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Artigo de Revisão

Manuseio de portadores de dispositivos cardíacos implantáveis com arritmias atriais: uma revisão

Management of patients with implantable cardiac devices and atrial arrhythmias: a review

Lucas Hollanda Oliveira1; Claudio Cirenza2; Argemiro Scatolini Neto3; Angelo Amato Vincenzo de Paola4; Wilson Lopes Pereira5

RESUMO

O manuseio do portador de dispositivos cardíacos implantáveis com arritmias atriais envolve profilaxia de eventos tromboembólicos, controle do ritmo ou da frequência cardíaca, cuidados com a anticoagulação e programação adequada. Esta revisão tem como objetivo avaliar o uso desses dispositivos na detecção de arritmias atriais, bem como a anticoagulação oral em seus portadores e o manuseio perioperatório de tais fármacos em implantes, revisões ou trocas de geradores de pulsos. Cuidados com a programação dos dispositivos, bem como a utilidade dos algoritmos de estimulação atrial rápida na interrupção de arritmias atriais também são destacados.

Palavras-chave: Fibrilação Atrial, Marcapasso Artificial, Arritmia Cardíaca

ABSTRACT

The management of patients with implantable cardiac devices and atrial arrhythmias involves the prophylaxis of thromboembolic events, heart rate or rhythm control, anticoagulation care and appropriate programming. This review aims to evaluate the use of these devices to detect atrial arrhythmias as well as oral anticoagulation in the patients and the peri-operative management of these drugs in the implants, reviews or exchange of pulse generators. Appropriate programming of the devices and the use of atrial overdrive pacing to prevent atrial tachycardia are also highlighted.

Keywords: Atrial Fibrillation, Artificial Pacemaker, Cardiac Arrhythmia 

INTRODUÇÃO

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica, acometendo entre 1 a 2% da população geral1. Sua incidência varia de 0,1 e 2% ao ano, dependendo da idade e da população consideradas2. Nos portadores de marcapasso, sua incidência anual é de pelo menos 5%, sendo o risco cumulativo de desenvolver a arritmia ao longo da vida estimado entre 30 e 40%3. Em estudo recente, 24% dos portadores de doença do nó sinusal que receberam marcapasso para tratamento de bradicardia sintomática desenvolveram FA após um ano de acompanhamento4.

A FA está associada ao aumento da mortalidade5, bem como ao risco cinco vezes maior de acidente vascular cerebral isquêmico (AVC-i) por mecanismo tromboembólico6-9. Um registro recente10 e uma análise post hoc do GISSI-AF11 demonstram não existir diferença na incidência de AVC-i entre as formas paroxística e permanente de FA.

Com a ampliação progressiva das indicações para anticoagulação12, um número crescente de indivíduos com dispositivos implantáveis vem necessitando de cuidados específicos na manipulação desses fármacos. Todavia, evidências recentes indicam que os anticoagulantes não são prescritos na frequência esperada.

Apesar de grandes estudos não terem demonstrado diferença de sobrevida entre as estratégias de controle de ritmo ou frequência cardíaca nos indivíduos com FA, muito pouco se conhece a respeito do manuseio de portadores de dispositivos. Uma análise recente apontou um possível malefício decorrente do controle do ritmo mediante o uso de antiarrítmicos nessa população, sinalizando um potencial efeito deletério dessas medicações na sobrevida desses indivíduos.

As taquicardias atriais não sustentadas, consideradas "gatilhos" da FA, têm sido relacionadas ao aumento da morbidade e à piora da qualidade de vida nos portadores de dispositivos cardíacos implantáveis. Algoritmos de detecção incorporados aos dispositivos têm possibilitado o diagnóstico e a avaliação do impacto dessas arritmias na morbidade desses pacientes. O presente artigo tem o propósito de revisar as recomendações para o manuseio de portadores de dispositivos cardíacos implantáveis com arritmias atriais.

Dispositivos implantáveis, arritmias atriais e eventos tromboembólicos

Segundo diretrizes recentes, devem ser diagnosticadas como FA as arritmias atriais que atendam aos critérios eletrocardiográficos de FA e que apresentem duração superior a 30 segundos ou o suficiente para serem registradas pelo eletrocardiograma de 12 derivações12. Apesar de prática, a recomendação é falha, uma vez que a realização do exame diagnóstico encontra-se atrelada ao surgimento de sintomas.

