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Relato de Caso Páginas 17 a 19

Minitoracotomia direita para implante de marcapasso epicárdico definitivo dupla-câmara

Autores: Alex Luiz Celullare1; Júlio César de Oliveira2

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Descritores: Marcapasso Cardíaco Artificial; Bloqueio Cardíaco; Comunicação Interatrial.

RESUMO:
A cirurgia minimamente invasiva é segura e eficaz no tratamento de diversas afecções cardíacas, com evolução intra-hospitalar bastante positiva. Descrevemos aqui o caso de paciente do sexo masculino, com 72 anos de idade, portador de comunicação interatrial com shunt bidirecional e bloqueio atrioventricular avançado com síncope. Foi contraindicado o fechamento da comunicação interatrial e indicado marcapasso dupla-câmara com cabos-eletrodos epicárdicos em decorrência da presença do shunt. O procedimento foi realizado por meio de minitoracotomia direita, com implante de cabos-eletrodos atrial e ventricular direitos bipolares, com gerador implantado em loja subcutânea na região infraclavicular direita. O paciente apresentou boa evolução, recebendo alta no quarto dia de pós-operatório em boas condições.



INTRODUÇÃO

As técnicas de implante de marcapasso definitivo uni ou bicameral por via endocárdica estão muito bem estabelecidas; porém, em casos selecionados, nos quais essa via não é viável ou é contraindicada, existem várias formas de abordagem descritas como relatos de caso, sem padronização do método. A abordagem subxifoide tem sido utilizada em casos selecionados1, assim como a abordagem mista2 (endocárdica e epicárdica). A toracotomia esquerda é amplamente utilizada, especialmente para implante de cabo-eletrodo ventricular esquerdo ou biventricular3,4 em casos de ressincronização cardíaca, em que a cateterização do seio coronário não foi possível ou por limitações anatômicas que não permitem a posição adequada para o cabo-eletrodo em ventrículo esquerdo através do seio coronário. Existem, entretanto, poucos relatos em relação à toracotomia direita com via de acesso, até mesmo em animais5. Não encontramos, na literatura, nenhum artigo demonstrando a técnica aqui descrita para implante atrioventricular em adultos, embora uma técnica similar já tenha sido apresentada por nós para a retirada de sistema de estimulação cardíaca artificial6.


RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, com 72 anos de idade, hipertenso, diabético, portador de comunicação interatrial com shunt bidirecional e hipertensão pulmonar com contraindicação clínica para o fechamento, evoluiu com lipotimia e síncope. Durante investigação clínica, foi evidenciado, ao Holter de 24 horas, bloqueio atrioventricular avançado. Após discussão do caso em reunião multidisciplinar (Heart Team), optamos por implante de marcapasso dupla-câmara com cabos-eletrodos epicárdicos bipolares, em decorrência do risco de embolia paradoxal.

O paciente foi submetido a cirurgia sob anestesia geral e intubação seletiva, monitorização hemodinâmica e eletrocardiográfica, e placas de cardiodesfibrilador/marcapasso externo. O paciente foi posicionado com coxim lateral direito e discreta abdução de membro superior direito. Marcações torácicas com identificação do quinto espaço intercostal direito (EICD) para acesso ao átrio e ao ventrículo direitos foram realizadas (Figura 1). Após antissepsia, colocação de campos cirúrgicos estéreis e campo plástico adesivo estéril, foi realizada minitoracotomia direita no quinto EICD, entre as linhas axilar anterior e hemiclavicular. Foi então realizada a ventilação seletiva do pulmão esquerdo e feita a pericardiotomia com acesso direto às câmaras direitas. Para estimulação e sensibilidade atrial e ventriculares, foram implantados, respectivamente, na parede lateral do átrio direito e na face diafragmática do ventrículo direito, cabos-eletrodos epicárdicos, bipolares, bifurcados, com liberação de corticosteroide (Medtronic 4968 - Medtronic, Minneapolis, Estados Unidos). Os dois polos desse cabo foram fixados às paredes já descritas com pontos separados de fios de polipropileno 5-0, sendo a distância aproximada entre os polos de 1 cm na face ventricular e de 2 cm no apêndice atrial. Foram realizadas medidas dos parâmetros eletrônicos dos cabos-eletrodos. As medidas atriais demonstraram limiar de comando de 1,1 V x 0,4 ms, impedância de estimulação de 560 ohms, e sensibilidade de ondas P de 3,8 mV. As medidas ventriculares demonstraram limiar de comando de 0,6 V x 0,4 ms, impedância de estimulação de 580 ohms, e sensibilidade de onda R de 10,5 mV. Os cabos-eletrodos foram exteriorizados pelo quinto EICD e tunelizados até a loja e o implante do gerador de pulsos (Etrinsa 8 DR-T - Biotronik, Berlim, Alemanha) na região infraclavicular direita, em loja subcutânea previamente confeccionada, para facilitar futuras trocas de geradores.


Figura 1: Marcação torácica com identificação do quinto espaço intercostal direito para acesso ao átrio e ao ventrículo direitos.



