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Artigo Original

Como reduzir o número de não respondedores na terapia da ressincronização cardíaca?

How to reduce nonresponders in cardiac resynchronization therapy?

¿Cómo reducir el número de no respondedores en la terapia de la resincronización cardiaca?

Claudio José Fuganti

RESUMO

A Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) já foi avaliada em numerosos estudos clínicos randomizados. Comparada à terapia médica otimizada (TMO) isoladamente ou associada ao implante adicional de um cardioversor desfibrilador implantável (CDI) demonstrou alterar de maneira consistente a evolução da insuficiência cardíaca (IC), levando a benefícios clínicos de longo prazo. A despeito do sucesso da TRC e da recente expansão do seu papel no tratamento de pacientes com IC em classes funcionais menos avançadas, a taxa de não resposta situa-se em torno de 30% utilizando-se critérios clínicos e ecocardiográficos. Permanecem ainda limitações inerentes à tecnologia e ao implante do eletrodo no ventrículo esquerdo. Esta revisão abordará os principais fatores determinantes da resposta à TRC, e discutirá as principais estratégias na identificação de fatores da boa e má resposta tanto no pré, trans e pós-operatório com a finalidade de reduzir o índice de não respondedores.

Palavras-chave: Terapia de Ressincronização Cardíaca, Marcapasso Artificial, Insuficiência Cardíaca, Revisão

ABSTRACT

Cardiac resynchronization therapy (CRT) has been evaluated in several randomized clinical trials. Compared to optimized medical therapy (OMT), with or without an implantable cardioverter defibrillator (ICD), it has shown to have a favorable impact on heart failure (HF) outcome, with long term benefits. Despite the CRT success and the recent expansion of its role in the treatment of less symptomatic patients, nonresponders still account for about 30% of patients, with limitations regarding technology and the positioning of leads in the left ventricle. This review will address the main determinants of response to CRT, discussing the best strategies to identify them, before, during and after implant, aiming to reduce the rate of nonresponders.

Keywords: Cardiac Resynchronization Therapy, Pacemaker Cardiac Failure, Review

INTRODUÇÃO

A insuficiência cardíaca (IC) é um problema de saúde pública de grande magnitude no mundo, atingindo 1 a 2% da população mundial. Trata-se de uma condição clínica em crescimento contínuo, que acarreta consequências importantes para a sociedade, em razão de alta morbidade, mortalidade e custos1.

Os gastos com IC consomem 1 a 2% do total de recursos despendidos pelo sistema de saúde e os custos das hospitalizações representam 60 a 70% das despesas do sistema de saúde1,2. No contexto de novas terapias capazes retardar ou mesmo reverter a progressão da doença e consequentemente reduzir as hospitalizações e reduzir os gastos globais com os portadores de IC, destaca-se a Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC).

Inicialmente, a ressincronização foi indicada para portadores de IC com baixa fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), classe funcional III-IV (NYHA) e QRS largo (duração > 120-130 ms). Sua finalidade é corrigir os distúrbios provocados pela dissincronia ventricular3. Já foi avaliada em numerosos estudos clínicos randomizados que compararam a terapia médica otimizada (TMO) isolada, associada ou não à TRC, com ou sem o implante adicional de um cardioversor desfibrilador implantável (CDI)4,5.

Em diferentes estudos, a TRC demonstrou alterar de maneira consistente a evolução da insuficiência cardíaca, exercendo seus efeitos fisiológicos por meio do remodelamento reverso positivo, com redução dos volumes ventriculares e melhora da fração de ejeção do VE. Promove benefícios clínicos em longo prazo, que incluem melhora da qualidade de vida e da capacidade funcional, com redução concomitante das hospitalizações por insuficiência cardíaca e da mortalidade total. Recentemente, verificou-se que o papel benéfico da TRC-D (em relação remodelamento reverso positivo, diminuição dos eventos combinados mortalidade e hospitalizações) também se estende aos pacientes com IC em classes funcionais menos avançadas6.

A despeito do sucesso da TRC e da recente expansão de seu papel no tratamento de pacientes com IC, a taxa de ausência de resposta em portadores de IC, com classe funcional III-IV da NYHA, situa-se em torno de 30%7,8, na avaliação por critérios clínicos e ecocardiográficos. Ademais, ainda persistem limitações inerentes à tecnologia e às dificuldades para implantar o eletrodo no ventrículo esquerdo.

