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Artigo Original Páginas 231 a 247

Perdas Transitórias de Consciência e Convulsões: Epilepsia ou Síncope?

Autores: Thiago da Rocha RODRIGUESI, Maria da Consolação VIEIRAII, Celso Salgado de MeloIII

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Descritores: síncope, convulsões, epilepsia e eletroencefalografia

RESUMO:
Introdução: Pacientes com perdas transitórias da consciência e convulsões são quase sempre considerados epiléticos, mesmo que o eletroencefalograma seja normal. Um diagnóstico equivocado pode expor o paciente por muito tempo a drogas anticonvulsivas desnecessárias e expô-lo a situações de risco, quando a doença de base for uma cardiopatia grave passível de tratamento. Objetivo: avaliar a proporção de pacientes com EEGs normais encaminhados para ao neurologista com possível quadro de epilepsia, nos quais a síncope poderia ser uma causa alternativa. Método: Foram reavaliados 55 pacientes com idade entre seis e 85 anos que apresentavam perdas da consciência, quedas, convulsões e EEGs normais e que haviam sido encaminhados ao neurologista antes de uma avaliação cardiológica. Todos foram submetidos a avaliação clínica, eletrocardiograma de repouso e ecocardiograma. Havendo indicação, foram também realizados Tilt Test, Holter de 24 horas e massagem do seio carotídeo. Estudos eletrofisiológicos invasivos foram feitos naqueles que apresentavam lesão cardíaca estrutural ou episódios de taquicardia. Resultados: previamente ao estudo, anticonvulsivantes tinham sido prescritos para 35 pacientes (64%). Em 22 (29%), o diagnóstico foi síncope vasovagal. Foram diagnosticados sete casos de arritmia, compreendendo dois bloqueios atrioventriculares completos, uma taquicardia ventricular sustentada, uma fibrilação ventricular decorrente de síndrome do QT longo congênito, uma taquicardia atrial causada pela síndrome de Wolf-Parkinson-White e duas taquicardias de reentrada nodal. Assistolias de mais de dois segundos no Tilt Test foram detectadas em dois pacientes com diagnóstico prévio de epilepsia refratária, um dos quais com história de morte súbita em seis parentes de primeiro grau. Diagnóstico presuntivo de síncope foi encontrado em 39 (71%). O diagnóstico foi alterado para síncope em 64% dos pacientes que recebiam anticonvulsivantes e 84% dos que não recebiam. Conclusões: perdas transitórias da consciência associada a convulsões nem sempre são devidas a epilepsia. Podem ser síncopes convulsivas provocadas por alterações cardíacas e há necessidade de investigação cardiológica antes de um diagnóstico definitivo de epilepsia.



INTRODUÇÃO

Perdas transitórias de consciência, síncopes, epilepsias e convulsões são fenômenos comuns e de difícil abordagem na prática clínica de neurologistas e cardiologistas que, não raramente, têm dificuldades na avaliação diagnóstica desses pacientes. As causas das dificuldades são várias, destacando-se a similaridade dos sintomas, a natureza episódica dos mesmos, a ausência de exames do tipo "padrão-ouro" e o fato de que os pacientes usualmente apresentam exames normais nos períodos entre as crises. Muitas vezes, indivíduos com síncopes de origem cardiovascular são encaminhados ao neurologista, enquanto outros com perda de consciência de origem neurológica buscam o cardiologista. Portanto, é necessário que neurologistas e cardiologistas unam esforços na avaliação desses pacientes.

Indivíduos com perdas de consciência e convulsões são com freqüência considerados epilépticos, mesmo que o eletroencefalograma entre as crises seja normal. Um diagnóstico equivocado pode ter como conseqüências a refratariedade ao tratamento instituído, a exposição desnecessária a anticonvulsivantes e seus efeitos adversos, os efeitos psicológicos relacionados ao estigma associado à doença epiléptica e a possibilidade de não diagnosticar condições cardiológicas passíveis de tratamento, algumas bastante graves.


CONSIDERAÇÕES EPIDEMIOLÓGICAS PARA AS SÍNCOPES

A síncope é um fenômeno comum na prática clínica. Soteríades et al.1, em um estudo em Framingham, acompanharam 7.814 pacientes por um período de 17 anos (1971 a 1988), para detecção de síncopes. Foram reportadas síncopes em 822 pacientes, uma incidência geral de 6,2 casos por 1.000 pacientes a cada ano e uma incidência específica de 10,6 eventos por 1.000 pacientes cardiopatas a cada ano. A incidência acumulada em 10 anos foi de 6,2% para toda a população estudada e de 10,6% para os cardiopatas. A incidência aumentou com a idade, particularmente após os 70 anos (Figura 1).