O pós-operatório imediato foi realizado na Unidade Coronária e a única alteração apresentada foi um episódio isolado de fibrilação atrial, resolvido com cardioversão química.

O aspecto radiológico do implante pode ser observado na Figura 2.


Figura 2: Imagens radiográficas obtidas após o implante. D = direito.



DISCUSSÃO

O implante de marcapassos via toracotomia esquerda foi a via descrita para o primeiro marcapasso totalmente implantável, realizado na Suécia por Senning, em 19587. Na ocasião, os eletrodos eram epicárdicos, fixados ao coração com pontos e tunelizados até uma loja abdominal. Durante a década de 1960, quando foram produzidos os primeiros cabos-eletrodos de marcapassos endocárdicos permanentes, a via endocárdica tornou-se possível e em pouco tempo passou a ser a via preferencial e mais utilizada até os dias de hoje7.

Quando a via endocárdica não é possível por defeitos anatômicos congênitos ou por algum bloqueio de trajeto, intrínseco/extrínseco, por cabos-eletrodos previamente implantados, trombos obstruindo a veia cava superior ou massas comprimindo qualquer trecho do trajeto, a via epimiocárdica deve ser considerada.

A comunicação interatrial é uma contraindicação relativa ao implante, especialmente nos casos em que há shunt bidirecional, com aumento do risco de embolia paradoxal e elevado risco de acidente vascular cerebral.

A cirurgia cardíaca minimamente invasiva por minitoracotomia direita é uma alternativa segura e eficaz para a abordagem das afecções valvares tricúspide e mitral, assim como nas comunicações interatriais e interventriculares e na retirada de sistemas de estimulação cardíaca artificial endocárdicos. Amplamente utilizada no mundo, permite acesso rápido e direto às câmaras direitas, mesmo sem o auxílio de vídeo. No caso apresentado neste relato, a equipe médica assistente, em reunião de Heart Team, optou pelo implante epicárdico, em decorrência do risco de embolia paradoxal, cabendo à equipe cirúrgica a opção pela via de acesso descrita, tendo em vista a familiaridade com o método.


CONCLUSÃO

Esse foi o primeiro implante bicameral de que temos notícia realizado por essa técnica, e demonstramos que essa pode ser uma via alternativa, simples e segura em pacientes selecionados e com equipe cirúrgica com algum treinamento em cirurgia cardíaca minimamente invasiva.


REFERÊNCIAS

1. Duarte GM, da Silva KR, Rissoli PL, Costa R. Implante de marcapasso atrioventricular epicárdico subxifoide como estratégia para extração transvenosa de cabos-eletrodos em paciente com infecção. Relampa. 2016;29(2):73-7.

2. Costa R, Martinelli Filho M, da Silva KR, Crevelari ES, Tamaki WT, Costa Junior JC, et al. Implante pediátrico de cardioversor-desfibrilador pela via transtorácica transatrial. Relampa. 2003;16(1):43-7.

3. Mair H, Jansens JL, Lattouf OM, Reichart B, Dabritz S. Epicardial lead implantation techniques for biventricular pacing via left lateral mini-thoracotomy, video-assisted thoracoscopy, and robotic approach. Heart Surg Forum. 2003;6(5):412-7.

4. Schneider AE, Burkhart HM, Ackerman MJ, Dearani JA, Wackel P, Cannon BC. Minimally invasive epicardial implantable cardioverter-defibrillator placement for infants and children: An effective alternative to the transvenous approach. Heart Rhythm. 2016;13(9):1905-12.

5. Weder C, Monnet E, Annes M, Bright J. Permanent dual chamber epicardial pacemaker implantation in two dogs with complete atrioventricular block. J Vet Cardiol. 2015;17(2):154-60.

6. Poffo R, Celullare AL, Pope RB, Toschi AP, Teruya A. Cirurgia cardíaca minimamente invasiva para a retirada de sistemas de estimulação cardíaca artificial: uma nova abordagem. In: XXVII Congresso da Sociedade Brasileira de Arritmia Cardíaca (SOBRAC) - 2010, Vitória, ES [pôster].

7. Aquilina O. A brief history of cardiac pacing. Images Paediatr Cardiol. 2006;8(2):17-81.










1. Médico especialista em Cirurgia Cardiovascular do Hospital Santa Rosa, Cuiabá, MT, e do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, professor colaborador do Departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, MT, Brasil
2. Médico especialista em Cardiologia, Arritmologia e Estimulação Cardíaca Artificial, coordenador do Serviço de Estimulação Cardíaca Artificial do Hospital Santa Rosa e do Hospital Geral Universitário de Cuiabá, Cuiabá, MT, Brasil

Trabalho realizado no Hospital Santa Rosa, Cuiabá, MT, Brasil.

Correspondência:
Alex Luiz Celullare
Rua Adel Maluf, 119 - Jardim Mariana

Cuiabá, MT, Brasil - CEP 78040-783
E-mail: a_celullare@yahoo.com

Artigo submetido em 6/2017
Artigo publicado em 3/2018
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