No estudo PAFAC, após cardioversão de 1.182 portadores de FA persistente, os autores detectaram, por meio de monitoramento transtelefônico realizado pelo menos uma vez ao dia durante uma média de 266 dias, que 70% dos episódios paroxísticos não causavam sintomas13.

Na literatura, a sensibilidade e o valor preditivo positivo dos sintomas em diagnosticar FA variam de 6 a 19% e de 17 a 63%14-17, respectivamente, quando dispositivos implantáveis são utilizados como referência. Duração dos episódios, resposta ventricular, frequência cardíaca imediatamente anterior ao evento, condução atrioventricular, ciclo da FA, além de aumento dos tônus vagal ou simpático, têm sido relacionados ao surgimento de sintomas durante as crises15.

Considerando-se que 25% dos pacientes acometidos por AVC-i atribuídos à FA desconhecem o diagnóstico da arritmia no momento do evento neurológico18,19 e que a correlação da FA com sintomas é ruim, tecnologias vem sendo desenvolvidas para detectar essa arritmia.

Em portadores de marcapasso, um algoritmo de sensibilidade atrial, programado para identificar eventos com frequência e duração superiores a 250 bpm e 5 minutos, mostrou boa correlação com eventos atriais e baixas taxas de erro diagnóstico por oversensing20 - contabilização de sinais elétricos indesejados21. Esse ponto de corte tem sido utilizado como parâmetro para avaliação do impacto da "carga de arritmias atriais" na sobrevida e na incidência de eventos, sobretudo tromboembólicos, nos portadores de dispositivos implantáveis.

O conceito de "carga de taquicardias atriais" foi desenvolvido com o propósito de avaliar a importância do efeito cumulativo das arritmias atriais de curta duração no surgimento de eventos clínicos e consiste na soma da duração dos eventos atriais isolados em 24 h.

No estudo A-HIRATA, um algoritmo que utilizou frequência superior a 180 bpm durante mais de 60 segundos como critério diagnóstico foi capaz de identificar corretamente 93% das arritmias atriais em portadores de marcapasso23.

No estudo MOST, arritmias atriais com frequência e duração superiores a 220 bpm e 5 minutos, em portadores de doença do nó sinusal, correlacionaram-se com uma chance 5,9 vezes maior de desenvolver FA (IC 95%: 2,88-12,2; p=0,0001); 2,5 vezes maior de morte por qualquer causa (IC 95%: 1,25-4,91; p=0,0092) e 2,79 vezes maior de morte ou AVC não fatal (IC 95%: 1,51-5,15; p=0,0011)23.

O ASSERT, que utilizou critérios semelhantes, demonstrou que o surgimento dessas arritmias associou-se a uma chance maior de desenvolver FA e AVC ou eventos tromboembólicos (hazard ratio 5,56 IC 95%: 3,78-8,17, p<0,001) em hipertensos com mais de 65 anos sem história prévia de FA24. Tais riscos mantiveram-se virtualmente inalterados após o ajuste para fatores de risco relacionados ao AVC24.

Apesar desses achados, análise recente do ASSERT demonstrou que a utilização de um ponto de corte de 190 bpm por mais de 6 minutos para caracterização de taquicardias atriais apresentou uma taxa de 17,3% de falsos positivos25. Os autores sugeriram, portanto, que episódios com durações superiores a 6 h sejam utilizados como critério diagnóstico, visando reduzir a taxa de falsos positivos para 3,3%. Dessa forma, em se comprovando o benefício da anticoagulação, menos pacientes seriam expostos desnecessariamente ao risco de sangramentos25.

O TRENDS foi um estudo observacional que envolveu portadores de marcapasso com ao menos um fator de risco (hipertensão, insuficiência cardíaca, diabetes melitus, idade superior a 65 anos, história pregressa de AVC ou ataque isquêmico transitório) e avaliou o impacto da carga de arritmias atriais na incidência de eventos tromboembólicos26. Uma carga superior a 5,5 h/dia associou-se ao risco duas vezes maior de eventos tromboembólicos quando comparada a cargas menores26. Essa diferença, porém, não atingiu significância estatística. Os autores sugeriram que a utilização de anticoagulantes orais por parte daquela população pode ter causado viés no resultado, já que a taxa de eventos tromboembólicos foi baixa (1,3% ao ano)26.