Figura 1 - Aumento da incidência de síncope de acordo com o aumento da idade. Nota-se que as síncopes são mais freqüentes no sexo feminino até aos 74 anos, quando passam a ser mais freqüente no sexo masculino.



Neste estudo, as síncopes mais comuns foram as vasovagais (21,2%), as cardíacas (9,5%) e as hipotensões ortostáticas (9,4%). As causas indeterminadas totalizaram 36,6%. A Figura 2 reúne as causas discriminadas por sexo.


Figura 2 - Causas das síncopes de acordo com o sexo



Em outro estudo em Framingham, Savage et al.2 realizaram avaliações anuais em 2.336 homens e 2.873 mulheres, com idades de 30 a 62 anos, por um período de 26 anos.

A prevalência de síncopes foi de 3% em homens e 3,5% em mulheres (Figura 1). Em pacientes com mais de 75 anos, a incidência anual foi de 6%. Em idosos, a prevalência foi de 5,6%, enquanto que, em pacientes com 35 a 44 anos, limitou-se a 0,7%.

Estima-se que 20 a 30% da população terá pelo menos um episódio isolado de síncope ao longo da vida3-5. A maioria (40 a 85%), sem recorrências6. Alguns estudos7,8 revelam que as síncopes são responsáveis por cerca de 3 a 5% dos atendimentos dos serviços de urgência e de 1 a 3% das internações hospitalares.


CONSIDERAÇÕES EPIDEMIOLÓGICAS PARA AS EPILEPSIAS

Estima-se que aproximadamente 1% das pessoas nos Estados Unidos da América terão epilepsia até os 20 anos de idade9. A epilepsia é a condição neurológica mais comum no mundo, principalmente em consultórios de neurologia pediátrica. A incidência e prevalência são elevadas na infância, reduzem-se na fase adulta e voltam a aumentar na população idosa. Nos países desenvolvidos da Europa ocidental, a incidência de epilepsia em crianças é de cerca de 70 casos por 100.000 habitantes a cada ano; nas idades de 20 a 64 anos, é de 30/100.000 hab./ano e, na população com mais de 65 anos, é de 100/100.000 hab./ano10.

É possível que a incidência e a prevalência da epilepsia sejam maiores nos países em desenvolvimento. Na América Latina, por exemplo, em um levantamento de 32 estudos epidemiológicos, verificou-se uma prevalência para toda a vida de 17,8 casos por 1.000 habitantes e uma incidência de 77,9 a 190 casos por 100.000 habitantes a cada ano11. No Reino Unido, são estimadas prevalência e incidência de 5,15/1.00 e 80,8/100.000 habitantes/ano, respectivamente12.

Somente em um terço dos casos é identificado algum fator etiológico, como doenças cérebro-vasculares, tumores, álcool, traumas encefálicos, fatores congênitos e infecções neurológicas13. Em relação ao prognóstico, a mortalidade mostra-se duas a três vezes mais elevada que na população geral14.

As causas de epilepsia permanecem pouco elucidadas. Em epilepsias de início recente, a incidência é de cerca de 0,35 caso por 1.000 habitantes a cada ano, de 1 a 2/1.000 hab./ano nas formas crônicas e de 3 a 9/1.000 hab./ano nos casos refratários ao tratamento. A maior taxa de morte súbita ocorre entre 20 e 40 anos15.


DEFINIÇÕES

Síncope é uma perda da consciência súbita e transitória, acompanhada de perda do tônus postural, com recuperação rápida, espontânea e usualmente completa. Ocorre por uma redução crítica e transitória (5 a 20 segundos) do fluxo sanguíneo cerebral, principalmente para o sistema reticular ativador ascendente16. Portanto, na história clínica, constata-se a perda súbita da consciência e do tônus postural, seguida de queda se o paciente não estiver apoiado ou se não for amparado por alguma pessoa.

Como a causa é uma redução acentuada do fluxo sanguíneo cerebral, a perda de consciência deve, necessariamente, ser transitória e seguida de rápida recuperação; do contrário, a isquemia cerebral prolongada certamente provocaria alguma lesão cerebral. Uma perda de consciência prolongada deve levantar a suspeita de alguma condição neurológica, como acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório, epilepsia, trauma encefálico, comas metabólicos etc. O corte prolongado do fluxo sangüíneo cerebral resultaria em seqüela neurológica permanente ou morte súbita cardíaca.

