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Artigo de Revisão Páginas 47 a 50

Posição do implante de cabo-eletrodo atrial: diferenças em complicações cirúrgicas

Autores: Thiago Gonçalves Schroder e Souza1; Hélio Lima de Brito Júnior2

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Descritores: Marcapasso Artificial; Eletrodos Implantados.

RESUMO:
Com o advento dos cabos-eletrodos de fixação ativa, diferentes locais para estimulação atrial estão sendo empregados. Em decorrência da impossibilidade de posicionamento no apêndice atrial direito ou então para buscar locais com melhor perfil de ativação atrial, diversos sítios de estimulação, como parede livre do átrio direito, septo interatrial e região do feixe de Bachmann, estão sendo estudados, com resultados variados. Apesar do grande número de possibilidades, ainda são escassas as informações que apontem se as diversas localizações para fixação do cabo-eletrodo atrial estão associadas a diferentes taxas de complicação. O objetivo do presente estudo é promover uma revisão da literatura disponível a respeito da correlação entre as diferentes posições do cabo-eletrodo atrial e as implicações cirúrgicas.



INTRODUÇÃO

O apêndice atrial direito, por sua natureza trabecular, classicamente tem sido utilizado como região para implante de cabos-eletrodos endocárdicos atriais de marcapasso. Com o advento dos cabos-eletrodos de fixação ativa a partir da década de 1980 e a consequente redução das taxas de deslocamento1, as possibilidades de locais para estimulação cardíaca artificial foram ampliadas.

Locais alternativos para fixação do cabo-eletrodo atrial foram motivados não somente pela impossibilidade de acesso ao apêndice atrial direito, como pós-cirurgia cardíaca, mas também para explorar locais onde a ativação atrial apresentasse um perfil potencialmente mais fisiológico.

Diferentes taxas de complicação cirúrgica além de efeitos hemodinâmicos e eletrofisiológicos foram relatados para diferentes sítios de estimulação, tais como a parede livre do átrio direito2, o septo interatrial3,4 e a região do fascículo de Bachmann5. Apesar das diversas possibilidades, o posicionamento ideal da ponta do cabo-eletrodo atrial não se encontra solidamente definido, podendo determinadas condições clínicas ou de risco inerente favorecer a escolha de uma região em relação a outra.

Dessa forma, o objetivo deste estudo é promover uma análise da literatura disponível a respeito da correlação entre as diferentes posições do cabo-eletrodo atrial e as complicações cirúrgicas.


MÉTODO

Pesquisa sistemática da literatura na base de dados MEDLINE, envolvendo artigos de relevância clínica ou experimental. Foi realizado levantamento de artigos completos publicados em línguas inglesa ou portuguesa até o ano de 2016. Estudos elegíveis para inclusão foram identificados por meio de busca dos termos: "atrial lead perforation", "atrial lead complications" e "atrial lead position". Publicações adicionais foram identificadas utilizando-se a lista de referências dos manuscritos selecionados.


PERFURAÇÃO CARDÍACA

A maior parte das perfurações epicárdicas por cabos-eletrodos de estimulação não resulta em sequelas maiores, pois o orifício transfixante geralmente é bem pequeno e o fechamento espontâneo ocorre sem intervenção cirúrgica6. Entretanto, a perfuração cardíaca pode apresentar grande variedade de apresentações clínicas, envolvendo desde situações benignas, como nas perfurações assintomáticas, nos sintomas de pericardite e no derrame pericárdico pequeno, até condições com potencial risco de vida, como pneumotórax, perfuração de aorta, perfuração coronária e tamponamento cardíaco.

Algumas condições estão associadas a maior risco de perfuração cardíaca, como o implante em pacientes do sexo feminino7,8 e com idade mais avançada9,10. Outros preditores de risco citados são o uso prévio de marcapasso provisório11 e a utilização de corticoides por via oral11 ou de antiagregantes plaquetários12.