Esta revisão aborda os principais determinantes dos resultados da TRC e discute estratégias para identificar fatores associados às respostas, adequadas ou não, nos períodos pré, trans e pós-operatório, com a finalidade de reduzir o índice de não respondedores.

Definição da resposta à TRC

A literatura destaca que o problema inicial é definir o que é uma boa resposta à TRC. Fornawalt et al.9 observaram que, nas 26 publicações mais relevantes da literatura que avaliavam a resposta à TRC, foram utilizadas 17 variáveis, tanto clínicas como ecocardiográficas, isoladas ou combinadas, todas elas com baixo coeficiente de correlação.

Em geral, os estudos relacionam como medidas clínicas a classe funcional da NYHA, o teste de caminhada de 6 minutos, o pico de consumo de O2 e os escores de qualidade de vida, todas sujeitas ao efeito placebo. No estudo MIRACLE10, 39% dos controles e 67% do grupo em tratamento foram considerados bons respondedores.

Entre as medidas ecocardiográficas mais utilizadas estão a melhora da FEVE, a redução nos volumes sistólicos e diastólicos finais e a diminuição da insuficiência mitral. Entretanto, essas medidas apresentam variabilidade elevada, reprodutibilidade baixa e poder preditivo limitado na prática clínica11.

São considerados não respondedores os pacientes que, ao final de seis meses de acompanhamento, não apresentam melhora dos parâmetros clínicos (classe funcional e escores de qualidade de vida) e ecocardiográficos (melhora da FEVE e remodelamento reverso)9,11,12.

Fatores envolvidos na resposta à TRC

Alguns ensaios clínicos têm procurado identificar fatores associados à resposta TRC nos períodos pré, trans e pós-operatório, com a finalidade de reduzir o índice de não respondedores. Entretanto, o substrato é complexo e múltiplos fatores influenciam a resposta final à TRC, entre eles: estágio e etiologia da IC, sexo, presença e localização de cicatrizes teciduais, presença de dissincronia elétrica e mecânica, grau de regurgitação mitral, comorbidades (anemia, insuficiência renal crônica-IRC, doença pulmonar obstrutiva crônica-DPOC etc), morfologia e duração do QRS, viabilidade miocárdica e uso correto de medicações13. Serão abordados a seguir os principais fatores envolvidos na resposta à TRC nos períodos pré, trans e pós-operatório.

Pré-operatório

A escolha correta do paciente é essencial para o sucesso de qualquer procedimento cirúrgico, e não é diferente com a TRC. Deve-se inicialmente avaliar se o paciente enquadra-se nas indicações de diretrizes para o procedimento. Em caso positivo, é necessário pesquisar a presença de critérios já conhecidos que afetam negativamente a resposta à TRC e que podem inviabilizar o sucesso da resposta à cirurgia.

Deve-se inicialmente procurar por anormalidades na ativação elétrica do coração, como bloqueio do ramo esquerdo ou QRS com duração > 120-130 ms. Embora a escolha dos pacientes apenas pela duração e a morfologia do QRS possa receber críticas, foi o critério isolado utilizado como marcador de dissincronia elétrica e mecânica nos principais estudos randomizados na estratificação dos pacientes candidatos à TRC14. Porém, nem sempre o atraso elétrico traduz-se em atraso mecânico, havendo casos de pacientes com QRS largo sem dissincronia mecânica e outros com QRS estreito e dissincronia considerável15.

Outros trabalhos tem realçado a importância da dissincronia mecânica como o maior determinante da falência cardíaca progressiva e prognosticador de resposta da TRC. Assim, passou-se a utilizar medidas ecocardiográficas de dissincronia mecânica como estratificadoras da resposta, e apesar de resultados promissores em estudos pequenos e não randomizados, não foi possível prever de modo convincente a resposta à TRC em estudos randomizados.

O RethinQ, que avaliou pacientes com QRS estreito e dissincronia, e o PROSPECT16,17, que realizou medidas de dissincronia intra e interventricular, nenhum parâmetro ecocardiográfico de dissincronia (Eco modo M, Eco bidimensional e TDI- imagem de Doppler tecidual) foi capaz de predizer a resposta à ressincronização.