Epilepsia é uma outra entidade clínica freqüentemente acompanhada por perda de consciência. Definida como uma perturbação súbita e intermitente do sistema nervoso central, é provocada por uma descarga neuronal excessiva e desordenada17. Ao contrário das síncopes, o corte do suprimento sanguíneo cerebral não faz parte da gênese do fenômeno. Essa condição se faz acompanhar de um distúrbio súbito de sensações visuais, olfativas e psíquicas (auras), bem como de perda de consciência, movimentos convulsivos ou uma combinação desses fenômenos. O termo convulsão, muitas vezes usado erroneamente para designar epilepsia, refere-se apenas a contrações musculares involuntárias, súbitas e intensas, que freqüentemente acompanham as crises epilépticas17.

O quadro clínico das epilepsias é bastante variado (Tabela 1), uma vez que existem vários tipos diferentes18. De forma geral, consideram-se epilépticos os pacientes que apresentam perdas de consciência acompanhadas por convulsões.




Perdas de consciência (desmaios) e do tônus postural (quedas), convulsões, amnésias e estados de confusão mental geralmente estão presentes nas crises epiléticas. No entanto, como mostra a classificação da Tabela 1, nem todos os ataques epilépticos são acompanhados por convulsões, perda da consciência ou do tônus postural. Nas epilepsias do tipo "pequeno mal" ou "ausências", geralmente não há perda do tônus postural. As epilepsias "acinéticas" usualmente não apresentam convulsões e as "parciais simples" podem não apresentar perda de consciência.

Por outro lado, também as síncopes podem se fazer acompanhar por convulsões, amnésia, quedas e confusão mental, simulando dessa forma crises epilépticas.

Portanto, o diagnóstico diferencial entre síncopes e epilepsias é freqüentemente difícil e pode gerar erros diagnósticos. Vários autores estudaram a possibilidade de confusões diagnósticas entre essas duas entidades.

Zaidi et al.19 aplicaram a propedêutica convencional para síncope em 74 pacientes previamente diagnosticados como epilépticos, 36 dos quais recebendo anticonvulsivantes. Encontraram diagnósticos alternativos de síncopes em 31 (41.9%), sendo que 13 (36.1%) integravam o grupo que fazia uso de anticonvulsivantes. Concluíram que uma avaliação cardiológica específica para síncopes pode mudar diagnósticos prévios de epilepsia e deve ser considerada em pacientes com desmaios e convulsões. Os diagnósticos mais encontrados foram: síndromes neuromediadas (diagnosticadas nos testes de inclinação), hipersensibilidades dos seios carotídeos (diagnosticadas nas massagens dos seios carotídeos) e as bradiarritmias com pausas prolongadas (detectadas por meio de monitores implantáveis) (Figura 3). McDade et al.20 observaram que, em uma série de pacientes com diagnósticos de epilepsias, 20% tinham diagnósticos alternativos.


Figura 3 - Monitor implantável do tipo Reveal, que é capaz de registrar o ritmo cardíaco durante 18 meses. O dispositivo maior é o acionador, que é ligado assim que o paciente apresenta sintomas.



Smith et al.21 encontraram diagnósticos alternativos de síncopes em 26 % dos pacientes de clínicas de epilepsia que utilizavam anticonvulsivantes. Sander et al.22, em um estudo comunitário de 214 pacientes com diagnóstico de epilepsia primária, encontraram 49 (23%) com diagnósticos equivocados e 26 (12%) com diagnóstico sob suspeita. Em uma série de 510 pacientes com síncopes, Wayne et al.23 identificaram 26 (5,1%) pacientes com convulsões.

Grubb et al.24 aplicaram testes de inclinação potenciados com isoproterenol em 15 pacientes com convulsões refratárias a anticonvulsivantes. Os testes de inclinação basais demonstraram síncopes vasovagais em seis (40%), enquanto que os testes sensibilizados com isoproterenol identificaram outros quatro (27%), perfazendo um total de 67% de exames positivos e com reprodução de convulsões. Testes de inclinação foram repetidos em cinco pacientes cujos exames haviam sido positivos. Todos foram monitorados com o eletroencefalograma (EEG). Durante as convulsões, os EEGs mostraram diminuição difusa da velocidade das ondas cerebrais, o que não é típico de epilepsia. Os autores concluíram que o teste de inclinação é uma ferramenta importante para o diagnóstico diferencial entre epilepsias e o quadro por eles denominado "síncope convulsiva".

Nesses estudos, os diagnósticos cardiovasculares foram os mais comuns, especialmente as síncopes reflexas, do tipo neurocardiogênicas (vasovagais) e por hipersensibilidade do seio carotídeo, que podem ser acompanhadas de convulsões e levar ao diagnóstico errôneo de epilepsia.

