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Relato de Caso Páginas 20 a 22

Deslocamento de cabos-eletrodos decorrente de síndrome de Twiddler em portadora de marcapasso bicameral

Autores: Cássio da Silva Balbino1; Raphael Takashi Torres Arikawa2; André Leonardo Fidelis de Moura3; Antônio Vitor Moraes Júnior4

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Descritores: Marcapasso Cardíaco Artificial; Estimulação Cardíaca Artificial; Bloqueio Atrioventricular.

RESUMO:
Relatamos o caso de uma paciente com implante de marcapasso bicameral há dois meses por bloqueio atrioventricular total, que, dois dias após queda acidental em sua residência com trauma homolateral ao local do implante do marcapasso, apresentou pré-síncope, lipotimias e bradicardia. O eletrocardiograma evidenciava perda total de comando atrioventricular e a radiografia de tórax mostrava tracionamento, deslocamento e enovelamento dos cabos-eletrodos próximo ao gerador. A paciente foi diagnosticada como caso típico de síndrome de Twiddler.



INTRODUÇÃO

Complicações agudas inerentes ao implante de marcapasso bicameral estão presentes em aproximadamente 6,1% dos casos, de acordo com o estudo Pacemaker Selection in Elderly (PASE)1. Entre os 407 pacientes observados, 9 apresentaram deslocamento de cabos-eletrodos como complicação, reforçando a descrição de Tobin et al.2, que revelou um porcentual de 2,4% dessa complicação em uma amostra de 1.300 pacientes3.

No entanto, com o aprimoramento e a evolução dos novos cabos-eletrodos e mecanismos de fixação (ativo e passivo), a ocorrência de deslocamentos diminuiu para 2-3%3. A síndrome de Twiddler é uma das causas que levam a essa complicação, porém com prevalência de 0,07% em um grupo de 17 mil portadores de cardioversor-desfibrilador implantável acompanhados por um período de 10 anos4. Apesar de rara, a síndrome de Twiddler pode ser fatal nos casos de total dependência do dispositivo, podendo levar a assistolia por falha de comando nos portadores de marcapasso ou falha no reconhecimento de arritmias ventriculares nos portadores de cardioversor-desfibrilador implantável, culminando em morte súbita.


RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, com 78 anos de idade, obesa, hipertensa, portadora de marcapasso bicameral (Modelo AccentT DR - St. Jude Medical, Minnesota, Estados Unidos), implantado há dois meses por diagnóstico de bloqueio atrioventricular total (BAVT) por dissecção venosa cefálica, com fixação ativa de ambos os cabos-eletrodos (Modelo TendrilT - St. Jude Medical).

Após dois dias de uma queda acidental em sua residência sobre o membro superior direito homolateral ao gerador, a paciente iniciou quadro de pré-síncope, lipotimia e piora do estado geral, sendo encaminhada à Unidade de Emergência da Santa Casa de Ribeirão Preto (SP).

Ao exame físico, a paciente encontrava-se bradicárdica e normotensa. Realizado eletrocardiograma de 12 derivações, que demonstrou ritmo de BAVT com falha total de comando e sensibilidade atrial e ventricular, associado a escape ventricular de QRS largo (Figura 1A). Comunicada a equipe de Marcapasso e Eletrofisiologia, solicitou-se radiografia de tórax, que evidenciou tracionamento e deslocamento dos cabos-eletrodos atrial e ventricular, situados na veia cava superior, além de enovelamento dos cabos-eletrodos próximo ao gerador, caracterizando a síndrome de Twiddler (Figura 1B).


Figura 1: Em A, eletrocardiograma de 12 derivações, em falha de comando atrioventricular. Em B, radiografia de tórax ântero-posterior, evidenciando deslocamento dos cabos-eletrodos (setas).



Encaminhada para cirurgia de urgência, observou-se de imediato extenso enovelamento e torção dos cabos-eletrodos (Figura 2), além de se confirmar seu tracionamento. Realizou-se liberação dos cabos-eletrodos atrial e ventricular, com seu reposicionamento para a região de aurícula direita e septo ventricular direito, respectivamente. Após todas as medidas eletrônicas com sucesso, refizemos a fixação dos cabos-eletrodos de maneira habitual com os sleeves, fechamento interno da loja do gerador com fios inabsorvíveis, com o cuidado, porém, de evitar tensão sob a pele e subcutâneo. A paciente teve alta no dia seguinte, sem intercorrências.


Figura 2: Região de bolsa de marcapasso, evidenciando enovelamento dos cabos-eletrodos conectados ao gerador de pulsos, característico da síndrome de Twiddler.