Novas técnicas ecocardiográficas, como o speckle-tracking imaging, que mede a tensão radial da parede cardíaca ponto a ponto, e a ecocardiografia tridimensional parecem ser melhores previsores de resposta, mas necessitam ser testados em estudos clínicos randomizados18.

Está claro neste momento que as medidas ecocardiográficas não devem ser usadas para contraindicar a cirurgia a candidatos à ressincronização por duração e morfologia do QRS, o único critério de seleção validado por grandes estudos clínicos randomizados. Porém, tais critérios mostram-se de grande valia para otimizar a programação do gerador de modo a potencializar os resultados da TRC.

Análises de subamostras dos estudos de TRC demonstraram que o maior benefício é obtido por pacientes com bloqueio do ramo esquerdo e QRS com duração > 150 ms19. Estudos recentes20,21 evidenciaram que portadores de QRS largo, porém com morfologia sem distúrbio de condução intraventricular e bloqueio de ramo direito (BCRE), apresentam maus resultados, sendo que a presença de BCRD é a de pior prognóstico. As explicações para essa resposta pode ser justificada pelo fato de que pacientes com morfologia de bloqueio de ramo direito (BCRD) evidenciada pelo eletrocardiograma podem não exibir padrão de dissincronia corrigível pela TRC, uma vez que geralmente apresentam disfunção de VD, hipertensão arterial pulmonar e comprometimento extenso do tecido de condução. Porém, novos estudo são necessários antes que se neguem ao portador de BCRD os benefícios da TRC22.

Além da duração e da morfologia do QRS, a resposta à TRC pode ser afetada pela presença de outros fatores, como a disfunção de VD, hipertensão pulmonar, cicatrizes, comorbidades como IRC, DPOC, anemia e doença arterial coronária não passível de revascularização, assim como cardiomegalias.

Embora tanto pacientes isquêmicos quanto não isquêmicos beneficiem-se da TRC, a tendência é de respostas melhores em não isquêmicos23 (Figura 1). A doença coronária crônica apresenta muitos obstáculos à ressincronização, sendo considerada um previsor independente de má resposta a TRC, assim como o IAM prévio, que impede o acesso venoso coronário, particularmente à veia lateral esquerda, os altos limiares secundários a cicatrizes, que limitam o local de implante do eletrodo, as cicatrizes globais e a extensão do miocárdio viável avaliados por cintilografia miocárdica ou ressonância magnética nuclear)24,25.


Figura 01 - Fibrose miocárdica pós-infarto - Imagem do coração à esquerda com asteriscos mostrando grande área de retração e fibrose pós infarto na parede posterior, e à direita corte da mesmo região com as setas marcando intensa fibrose intramural.



A ausência de resposta à TRC tem sido associada a: cardiopatia isquêmica vs não isquêmica, insuficiência mitral severa, diâmetro diastólico final do VE > 75 mm, ausência de dissincronia, presença de cicatrizes na região do implante do eletrodo no VE ou grandes cicatrizes afetando mais de 50% da área do VE, desencontro entre o local mais tardio de ativação, avaliado pelo Eco, a posição do implante do eletrodo no VE e a posição do eletrodo na veia cardíaca anterior26.

Há estudos evidenciando a tendência de melhores resultados em mulheres27. Pacientes com insuficiência renal crônica, especialmente com clearence de creatinina < 30 ml/min/m2 não apresentam resposta favorável à TRC e o implante ser evitado28.

Finalmente, visto que a ressincronização visa coordenar a contração existente, ventrículos severamente dilatados e remodelados provavelmente estão "além da capacidade de reparo" por meio da correção da dissincronia, provavelmente já tendo atingido um ponto em que já não há retorno.

Transoperatório (técnica cirúrgica)

Durante a cirurgia, o principal determinante da resposta à TRC é a correção da dissincronia mecânica, com a escolha correta do local de posicionamento do eletrodo no VE, já que a estimulação biventricular melhora a sincronia do VE por estimular o local de maior atraso29. Atualmente, o acesso preferencial para posicionamento do eletrodo ventricular é a via transvenosa, implantando-se o eletrodo em veias tributárias do seio coronário.