Para tornar o problema ainda mais complicado, na prática clínica usual, ainda não se dispõe de condições ideais para uma propedêutica do tipo "padrão-ouro", tanto para o diagnóstico das síncopes quanto das epilepsias25. O EEG é, sem dúvida, o exame mais importante para a confirmação diagnóstica das epilepsias, mas é importante ressaltar suas limitações. A epilepsia é diagnosticada em bases clínicas, com apoio da eletroencefalografia e da videoeletroencefalografia de 24 horas. Um EEG negativo não exclui a epilepsia, pois a sua sensibilidade é limitada.

Hofnagels et al.26, por exemplo, encontraram sensibilidade de 40% e especificidade de 95% para o EEG no período interictal. O achado de atividade epileptifome dobrou a possibilidade de epilepsia e a sua ausência manteve a probabilidade inalterada.

Van Donselaar et al.27 constataram sensibilidade de 48% em EEGs interictais feitos após privação leve do sono, em pacientes que haviam sofrido um primeiro episódio de convulsão. O valor preditivo de um exame para a recorrência do ataque foi de 83% para descargas epileptiformes, 41% para anormalidades não epilépticas e 12% para exames normais.

Degen28 detectou sensibilidade de 63% para descargas epileptiformes em pacientes epilépticos após privação do sono. Schreiner et al.29 encontraram sensibilidade maior (70,7%) em pacientes após a primeira convulsão.

Nos pacientes com EEGs basais negativos, o exame após o período de privação do sono conseguiu detectar alterações epilépticas em 48% dos casos, permitindo concluir que EEGs negativos não excluem epilepsias. Muitos pacientes com EEG normal e outros achados inespecíficos são considerados epiléticos com base em relatos clínicos de abalos mioclônicos e rigidez muscular que podem acompanhar episódios de perdas de consciência. Já pacientes com convulsões e descargas epileptiformes ao EEG têm probabilidade alta de realmente serem epilépticos, pois o exame tem boa especificidade e valor preditivo positivo.

A perda transitória de consciência por queda crítica do fluxo sanguíneo cerebral ocasiona a síncope. A perda de consciência por descarga neuronal excessiva caracteriza a epilepsia. No entanto, perdas de consciência também podem ser atribuídas a outras causas, como traumas encefálicos, acidentes vasculares cerebrais, comas metabólicos, intoxicações e distúrbios psiquiátricos (Tabela 2). A forçatarefa da Sociedade Européia de Cardiologia, em suas diretrizes para síncopes, aconselha o uso do termo genérico "perda transitória de consciência" quando a causa do evento não está definida30.




RELEVÂNCIA DO PROBLEMA

As conseqüências do diagnóstico de epilepsia para um paciente portador de síncope são várias. A primeira delas é deixar de identificar doenças cardiológicas graves. As síncopes podem estar associadas a cardiopatias estruturais adquiridas ou congênitas ou a alterações genéticas causadoras de arritmias potencialmente fatais e morte súbita. As causas cardiológicas de síncopes e morte são: estenose aórtica grave31, taquicardia ventricular associada à cardiopatia estrutural32, bradiarritmias33, dissecção de aorta34, embolia pulmonar35, síndrome de QT longo congênito36, síndrome de Brugada37, cardiomiopatia hipertrófica38, displasia arritmogênica de ventrículo direito39, cardiopatia chagásica40, cardiopatias congênitas complexas41, taquicardia ventricular catecolaminérgica42, síndrome de Wolf-Parkinson-White43, bloqueio AV total congênito31-43 (Figura 4) etc.


Figura 4 - ECG de adolescente portador de bloqueio AV total congênito e síncopes convulsivas, com diagnóstico equivocado de epilepsia e utilizando anticovulsivantes. O implante de marcapasso definitivo fez desaparecer as crises convulsivas.



Além disso, as síncopes podem ter impacto importante na qualidade de vida do paciente. Cerca de 76% sofre alguma restrição em suas atividades habituais, 64% restringe a direção de automóveis e 39% muda de atividade profissional44. Grande parte (73%) dos pacientes com síncopes desenvolve depressão ou ansiedade, principalmente quando a causada síncope não é definida45,46. Tanto é que a simples descoberta da síndrome vasovagal como causa de síncopes de repetição é, por si só, o tratamento do paciente. A descoberta da causa e a orientação quanto ao bom prognóstico levam à redução e, eventualmente, à eliminação total dos desmaios em um grande número de pacientes.