No estudo DANPACE, que incluiu 1.415 portadores de doença do nó sinusal, indivíduos com escores CHADS2 e CHA2DS2-VASc maiores ou iguais a 2 apresentaram maior chance de desenvolver AVC, independente da história prévia de FA. O motivo desses escores terem identificado indivíduos sem FA sob risco de AVC não é bem compreendido, mas é possível que seus componentes sejam previsores de risco, independentemente da história prévia da arritmia27. Outros estudos já demonstraram o valor dos escores em predizer a chance de morte e AVC em indivíduos sem história pregressa de FA28,29.

Entretanto, não há evidências até o momento que suportem o uso de anticoagulantes orais em portadores de dispositivos com elevada carga de arritmias atriais, sem história pregressa de FA. Resultados de estudos controlados como o IMPACT, que avaliará o impacto da anticoagulação com base na carga de arritmias atriais em reduzir o risco de eventos tromboembólicos30, devem ser aguardados antes da utilização de tais fármacos nesses cenários. A duração e o ciclo das arritmias atriais que colocam em risco o paciente, assim como a carga de arritmias atriais acima da qual o benefício da anticoagulação suplanta seus riscos, também aguardam definições mais robustas31.

Controle de ritmo ou frequência no paciente com dispositivo e FA

Análise post hoc do AFFIRM avaliou o impacto dos antiarrítmicos (principalmente amiodarona e sotalol) no controle do ritmo ou da frequência cardíaca na mortalidade por qualquer causa em indivíduos que portavam marcapasso anteriormente à randomização do estudo32. Comparados ao restante da população do AFFIRM, os indivíduos incluídos nessa análise eram mais velhos e apresentavam maior prevalência de doença coronariana e insuficiência cardíaca32.

Portadores de marcapasso randomizados para controle do ritmo apresentaram hazard ratio de 2,59 (IC 95%: 1,46-4,59; p<0,01) para morte por qualquer causa comparados àqueles em controle da frequência. Apesar das limitações inerentes ao caráter retrospectivo dessa análise32, é possível que a toxicidade dos antiarrítmicos tenha elevado a mortalidade nos portadores de dispositivos, assim como em outras populações33-37.

Não se pode descartar, entretanto, a hipótese de que os indivíduos alocados em controle do ritmo tenham sido submetidos a maior percentual de estimulação ventricular32 e, por conseguinte, maior deterioração ventricular e morte38-42. Indivíduos em controle de frequência, por sua vez, teriam seus dispositivos programados em zonas de estimulação mais lentas, proporcionando menores taxas de estimulação ventricular e suas consequências32.

Anticoagulação no portador de dispositivo com diagnóstico de FA

Portadores de dispositivos cardíacos implantáveis e FA devem receber anticoagulação conforme a estratificação de risco para eventos tromboembólicos, independente da natureza paroxística, persistente ou permanente da arritmia12. Estudos observacionais têm demonstrado que a prevalência de anticoagulação em portadores de marcapasso classificados em risco moderado ou alto para eventos tromboembólicos é muito abaixo do ideal.

Numa coorte retrospectiva de 585 indivíduos, apesar de dos 216 participantes que evoluíram para FA durante os 5,5 anos de acompanhamento terem sido estratificados como CHADS2 > 2, apenas 58% utilizavam antagonistas da vitamina K43. Nesse estudo, não foi avaliado o tempo em que cada paciente encontrava-se com INR dentro da faixa terapêutica. Levantamento unicêntrico europeu demonstrou taxas semelhantes de anticoagulação em população com características similares44.

Anticoagulação e cuidados perioperatórios no paciente com dispositivo

Antagonistas da vitamina K

Cirurgias relacionadas a dispositivos cardíacos em pacientes que recebem anticoagulantes não constituem cenário raro na prática clínica. Diretrizes atuais recomendam que o perioperatório dos indivíduos em uso de cumarínicos deve basear-se no tipo de procedimento e nos riscos de tromboembolismo e sangramento45.