Quando o local de implante do eletrodo do VE coincide com a região de maior atraso mecânico, avaliada por ecocardiografia, resposta à TRC é melhor, tanto em relação ao remodelamento reverso em seis meses, como na evolução em longo prazo30. Dados também evidenciam que, em 69% dos casos, os locais de maior retardo, avaliados pelo speckle-tracking imaging, encontram-se nas paredes lateral e posterior do VE, devendo ser os alvos da cirurgia, sendo a região anterior a que apresenta piores resultados31 (Figura 2).


Figura 02 - Posição radiológica do eletrodo do ventrículo esquerdo - Imagem acima de RX de tórax em posição obliqua anterior esquerda, evidenciando posicionamento do eletrodo do VE em veia cardíaca lateral, com grande separação do eletrodo do ventrículo direito. Imagem aixo de RX em perfil mostrando eletrodo do VE em veia cardíaca anterior.



A ecocardiografia pode ser usada para determinar o local mais adequado ao implante. Entretanto, o posicionamento transvenoso do eletrodo é limitado por fatores técnicos e também por condições anatômicas do seio coronário, que afetam a presença, a acessibilidade e a estabilidade do eletrodo dentro da veia alvo na região de maior retardo. Durante o procedimento, a venografia retrógrada do seio coronário pode ser usada para mapear a anatomia venosa, mas também é possível obtê-la de maneira não nvasiva no pré-operatório, mediante a realização de tomografia computadorizada multislice29.

Em geral, a taxa de sucesso do implante dos eletrodos do VE no seio coronário é de 90%32. Entre as causas de insucesso estão as dificuldades relacionadas ao acesso venoso e às cicatrizes ventriculares e também a presença de altos limiares, instabilidade do eletrodo e a estimulação frênica. Nos casos de insucesso no posicionamento do eletrodo no seio coronário, é possível introduzir o eletrodo no VE pelas vias endocárdica ou epicárdica. A via endocárdica pode ser acessada com o uso das técnicas transaórtica, transseptais atriais ou ventriculares e transapicais, sendo o acesso transseptal atrial o preferido no momento.

A estimulação endocárdica tem apresentado resultados promissores, em geral superiores em relação à melhora clínica e à hemodinâmica obtida com a estimulação epicárdica, tendo em vista que a estimulação endocárdica é menos arritmogênica e possibilita uma estimulação elétrica mais fisiológica, vinda do endocárdio e dirigindo-se ao epicárdio. O acesso endocárdico transeptal pode apresentar complicações, tendo em vista a necessidade de anticoagulação, o tromboembolismo secundário ao posicionamento do eletrodo na cavidade do VE e as infecções, que requerem cuidados especiais e podem exigir a retirada do sistema33. O acesso epicárdico pode se realizado por minitoracotomia, toracoscopia vídeo-assistida e por sistemas robóticos32.

Pós-operatório

Quando os sintomas e a hemodinâmica melhoram após a TRC, a terapia medicamentosa pode ser otimizada. Com a melhora no débito cardíaco, muitos pacientes passam a tolerar doses maiores das medicações para insuficiência cardíaca. Idealmente, pode-se aumentar a dose dos betabloqueadores e reduzir os diuréticos, já que a função renal pode melhorar com a melhora da função ventricular e diurese abundante pode resultar em desidratação e insuficiência renal pré-renal.

A maioria dos pacientes submetidos a TRC exibe melhora clínica e hemodinâmica. No entanto, aproximadamente um terço dele não experimenta os resultados esperados. Nesses casos, os motivos da ausência de resposta devem ser pesquisados por meio de avaliação clínica minuciosa, que reavalie os sintomas, o grau de disfunção do VE e a etiologia, revendo se a terapia medicamentosa está otimizada (medicamentos e doses), analisando o posicionamento dos eletrodos, em especial o do VE, e, finalmente, fazendo a reprogramação completa do gerador, com acompanhamento de ecocardiograma, para potencializar os benefícios da terapia e verificar a necessidade de tratamentos mais avançados e mesmo a necessidade premente de cuidados paliativos.