DISCUSSÃO

Essa síndrome foi mencionada pela primeira vez em 1968, por Bayliss et al.5, e teve como causa a manipulação externa do gerador que levou ao mau funcionamento do marcapasso. Além dos riscos decorrentes da dependência dos dispositivos, outros sintomas podem estar presentes nessa complicação, como estimulação do nervo frênico ipsilateral, levando a contração diafragmática e soluços. Também dependendo da localização do cabo-eletrodo deslocado, o plexo braquial pode ser estimulado, levando a movimentos involuntários do membro relacionado.

Os fatores de risco incluem idosos, pacientes com déficit cognitivo, mulheres, obesos e tamanho reduzido do dispositivo em relação à loja do gerador6. A fim de diminuir a ocorrência dessa complicação, medidas como fixação ativa dos cabos-eletrodos, sutura do gerador ao plano muscular e diminuição da loja do gerador mostraram-se eficazes7. Alguns autores também defendem o uso de um patch de dácron, que estabilizaria o gerador de pulsos, promovendo melhor fibrose ao seu redor8,9.


CONCLUSÃO

No caso em questão, o primeiro diagnosticado pelo nosso serviço, as medidas adotadas a fim de minimizar a recorrência mostraram-se eficazes, tais como fixação dos sleeves e do gerador com fios inabsorvíveis, diminuição da loja do gerador, e uso de cabos-eletrodos de fixação ativa.

A paciente foi acompanhada em retornos ambulatoriais entre 30 dias e 3 meses, apresentando boa evolução de pós-operatório, com limiares de comando, sensibilidade e impedâncias atrial e ventricular satisfatórios.


REFERÊNCIAS

1. Link MS, Estes NA 3rd, Griffin JJ, Wang PJ, Maloney JD, Kirchhoffer JB, et al. Complications of dual chamber pacemaker implantation in the elderly. Pacemaker Selection in the Elderly (PASE) Investigators. J Interv Card Electrophysiol. 1998;2(2):175-9.

2. Tobin K, Stewart J, Westveer D, Frumin H. Acute complications of permanent pacemaker implantation: their financial implication and relation to volume and operator experience. Am J Cardiol. 2000;85(6):774-6, A9.

3. Ellenbogen KA, Wilkoff BL, Kay GN, Lau CP, eds. Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation and Resynchronization Therapy. 4a ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2011.

4. Fahraeus T, Höijer CJ. Early pacemaker twiddler syndrome. Europace. 2003;5(3):279-81.

5. Bayliss CE, Beanlands DS, Baird RJ. The pacemaker-twiddler's syndrome: a new complication of implantable transvenous pacemakers. Can Med Assoc J. 1968;99(8):371-3.

6.Salahuddin M, Cader FA, Nasrin S, Chowdhury MZ. The pacemaker-twiddler's syndrome: an infrequent cause of pacemaker failure. BMC Res Notes. 2016;9:32.

7. Silva Júnior O, Marra M, Melo CS, Tomas AA. Twiddler's syndrome in a resynchronization patient with cardiodefibrillator (ICD-R). Relampa. 2011;24(4):277-82.

8. Furman S. Defibrillator Twiddler's syndrome [correspondence]. Ann Thorac Surg. 1995;59:544-51.

9. Mandal S, Pande A, Kahali D. A rare case of very early pacemaker Twiddler's syndrome. Heart Views. 2012;13:114-5.










1. Cardiologista, especialista em marcapasso, médico assistente do Centro de Marcapasso e Eletrofisiologia da Santa Casa de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brasil
2. Especialista em Cardiologia Clínica, médico assistente do Centro de Marcapasso e Eletrofisiologia da Santa Casa de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brasil
3. Cardiologista, membro habilitado em marcapasso, chefe do Serviço de Cardiologia Clínica da Santa Casa de Ribeirão Preto, médico assistente do Centro de Marcapasso e Eletrofisiologia da Santa Casa de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brasil
4. Cardiologista, membro especialista em marcapasso, chefe de serviço do Centro de Marcapasso e Eletrofisiologia da Santa Casa de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brasil

Trabalho realizado no Centro de Marcapasso e Eletrofisiologia da Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Correspondência:
Cássio da Silva Balbino Avenida da Saudade, 456 - 2º andar
Campos Elíseos Ribeirão Preto, SP, Brasil - CEP 14085-000
E-mail: cassio_balbino@hotmail.com

Artigo submetido em 6/2017
Artigo publicado em 3/2018
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