Os traumas representam outra questão importante relacionada às síncopes e ocorrem em cerca de 17 a 35% dos pacientes47,48. Traumas menores podem ocorrer em 10 a 29%, fraturas em 5 a 7% (principalmente em idosos) e acidentes de trânsito em 1 a 5% dos casos49,50.

As síncopes ainda demandam recursos propedêuticos caros. Anualmente, nos Estados Unidos da América, aproximadamente um milhão de pessoas são avaliadas para síncope. Cerca de 3 a 5% das consultas em serviços de emergência são devidas a síncopes, sendo que cerca de 35% dos pacientes são internados51,52. Aproximadamente 10% das quedas em pacientes idosos são decorrentes de síncopes e cerca de 20% das pessoas com mais de 65 anos apresentam relatos de quedas53. As principais causas de síncopes estão enumeradas na Tabela 3(30).




Figura 5 - ECG de paciente portador de doença do nodo sinusal com síncopes. As pausas prolongadas de até 5 segundos são decorrentes de paradas sinusais.


Figura 6 - ECG de paciente com pausas longas causadas por bloqueio atrioventricular intermitente, síncopes e risco elevado de morte súbita


Figura 7 - Disfunção do marcapasso. A presença de onda P retrógrada (sobre a quarta onda P) deflagrava taquicardia por reentrada eletrônica, cuja freqüência era mal tolerada e provocava síncopes. O tratamento pôde ser feito com a programação dos períodos refratários do gerador ou da opção PVARP.



CAUSAS COM RISCO DE MORTE SÚBITA

Outras possíveis conseqüências de um diagnóstico equivocado de epilepsia são a refratariedade ao tratamento, a exposição desnecessária a anticonvulsivantes e seus efeitos adversos, o estigma psicológico da doença epiléptica e até mesmo eventos cardiovasculares graves e morte súbita.

Linzer et al.54 chegaram a atribuir a taxas elevadas de morte súbita em epilépticos a condições cardiovasculares graves, não diagnosticadas. Estudaram 12 pacientes com diagnósticos de epilepsia, 11 dos quais faziam uso de anticonvulsivantes. Todos foram submetidos a procedimentos diagnósticos para síncopes arrítmicas ou neurocardiogênicas. Foram identificados vários pacientes recuperados de supostas paradas cardíacas em que as únicas alterações cardiovasculares encontradas foram testes de inclinação repetidamente positivos e com assistolias prolongadas (Figura 8). Quatro pacientes receberam o diagnóstico de Torsades des pointes, um tipo de taquicardia ventricular polimórfica grave e com risco de morte súbita.


Figura 8 - Teste de inclinação (Tilt Test) mostrando assistolias prolongadas em um paciente portador de síndrome neurocardiogênica.



Outra possível causa de confusão diagnóstica entre epilepsia e síncope diz respeito à história natural de pelo menos algumas das causas de síncopes. Sabe-se, por exemplo, que as síncopes vasovagais têm bom prognóstico e podem desaparecer espontaneamente. Baron-Esquivias et al.55 avaliaram o prognóstico em longo prazo das síncopes vasovagais em 334 pacientes sem tratamento, num seguimento de 30 ± 21 meses. Não houve nenhuma morte e 70% dos pacientes não apresentaram recorrências. Portanto, é possível que pacientes com síncopes convulsivas vasovagais, em tratamento com anticonvulsivantes, não tenham recorrências e sejam erroneamente considerados casos de sucesso terapêutico em pseudo-epilepsias.

Existem estudos não controlados56,57 que mostram um possível benefício do clonazepan (droga usada em alguns tipos de epilepsia) na síndrome vasovagal e em alguns tipos de convulsão. Kadri et al.56, em estudo não controlado, administraram clonazepan a uma série de 35 pacientes com síncopes vasovagais refratárias a várias medidas terapêuticas e obtiveram melhora significativa em 89% dos casos. A melhora clínica de pacientes com convulsões tratados com essa droga pode introduzir um viés diagnóstico em favor da epilepsia em portadores de síncope vasovagal.

Nas síncopes vasovagais, vários estudos58-61 controlados não conseguiram demonstrar a superioridade de diversos medicamentos em relação aos placebos, o que sugere que várias opções farmacológicas de tratamento para a síncope vasovagal sejam meros placebos e alguns pacientes podem estar sendo tratados desnecessariamente com drogas anticonvulsivantes.

Dentre as várias possíveis conseqüências negativas de um diagnóstico equivocado de epilepsia, destaca-se também o impacto emocional de um diagnóstico profundamente estigmatizante. A epilepsia está relacionada a desordens psiquiátricas em 19 a 62% dos pacientes. Merece destaque a depressão, presente em 18,5% dos casos em pelo menos um estudo62. Essas desordens podem estar ligadas diretamente ao distúrbio neurológico em si, mas também sofrem influência significativa do estigma relacionado à doença.