A despeito de resultados conflitantes na literatura9, metanálise recente não identificou diferenças no risco de perfuração, comparando-se o implante de cabos-eletrodos atrial e ventricular13. Os resultados divergentes são provavelmente explicáveis pelas diferentes preferências de cada grupo em relação à posição de implante do cabo-eletrodo ventricular, em decorrência da maior incidência de perfuração na posição apical em relação à localização no septo interventricular9,13.

Em relação à posição do cabo-eletrodo no átrio direito, diversos estudos randomizados não identificaram diferenças relacionadas à incidência de perfuração quando comparada à ancoragem no apêndice atrial direito, no septo interatrial e na região do feixe de Bachmann5,14,15. Em estudo retrospectivo analisando o implante em mais de 3 mil pacientes, não houve diferenças significativas entre a taxa de perfuração ou de necessidade de pericardiocentese quando comparadas as posições apêndice atrial direito, parede livre do átrio direito ou septo interatrial16.


DESLOCAMENTO DE CABOS-ELETRODOS

O deslocamento de cabos-eletrodos é considerado uma das mais frequentes complicações relacionadas ao implante de marcapassos e uma das principais causas de necessidade de reintervenção cirúrgica9,17. Além disso, as taxas reportadas de deslocamento dos cabos-eletrodos atriais são mais elevadas que as de deslocamento do ventrículo direito9,18.

Em diversos estudos, as taxas de deslocamento do cabo-eletrodo atrial foram semelhantes comparando-se o implante no apêndice atrial direito e no septo interatrial14,15,19. Entretanto, a maioria dos dados reportados tem origem em estudos clínicos randomizados com número amostral pequeno. Assim, considerando a própria natureza desses estudos, por apresentarem pacientes altamente selecionados e com circunstâncias controladas, podem não representar acuradamente a ocorrência de complicações na prática cotidiana.

Witt et al.16 publicaram um estudo em que compararam as taxas de complicação associada a diferentes posições do cabo-eletrodo atrial. Nesse estudo retrospectivo com grande número amostral, que potencialmente pode refletir melhor a ocorrência de complicações no mundo real, identificaram-se taxas significativamente maiores de deslocamento de cabos-eletrodos quando implantados na região do septo interatrial baixo. As taxas de deslocamento na posição do septo atrial foram cinco vezes maiores quando comparadas às do apêndice atrial ou da parede livre do átrio direito. Mesmo após análise multivariável dos potenciais fatores confundidores, a posição do septo manteve-se com taxas de deslocamento significativamente maiores.


ESTIMULAÇÃO DA REGIÃO DO FEIXE DE BACHMANN

O feixe de Bachmann é constituído por um grupo de fibras musculares que se originam na crista terminalis, próximo ao nó sinusal, cruzam o teto do septo interatrial e se dividem em ramos anterior e posterior no átrio esquerdo. Dessa forma, esse feixe facilita a condução do estímulo elétrico entre os átrios.

A identificação fluoroscópica da região do feixe de Bachmann para o implante do cabo-eletrodo é classicamente descrita em etapas5. Primeiramente, em incidência oblíqua esquerda, o cabo-eletrodo é direcionado ao septo interatrial e, então, é levemente tracionado até que a ponta do cabo-eletrodo atinja o teto do átrio direito (região de confluência entre o septo interatrial e o teto do átrio direito). Em seguida, com uso da incidência oblíqua direita, o cabo-eletrodo é posicionado anteriormente e fixado.

Estudos clínicos5,20 e de estimulação direta da região do feixe de Bachmann21 demonstraram redução dos tempos de ativação atrial e de duração da onda P5. Em estudo multicêntrico randomizado realizado em pacientes com fibrilação atrial paroxística e indicação de marcapasso, Bailin et al.5 identificaram que o implante do cabo-eletrodo atrial na região do feixe de Bachmann atenuou a progressão para fibrilação atrial crônica, comparativamente aos pacientes que tiveram implante em apêndice atrial direito. Além disso, no referido estudo, nenhuma complicação ou falência de cabo-eletrodo foi identificada nesse sítio alternativo de estimulação.