Na ausência de cumarínicos, cirurgias envolvendo dispositivos são classificadas como de baixo risco para sangramento, mas são consideradas de alto risco quando tais fármacos são administradas no perioperatório44. O risco de tromboembolismo pode ser estratificado em alto (superior a 10% ao ano), moderado (entre 5 e 10% ao ano) ou baixo (inferior a 5% ao ano)45.

Portadores de valvulopatias ou não valvulopatas com CHADS2 maior ou igual a 3 são considerados de alto risco e aqueles com CHADS2 menor ou igual a 2 com história de AVC ou ataque isquêmico transitório (AIT) prévios, de risco moderado45. Indivíduos com CHADS2 menor ou igual a 2 e sem história de AVC ou AIT são classificados como baixo risco45.

Indivíduos com alto risco para eventos tromboembólicos devem interromper o uso de cumarínico cinco dias antes do implante e a dose plena de heparina iniciada três dias antes do procedimento45. Quando utilizada a forma não fracionada, a heparina deve ser titulada até que o Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa) alcance 1,5 a 2 vezes o controle, devendo ser suspensa 4 a 6 h antes da cirurgia45.

Optando-se pela enoxaparina, a dose deve ser de 1 mg/kg a cada 12 h ou 1,5 mg/kg 1 vez ao dia45. Nos casos de risco elevado de sangramento, hematoma de loja e eventos tromboembólicos, a administração de doses mais baixas de enoxaparina pode ser uma alternativa45. Nesse cenário, deve ser suspensa 24 h antes da cirurgia45. Quarenta e oito a 72 h após a cirurgia, a ferida operatória e a loja devem ser inspecionadas e, na ausência de sangramento e hematoma, a heparina poderá ser reiniciada45.

Desde que uma boa hemostasia tenha sido realizada no intra-operatório, os cumarínicos podem ser reintroduzidos 24 h após o procedimento (Fluxograma 1), já que o tempo médio para se atingir INR terapêutico é de cinco dias, aproximadamente45,46.


Fluxograma 1: Resumo dos cuidados perioperatórios em indivíduos com programação de procedimentos relacionados a DCI em uso de cumarínicos.



Indivíduos classificados como baixo risco para eventos tromboembólicos podem ser submetidos ao procedimento após cinco dias de suspensão do cumarínico, prescindindo da transição com heparina45. Assim como nos demais casos, na ausência de sangramentos ou hematoma de loja, seu uso pode ser reiniciado 48 a 72 h após a cirurgia45. Nos indivíduos com risco moderado para eventos tromboembólicos, a transição com heparina deve ser individualizada, ponderando as complicações cirúrgicas e o risco de sangramento e tromboembolismo45.

O BRUISE CONTROL testou de forma randomizada e controlada a hipótese de que a manutenção de varfarina durante procedimentos envolvendo dispositivos cardíacos implantáveis seria superior à transição com heparina para prevenir hematoma de loja47. Foram incluídos pacientes com riscos moderado e alto para eventos tromboembólicos, submetidos eletivamente a uma das seguintes cirurgias: implante de dispositivo, revisão de loja, troca de gerador de pulsos ou eletrodos, dos quais 88% tinham diagnóstico de FA, sendo a média do CHADS2 de 3,447. O grupo submetido à transição com heparina seguiu as recomendações das diretrizes atuais e aqueles que mantiveram o cumarínico deveriam atingir a meta de INR menor ou igual s 3,0 no dia da cirurgia, sendo que nos portadores de válvulas mecânicas o objetivo foi alcançar INR menor que 3,5. No dia da cirurgia, a média do INR foi de 2,3 no grupo que manteve a varfarina e 1,2 naquele submetido à transição com heparina. O estudo foi interrompido precocemente pelo comitê de segurança, pois os indivíduos que mantiveram a varfarina apresentaram menor incidência de hematoma de loja (risco relativo 0,19; IC 95%: 0,1-0,36; p<0,001)47.

Os autores atribuíram a diferença encontrada ao "teste de estresse da anticoagulação". Segundo essa teoria, nos indivíduos anticoagulados, os sangramentos puderam ser reconhecidos e tratados no intra-operatório, ao passo que, quando a varfarina foi suspensa, as lesões sangraram após reinício da anticoagulação, impossibilitando a hemostasia47.