Johnson et al.63 mostraram a relação entre a presença de depressão e ansiedade e a piora dos escores de qualidade de vida em epilépticos. A freqüência e a cronicidade das crises de convulsões estão relacionados a maiores graus de ansiedade, depressão e impacto na qualidade de vida. Uma eventual confusão diagnóstica entre convulsão e síncope pode levar a um tratamento errado que, por sua vez, pode conduzir a um quadro de refratariedade dos sintomas, com conseqüente impacto emocional sobre o paciente.

Outros estudos64,65 confirmam que desordens do humor, especialmente a depressão, são mais freqüentes na epilepsia que em outras doenças crônicas. Como exemplo há o caso de Graham Greene66, famoso escritor inglês. Nos idos de 1920, um renomado neurologista da época informou a seus pais que o filho era portador de epilepsia. Estes decidiram não lhe revelar o diagnóstico, em razão do estigma associado à doença. Quando finalmente veio a saber, Greene confessou ter considerado seriamente a possibilidade de suicídio. Anos mais tarde, o diagnóstico não foi confirmado.

O diagnóstico correto evita sofrimentos desnecessários e os pacientes em geral mostram-se motivados a se submeter a uma investigação capaz de revelar diagnósticos menos estigmatizantes que a epilepsia.

Outro problema em potencial, com conseqüências bastante graves, é deixar de diagnosticar uma causa cardiológica com risco de morte súbita. De fato, a morte súbita é um problema real na epilepsia. No Reino Unido, por exemplo, estima-se que ocorram cerca de 1.000 mortes de epilépticos a cada ano, a metade delas súbitas e inesperadas67. Walczak et al.68 acompanharam 4.578 epilépticos, tendo constatado 18% de mortes súbitas, numa incidência de 1,21 mortes por 1.000 pacientes a cada ano. Os fatores de risco associados foram: presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas, uso de mais de duas drogas anticonvulsivantes e coeficiente de inteligência (QI) < 70.

Estudos de necropsia69,70 em epilépticos vitimados por mortes súbitas não constataram alterações neurológicas estruturais. A ausência de vestígios toxicológicos da droga anticonvulsivante prescrita revelou falta de adesão ao tratamento da maioria dos pacientes. Outros estudos71,72, baseados em poucos casos testemunhados, sugerem que em alguns casos, as conseqüências diretas da convulsão, como apnéia e edema pulmonar, podem estar relacionados entre si.

Reeves et al.73 levantam a hipótese de que a descarga epiléptica provoca bradiarritmias graves, com conseqüente choque cardiogênico. Por meio de monitoramento com EEG e ECG ambulatoriais, acompanharam 23 casos em que convulsões foram seguidas por bradiarritmias graves, no que foi denominado de "síndrome da bradicardia ictal" (Figura 9). A epilepsia do lobo temporal foi responsável por 20 desses casos. O tratamento foi instituído com anticonvulsivantes e marcapassos cardíacos, estes últimos, segundo os autores, para minimizar o risco de morte súbita.


Figura 9 - Traçado de Holter em um paciente após convulsão. A bradicardia sinusal é decorrente da "síndrome da bradicardia ictal".



Outro estudo interessante de bradiarritmias cardíacas relacionadas à epilepsia foi o de Rugg-Gunn et al74. Os autores acompanharam 20 pacientes epilépticos com monitores de eventos eletrocardiográficos (Loop recorder) de implantação subcutânea e capacidade de monitoramento por períodos de até 18 meses. Registros eletrocardiográficos foram obtidos de 377 episódios de convulsões. Em sete pacientes, a bradicardia ictal ocorreu em oito episódios de convulsões (2,1% das crises). Quatro (21%) apresentaram bradicardias graves e potencialmente letais e foram tratados com marcapassos cardíacos. Os autores concluíram que assistolias graves podem ser as possíveis causas de morte súbita na epilepsia. Uma das limitações do estudo, porém, é que monitorização puramente eletrocardiográfica não permite saber o que ocorreu primeiro: a convulsão ou a bradiarritmia.

Se Linzer et al.54 e Grubb et al.24 descreveram arritmias cardíacas graves antecedendo crises convulsivas. O inverso também pode ocorrer, ou seja, a própria crise epiléptica pode anteceder e até causar uma bradiarritmia ou assistolia grave que, por si só, pode levar a síncope ou agravar um estado de perda de consciência. Trata-se de ocorrência rara, mas que ilustra a complexidade da diferenciação entre síncopes e epilepsias.