PERFURAÇÃO AÓRTICA

A perfuração de aorta por cabo-eletrodo atrial de fixação ativa é uma complicação bastante rara da estimulação cardíaca artificial, porém é uma condição que deve ser considerada em decorrência de sua gravidade e do alto potencial de letalidade. Diversos estudos que reportaram a ocorrência de perfuração aórtica por cabo-eletrodo atrial não explicitam o local da fixação no átrio direito22-24.

Dentre os estudos que relatam a posição do local de estimulação, destacamos a primeira descrição dessa complicação por Kashani et al.25, segundo a qual o cabo-eletrodo foi posicionado no septo interatrial, e também um interessante trabalho realizado por Zoppo et al.26, em que, após a ocorrência de um caso índice de perfuração aórtica por cabo-eletrodo implantado em região antral do apêndice atrial direito, foi conduzido estudo anatômico e morfológico da auriculeta direita e sua relação espacial com a aorta em uma centena de corações humanos.

No átrio direito, o mais largo e proeminente músculo pectinado é chamado de tenia sagittalis (TS), e, com base nessa estrutura, o apêndice atrial direito pode ser dividido em duas regiões: antral (proximal à TS) e sacular (distal à TS). O grupo italiano liderado por Zoppo et al.26 identificou que, em todos os corações estudados, a região proximal antral do apêndice atrial direito se encontrava adjacente à aorta ascendente, sem evidente espaço pericárdico entre essas estruturas. Por outro lado, o apêndice atrial direito sacular distal encontrava-se perto da artéria pulmonar, porém sem íntima proximidade. Além disso, a musculatura pectinada, que se estendia ântero-lateralmente à crista terminalis até alcançar o apêndice atrial, mostrou ampla variabilidade anatômica, por vezes com a parede do apêndice atrial entre os músculos sendo fina e transluzente.

Com bases nesses achados anatômicos, uma região potencialmente perigosa para fixação do cabo-eletrodo atrial, especialmente em pacientes com aumentos atriais ou dilatação de aorta torácica, é a região antral do apêndice atrial direito. Apesar de especulativa, a região sacular distal pode representar uma região mais segura para ancoragem do cabo-eletrodo e alguns achados durante a fluoroscopia podem facilitar a identificação dessa região. O melhor marcador radiológico do posicionamento distal no apêndice atrial é a típica movimentação do cabo-eletrodo (movimento de limpador de para-brisas). Por outro lado, com o posicionamento mais proximal no apêndice atrial direito antral, é observada menor movimentação do cabo-eletrodo, com posição mais fixa durante o ciclo cardíaco. Outra técnica adicional para potencialmente reduzir complicações no posicionamento do cabo-eletrodo atrial é, com o uso da incidência oblíqua esquerda, assegurar que o "J" do cabo-eletrodo atrial se encontre em posição anterior em relação à coluna vertebral26.


CONCLUSÃO

As taxas de complicação relacionadas ao implante de cabos-eletrodos atriais variam em estudos individuais, e a ocorrência de perfuração cardíaca não apresentou variações significativas em relação ao local do implante de cabo-eletrodo. O posicionamento do cabo-eletrodo na região do septo interatrial baixo correlaciona-se, potencialmente, com maiores taxas de deslocamento e necessidade de revisão cirúrgica.


REFERÊNCIAS

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1. Cardiologista, médico do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Juiz de Fora, MG, Brasil.

2. Doutor, professor de Cardiologia da UFJF, chefe do Serviço de Cardiologia do Hospital Universitário da UFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil

Trabalho realizado no Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, MG, Brasil.

Correspondência:
Thiago Gonçalves Schroder e Souza
Rua Catulo Breviglieri, s/n - Santa Catarina
Juiz de Fora, MG, Brasil - CEP 36036-110
E-mail: thiagojfx@gmail.com

Artigo submetido em 3/2017.
Artigo publicado em 6/2017.
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