Os novos anticoagulantes orais

Indivíduos em programação cirúrgica que fazem uso de um dos novos anticoagulantes orais (dabigatran, rivaroxaban ou apixaban) devem receber ponderações relativas ao tipo de cirurgia, à função renal e aos riscos de sangramento e eventos tromboembólicos48. De uma forma genérica, pacientes com função renal preservada devem interromper o uso desses fármacos 24 h antes do procedimento e, nos casos em que um risco maior de sangramento seja antecipado, a interrupção pode ser iniciada 48 h antes.

No manuseio perioperatório de indivíduos com disfunção renal em uso de dabigatran, rivaroxaban ou apixaban devem ser seguidas as recomendações que constam do quadro 148. O momento de sua reintrodução depende da avaliação dos riscos de sangramento e eventos tromboembólicos48. Levando em consideração que tais medicamentos apresentam início de ação rápido e que não existem antídotos específicos para reverter seus efeitos, a reintrodução após 24 a 72 h da cirurgia pode ser uma opção aceitável.




Programação do dispositivo e prevenção de FA

A estimulação cardíaca artificial aumenta a incidência de FA em portadores de doença do nó sinusal49. Assim, a programação dos dispositivos deve ser realizada de modo a atenuar esse efeito. A estratégia deve basear-se na estimulação atrial ou bicameral sequencial com intervalo atrioventricular adequado, em detrimento da ventricular isolada50, visando também à redução de sintomas causados pela síndrome do marcapaso51.

Metanálise de cinco grandes estudos multicêntricos demonstrou que uma programação baseada na estimulação atrial reduziu em 20% a chance de FA (IC 95%: 0,72-0,89) e em 19% a chance de AVC (IC 95%: 0,67-0,99)52. A significância estatística limítrofe desse último desfecho, associada ao fato de que esse achado não foi observado em outros grandes estudos53-55, deve levar a uma interpretação cautelosa dos resultados52.

Portadores de doença do nó sinusal que receberam programação baseada na estimulação atrial apresentaram chance 24% menor de desenvolver FA (IC 95%: 0,67-0,86)52. Com o advento do mode switching (mudança da forma de estimulação de DDD para VVI ou DDI), a necessidade de reprogramar dispositivos cardíacos implantáveis por conta de arritmias atriais tem sido tão baixa quanto 3,9%56.

Uma análise post hoc do MOST demonstrou que, nos indivíduos em programação DDDR, a estimulação ventricular superior a 85% do tempo aumentou a chance de desenvolver FA em 1% para cada aumento percentual acima desse ponto de corte42.

Um sub-estudo do ASSERT corroborou o fato de que o aumento no percentual de estimulação do ventrículo direito aumenta a chance de desenvolvimento de FA57. Em resumo, especialmente nos indivíduos em que doença do nó sinusal foi o motivo do implante, tanto quanto a programação e o percentual de estimulação do ventrículo direito influenciam o surgimento de FA42,49,58.

O mecanismo por meio do qual a estimulação ventricular aumenta a incidência da FA não é bem compreendido. Existe uma teoria de que intervalos atrioventriculares inadequados causam aumento das dimensões atriais que, por sua vez, alteram a refratariedade dessa câmara, predispondo à FA59,60. Pode haver ainda a contribuição da regurgitação mitral secundária à dessincronização da musculatura papilar causada pela estimulação do ventrículo direito61.

A resposta adaptativa da frequência, função programável que permite o aumento da frequência de estimulação em resposta a sinais de aumento da demanda metabólica62, deve ser utilizada com parcimônia, a fim de evitar estimulação ventricular direita desnecessária50. O mesmo cuidado e princípio são aplicados aos algoritmos de encurtamento dinâmico do intervalo atrioventricular dependentes da frequência50.

Para que ocorra a condução do estímulo pelo sistema intrínseco, pode ser necessário o prolongamento do intervalo atrioventricular, o que pode limitar o upper rate (frequência máxima em que a estimulação ventricular seguirá os estímulos atriais) e reduzir o patamar do bloqueio eletrônico 2:138. Para amenizar esse efeito, o PVARP (período refratário atrial após um evento ventricular - intervalo de tempo após evento ventricular durante o qual o eletrodo atrial percebe atividade elétrica, porém não contabiliza o evento no contador de tempo63) pode ser encurtado, a despeito de aumentar a suscetibilidade às taquicardias mediadas pelo dispositivo38.