Kouakam C, et al.75 descreveram oito pacientes com desmaios e convulsões em que a videoeletroencefalografia mostrou que as convulsões e as descargas epileptiformes antecederam pausas assistólicas prolongadas, que variaram de 12 a 30 segundos. Os autores denominaram esse quadro de "epilepsia arritmogênica". Dos oito pacientes, seis foram tratados com anticonvulsivantes e dois foram submetidos ao implante de marcapassos cardíacos, ilustrando, mais uma vez, a complexidade das relações entre síncopes, convulsões e os sistemas cardiovascular e cerebral.

Restam algumas questões a serem respondidas. Por que somente uma minoria de pacientes com síncopes apresentam convulsões? Por que um mesmo paciente algumas vezes apresenta uma síncope com convulsão e outras vezes, apenas uma perda de consciência, sem outros sintomas epileptiformes?

Passman et al.76 responderam parcialmente essas indagações em pacientes com síncopes neurocardiogênicas (vasovagais). Reportaram-se a 694 testes de inclinação, estudando 222 que foram positivos. Sintomas neurológicos foram encontrados em 18 pacientes (8%); convulsões tônico-clônicas em 11 (5%), convulsões focais em sete (3%), disartria ou afasia em dois e sintomas de epilepsia de lobo temporal em um paciente. Os autores verificaram que, durante a positivação do teste, a hipotensão arterial (P = 0,04), as bradicardias (P < 0,01) e assistolias (P = 0,03) eram mais acentuadas nos pacientes com convulsões tônico-clônicas e com sintomas neurológicos do que naqueles sem sintomas. Levantaram a hipótese de que uma redução mais acentuada do fluxo sanguíneo cerebral poderia explicar uma maior propensão para a ocorrência de convulsões durante as síncopes vasovagais.

De fato, convulsões são relativamente comuns nas síncopes neurocardiogênicas, nas quais ocorrem não somente bradicardias, assistolias e hipotensão arterial, mas também vasoconstrição cerebral, o que compromete enormemente o fluxo sangüíneo cerebral. Estudos com Doppler transcraniano demonstram esse comportamento paradoxal da circulação cerebral durante a reação vasovagal, que resulta em vasoconsctrição, quando seria de se esperar uma vasodilatação arterial cerebral compensatória, como ocorre na hipotensão ortostática77.

No teste de inclinação, esse fato ajuda a diferenciar pacientes com hipotensão arterial ortostática daqueles com síncope vasovagal. Os primeiros usualmente apresentam maior tolerância a queda da pressão, tontura eventual perda de consciência, que são mais graduais. Nos últimos, a tolerância é menor, a perda de consciência é mais rápida e, algumas vezes, até mesmo antecede uma queda mais acentuada da pressão arterial, o que sugere que a vasoconstrição cerebrovascular pode, inclusive, anteceder a hipotensão sistêmica.

Dan et al.78 demonstraram esse fato em um estudo em que compararam as alterações hemodinâmicassistêmicas e cerebrovasculares de oito pacientes com testes de inclinação positivos com as de sete que apresentavam testes negativos. Nos testes positivos, os sintomas prodrômicos como tontura, diaforese, mal-estar e náuseas antecederam a hipotensão arterial sistêmica em uma média de 155 segundos. No doppler transcraniano, as alterações relacionadas à vasoconstricção arterial cerebral antecederam a hipotensão arterial sistêmica em 67 segundos, em média. Nos exames negativos, o doppler transcraniano não mostrou alterações do fluxo sanguíneo cerebral.

Na síncope vasovagal, pode haver perda de consciência sem hipotensão arterial ou bradicardia, embora raramente. Nesses casos, o diagnóstico só pode ser confirmado em testes de inclinação que utilizam a monitoração com doppler transcraniano. Esse método demonstra claramente a queda do fluxo sanguíneo cerebral no momento da síncope, enquanto a pressão arterial sistêmica mantém-se normal.

Grubb et al.79 descreveram cinco pacientes que apresentaram síncopes no teste de inclinação sem hipotensão arterial sistêmica. O doppler transcraniano mostrou aumento da resistência arterial cerebral devido a vasoconstrição arterial concomitante ao desmaio, evento que os autores denominaram "síncope cerebral".

