em BRE sao aplicáveis ao portador de MP.


  • Critérios úteis no diagnóstico

    As derivaçoes V1, V2 e V3 podem exibir elevaçao significativa do segmento ST durante o estímulo artificial, na ausência de IAM ou isquemia. Por este motivo, o diagnóstico de IAM deve ser baseado em uma nova elevaçao de ST. Sgarbossa4 avaliou o valor das anormalidades do segmento ST no diagnóstico de IAM em pacientes com ECG e ritmo de MP. O critério com maior especificidade (88%) e significância estatística foi a elevaçao de ST > 5 mm, em sen-tido discordante da polaridade do QRS. Outras alteraçoes de menor importância e com alta especificidade (82% e 94% respectivamente) incluíram a depressao de ST > 1 mm em V1, V2 e V3 e a elevaçao de ST > 1 mm em derivaçoes com polaridade na mesma direçao do QRS. Independente do IAM, a de-pressao do segmento ST concordante com o QRS pode ocorrer nas derivaçoes V3 a V6 durante o estímulo artificial convencional do ventrículo direito5. A DAC é mais severa naqueles em que a discordância em relaçao à elevaçao de ST é maior ou igual a 5 mm6.

    Isquemia cardíaca

    A elevaçao discordante do segmento ST (> 5 mm) durante o estímulo ventricular, utilizada no diagnóstico de IAM, também pode ser usada para diagnosticar a isquemia miocárdica transmural reversível5. A depressao de ST nas derivaçoes V1 e V2 raramente é normal. Nesses casos, deve-se considerar a presença de IAM anterior ou inferior e isquemia.

    Sinal de Cabrera

    É um sinal de baixa sensibilidade (27%) para IAM, cuja acurácia pode variar na identificaçao inter-observadores. É caracterizado por entalhe de aspecto serrilhado (> 50 ms) na parte ascendente da onda S nas derivaçoes V3 e V44.

    Memória cardíaca

    A estimulaçao ventricular ectópica alarga o QRS e gera alteraçoes na repolarizaçao, deformando excessivamente o segmento ST e a onda T. Essa alteraçao persiste mesmo no ritmo próprio do paciente, com QRS estreito, devido ao fenômeno de memória cardíaca. A inversao da onda T induzida pelo MP é localizada com maior frequência nas derivaçoes precordiais e inferiores. É necessário diferenciar a memória cardíaca da isquemia. Na memória cardíaca, durante o ritmo sinusal, a onda T aponta na mesma direçao do QRS largo. Em outras palavras, durante o QRS estreito, a onda T segue o vetor do QRS do impulso anormal. Ao permitir a avaliaçao da despolarizaçao espontânea, a inibiçao do MP pode exibir uma onda Q diagnóstica e elucidar o diagnóstico, superando as limitaçoes geradas pela memória cardíaca.

    Inibiçao do Marcapasso

    Sempre que possível, deve-se tentar inibir o MP para visualizar o ritmo de base. Os melhores resultados sao obtidos em pacientes com escape e QRS estreito, nos quais é possível realizar o diagnóstico eletrocardiográfico do IAM usando critérios clássicos, com os devidos cuidados em relaçao à memória cardíaca. Para visualizar o QRS intrínseco, deve-se recorrer a um programador específico, o que requer equipamento adequado e médico com experiência em estimulaçao cardíaca, para que nao ocorra atraso na terapia de reperfusao. Pode-se ainda recorrer a um MP provisório para estimulaçao da parede torácica ou estimulaçao transesofágica, na tentativa de que o MP detecte a estimulaçao e iniba-se. Nas próteses modernas, com sensibilidade programada em bipolar, esse tipo de inibiçao nem sempre é fácil de ser obtido.


    CONCLUSAO

    O diagnóstico de IAM em portadores de MP é uma situaçao difícil e pode variar, a depender do fato do MP estar em ritmo de comando ou na presença de batimentos de fusao. O diagnóstico pode ser facilitado pelo uso de critérios de avaliaçao do segmento ST, que sao altamente específicos, apesar de pouco sensíveis. Quando utilizados, podem reduzir ou até eliminar a necessidade de inibiçao do MP ou a espera de alteraçoes eletrocardiográficas, permitindo o tratamento rápido e apropriado de pacientes com IAM.

    No caso relatado, o portador de MP apresentava batimentos de fusao e batimentos próprios (último complexo em V4 a V6 na figura 1 A), com supradesnivelamento do segmento ST, elevaçao discordante do segmento ST maior ou igual a 5mm na derivaçao D2 no ECG com ima (diminuiçao do padrao de batimento de fusao, preeenchendo o critério de Sgarbossa, conforme mostra a figura 1 B) e infradesnivelamento do segmento ST maior ou igual a 1mm nas derivaçoes V1, V2 e V3, neste caso, entretanto, com batimentos de fusao, confirmando assim o diagnóstico de IAM.

    Na tomada de decisao sobre a conduta terapêutica, é fundamental considerar a avaliaçao clínica do paciente e seus antecedentes mórbidos, valendo-se da experiência médica para confirmar o diagnóstico.


    REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

    1 - Samartín RC, Ferrer JM, Tello MJS, Mateas FR, Ojo González J. Spanish Pacemaker Registry. Fifth official report of the Spanish Society of Cardiology Working Group on Cardiac Pacing (2007). Rev Esp Cardiol 2008;61(12):1315-28.

    2 - Brueck M, Bandorski D, Kramer W. Incidence of coronary artery disease and necessity of revascularization in symptomatic patients requiring permanent pacemaker implantation. Med Klin 2008;103(12):827-30.

    3 - Barold SS, Wallace WA, ONG LS, Heinle RA. Primary ST and T wave abnormalities in the diagnosis of acute anterior myocardial infarction during permanent ventricular pacing. J Eletrocardiol 1976;9:387-90.

    4 - Sgarbossa EB. Recent advances in the electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction: left bundle branch block and pacing. Pacing Clin Electrophysiol 1996;19:1370-9.

    5 - Sgarbossa EB, Pinski SL, Gates KB, et al. for the Gusto-1 Investigators. Early electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction in the presence of a ventricular paced rhythm. Am J Cardiol 1996; 77:423-4.

    6 - Caldera AE, Bryce M, Kotler M, et al. Angiographic sig-nificance of a discordant ST-segment elevation of R5 millimeters in patients with ventricular-paced rhythm and acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2002;90:1240-3.










    1. Especialilsta em Clínica Médica. Médica Residente de Cardiologia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
    2. Cardiologista. Médico Residente do Setor de Marcapasso do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
    3. Cardiologista com especializaçao em Eletrofisiologia e Marcapasso. Médico Assistente do Setor de Marcapasso do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
    4. Cardiologista com especializaçao em Eletrofisiologia e Marcapasso. Chefe do Serviço de Marcapasso do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Diretor do Serviço de Eletrofisiologia Marcapasso e Arritmias do Hospital do Coraçao. Chefe do Serviço de Eletrofisiologia, Marcapassos e Arritmias do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos.

    Endereço para correspondência:
    Av. Dr. Dante Pazzanese, 500
    CEP: 04012-180. Sao Paulo - SP. Brasil

    Artigo submetido em 09/2010 e publicado em 09/2010.

    Trabalho realizado no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

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