Em portadores da doença do nó sinusal, algoritmos que realizam a "varredura" da condução através da junção por meio de histerese atrioventricular (função programável que permite prolongamento do intervalo atrioventricular até valores pré-programados64) mostraram-se eficazes em reduzir as taxas de estimulação ventricular direita40,65,66. Estudo multicêntrico e randomizado, realizado em portadores da doença do nó sinusal capazes de suportar condução AV 1:1 até de 100 bpm, demonstrou que a estratégia reduziu em 40% o risco relativo de desenvolver FA persistente, comparativamente à estimulação DDD40.

A despeito de alguns estudos terem demonstrado redução da carga de FA com o uso de algoritmos específicos de estimulação atrial67-69 (overdrive pacing - estimulação atrial em frequência superior ao ritmo intrínseco em uma tentativa de o inibir), tais resultados não se confirmaram em outros ensaios clínicos70. De todos esses estudos, apenas um envolveu pacientes sem história prévia de FA70.

Uma análise recente do ASSERT, que envolveu 2.343 pacientes sem história prévia de FA, demonstrou que o overdrive pacing atrial não reduziu a incidência de FA, mas promoveu esgotamento precoce da bateria57. Paradoxalmente, mesmo os indivíduos com baixa taxa de estimulação ventricular, quando tinham a função de overdrive pacing atrial ligada, apresentaram maior chance de desenvolver FA, sugerindo possível efeito pró-arrítmico57.


CONCLUSÕES

Apesar de indivíduos sob estimulação cardíaca artificial apresentarem incidência e prevalência de fibrilação atrial elevadas, a profilaxia para eventos tromboembólicos em nada difere da recomendada para aqueles sem os dispositivos. A despeito de estudos terem demonstrado maior risco de eventos tromboembólicos em portadores de dispositivos que apresentam "cargas elevadas de arritmias atriais", atualmente não existe lastro científico para indicação de anticoagulação para esses pacientes. O manuseio perioperatório da anticoagulação deve basear-se no tipo de droga utilizada, na função renal e nos riscos de sangramento e eventos tromboembólicos.

Algoritmos de overdrive pacing atrial não reduzem a incidência de FA, aumentam o consumo da bateria e possivelmente apresentam efeito pró-arritmico. Nos indivíduos sem história de FA ou naqueles com a forma paroxística, uma programação baseada na estimulação atrial ou atrioventricular sequencial, com algoritmos que limitam a estimulação ventricular, associam-se a menores incidência e progressão da doença, respectivamente.


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1. Médico, Mestre em Ciências, Eletrofisiologista do Hospital São Rafael
2. Médico, Doutor em Cardiologia, Professor Adjunto da Disciplina de Cardiologia e do Setor de Eletrofisiologia Clínica e Invasiva da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo
3. Médico, Mestre em Ciências, Assistente da Cardiologia e do Setor de Eletrofisiologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
4. Médico, Livredocente, Professor Titular da Disciplina de Cardiologia e Coordenador de Eletrofisiologia Clínica e Invasiva da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo
5. Médico, Mestre em Ciências, Assistente do Setor de Cirurgia Cardiovascular e Professor da Disciplina de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Correspondência:
Lucas Hollanda Oliveira
Rua Manoel Gomes de Mendonça, 307 Apto. 1.002 Ed. Cittá di Roma P. Navona
Salvador BA.
Tel.: (71) 96273953
Email: lucasho@cardiol.br

Artigo submetido em 06/2013 e publicado em 06/2013.
Suporte Financeiro: Este trabalho não recebeu qualquer tipo de financiamento.

Trabalho realizado em parceria pelo Serviço de Cirurgia Cardiovascular da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (R. Doutor Cesário Mota Júnior, 112 Vila Buarque. São Paulo SP) e o Setor de Eletrofisiologia Clínica e Invasiva da Escola Paulista de Medicina Unifesp (R. Borges Lagoa, 783 Conj. 22 Ed. dos Médicos 2º andar Vila Clementino. São Paulo SP).

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