A localização inadequada do eletrodo no ventrículo esquerdo é provavelmente a causa mais comum de ausência de resposta e um simples raio X de tórax em PA (perfil e oblíqua esquerda) pode fornecer o diagnóstico. A programação do gerador é outra razão potencial de resposta inadequada e sua otimização contribui para a melhora clínica. Alguns pacientes são muito sensíveis à programação dos intervalos AV e V-V34 (Figura 3).


Figura 03 - Otimização da TRC pelo Doppler mitral - Observa-se a esquerda doppler mitral com fusão das onda E/A, e à direita após otimização do intervalo AV ocorre a separação das ondas E/A.



Os benefícios hemodinâmicos agudos que resultam da otimização do intervalo AV são inegáveis. Não obstante, não se sabe se tais vantagens estão correlacionados com a melhora em longo prazo, no que diz respeito a remodelamento, sintomas ou prognóstico. Além disso, deve-se avaliar a porcentagem de estimulação biventricular, pois respostas adequadas requerem sendo mais de 93%. Pacientes com intervalos PR espontâneos curtos, fibrilação atrial de alta resposta ou densidade alta de extrassistolia podem não atingir a quantidade necessária de batimentos com a estimulação biventricular para terem boa resposta35 (Figura 4).


Figura 04 - Avaliação da estimulação do ventrículo esquerdo - Imagem de eletrocardiograma à direita revelando falha comando do eletrodo do VE corrigida com aumento da energia de estimulação, e à esquerda estatística do gerador demonstrando após reprogramação estimulação biventricular próxima a 100%.



Trabalho interessante foi realizado por Mullens et al36 com a finalidade de avaliar pacientes não respondedores a TRC seis meses após a cirurgia. O protocolo incluiu a análise multidisciplinar dos achados de avaliação clínica, medicamentosa, laboratorial, ecocardiográfica, além do teste de caminhada e da programação do gerador com diferentes intervalos AV e V-V. Foram identificados vários fatores associados à ausência de resposta, entre eles: programação inadequada do intervalo AV, arritmias, anemia, posição inadequada do eletrodo no VE?, estimulação biventricular < 90%, terapia medicamentosa não otimizada, persistência de dissincronia mecânica, complexo QRS estreito, falta de adesão dos pacientes à terapia medicamentosa e às restrições à ingesta de fluidos ou sal e disfunção do VD. Recomendações relacionadas à reprogramação do gerador (especialmente do intervalo AV), reposicionamento de eletrodos e outras modificações terapêuticas foram realizadas em 75% dos pacientes, resultando em diminuição do número de eventos adversos (OR:0.2; p=0,002), em comparação com os casos em que nenhuma recomendação pode ser feita.

A reavaliação de pacientes não respondedores à TRC deve ser realizada por profissionais experientes, de preferência por equipes multidisciplinares, com abordagem e correção de todos os fatores que possam estar envolvidos na ausência de resposta, visando maximizar os resultados da TRC.


CONCLUSÃO

A TRC propicia grande melhora clínica e funcional, alterando de maneira consistente a evolução da insuficiência cardíaca. Exerce seus efeitos fisiológicos por meio do remodelamento reverso positivo, com redução do volume ventricular e melhora da fração de ejeção do VE. Proporciona benefícios clínicos em longo prazo, como melhora da qualidade de vida e da capacidade funcional, com redução concomitante das hospitalizações por insuficiência cardíaca e da mortalidade total.

Entretanto, uma parcela considerável (~30%) dos pacientes submetidos à TRC não responde ao tratamento e não apresenta melhora clínica ou hemodinâmica. A seleção correta dos pacientes, a utilização de técnicas para otimizar o posicionamento do eletrodo do VE no local de maior retardo mecânico, a programação cuidadosa e o follow-up após o implante, assim como a procura rotineira de fatores associados à ausência de resposta, podem maximizar a resposta e reduzir o número de não respondedores à terapia de ressincronização cardíaca.


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Especialista em Estimulação Cardíaca Artificial (Cardiologista/ Professor). Setor de Marcapasso, Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná, Universidade Estadual de Londrina.

Correspondência:
Claudio José Fuganti
Rua Senador Souza Naves, 738
CEP: 86010160. Londrina - PR. Brasil
E-mail: cjfuganti@gmail.com

Este artigo foi submetido 05/2012 e publicado em 09/2012.

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