Outra questão que se levanta é por que o mesmo paciente pode, algumas vezes, apresentar perdas de consciência com convulsões e, outras vezes, sem convulsões. Estudos de reprodutibilidade dos testes de inclinação podem fornecer algumas pistas. Quando se repetem testes de inclinação positivos, verifica-se uma boa reprodutibilidade do exame, ou seja, os testes continuam sendo positivos. No entanto, as formas e intensidades das respostas vasovagais não têm boa reprodutibilidade, variando de exame para exame. O mesmo paciente em um dia pode apresentar uma forma cardio-inibitória grave e, em outro, uma forma vasodepressora ou mista de ocorrência mais gradual e menos acentuada80. Isto explicaria o fato de o paciente apresentar síncopes convulsivas em determinados momentos e síncopes simples em outros, em função do grau de variação do hipofluxo cerebral.

O inverso também pode ocorrer, ou seja, uma convulsão verdadeira (epilepsia) pode ser erroneamente confundida com síncope. Epilepsias acinéticas16 (dropp attacks), por exemplo, caracterizam-se por perda abrupta da consciência, quedas ao solo (muitas vezes violentas e com traumas), rápida recuperação da consciência e ausência de confusão póscomicial. O quadro lembra uma síncope verdadeira, mas pode ser precedido por abalos mioclônicos e usualmente o eletroencefalograma (EEG) é bastante alterado, com descargas epileptiformes multifocais ou generalizadas. Conclui-se que síncopes verdadeiras podem ser confundidas com epilepsia, mas o inverso também pode ocorrer, ou seja, pacientes com diagnósticos de síncopes podem, na realidade, ser epilépticos.

Um estudo sobre as causas de síncopes em 510 casos23 identificou o diagnóstico de epilepsia em 26 pacientes (5,1%). Nessa série, o diagnóstico mais freqüente foi a síncope vasovagal, presente em 298 casos (58%). Dados do estudo de Framingham1, por exemplo, revelaram que, de 727 pacientes com diagnóstico de síncope, 4,9% apresentavam convulsões verdadeiras. Hofnagels et al.81 observaram que, na avaliação de pacientes com perdas de consciência, apenas 31% dos médicos estavam de acordo se a convulsão era ou não a causa dos sintomas. A dificuldade diagnóstica pode ser mais acentuada se as convulsões são atípicas ou não testemunhadas.

Outra situação que dificulta ainda mais o diagnóstico diferencial entre perdas da consciência e convulsões é que pacientes com síncopes vasovagais verdadeiras podem ser erroneamente considerados como epilépticos se o EEG interictal mostrar alterações típicas de epilepsia. É o que demonstraram Donfrancesco et al.82, ao relatar os casos de quatro pacientes com relatos de desmaios e quedas, cujos EEGs interictais apresentavam alterações sugestivas de epilepsia. Esses pacientes eram considerados epilépticos. No entanto, os testes de inclinação reproduziram as síncopes espontâneas, acompanhadas por reações vasovagais típicas nas três formas habituais (vasodepressora, cardio-inibitória e mista).

Sabe-se que EEG pode apresentar descargas epileptiformes em pacientes não epilépticos. Estudos de triagem em aeronautas costumam usar o EEG para identificar candidatos a pilotos de avião que poderiam vir a se tornar epilépticos. Em alguns países, os candidatos com EEGs alterados podem, inclusive, ser excluídos da aviação, pois apresentam riscos elevados de se tornarem epilépticos quando comparados a candidatos sem essas alterações. No entanto, o valor preditivo para a ocorrência futura de epilepsia é muito baixo em pacientes assintomáticos.

Gregory et al.83 avaliaram EEGs de 13.658 homens sadios. Descargas epileptiformes inequívocas foram encontradas em 69 (0,5%). Destes, 43 foram acompanhados por um período de 5 a 29 anos, sendo que apenas um (2%) desenvolveu epilepsia. Portanto, é possível que pacientes com síncopes verdadeiras apresentem EEGs alterados e possam ser erroneamente considerados como epilépticos, situação que é ainda mais provável em idosos.

Hughes et al.84 compararam EEGs de 166 epilépticos com os de 122 pacientes com síncopes,todos idosos. Descargas epileptiformes foram encontradas em 93% dos epilépticos e em 49% dos pacientes com síncopes. O fato de quase 50% dos idosos com síncopes apresentarem alterações eletroencefalográficas sugestivas de epilepsia demonstra uma relação complexa entre mecanismos cerebrais e cardíacos. Os autores levantam a hipótese de que a atividade epileptiforme em idosos com síncope pode ser levemente epileptogênica e, associada a mecanismos cardiovasculares adicionais, poderia gerar ataques de perdas de consciência.


DIFERENCIAÇÃO CLÍNICA ENTRE SÍNCOPES E EPILEPSIAS

A avaliação tipo "padrão-ouro" para o diagnóstico diferencial das perdas transitórias de consciência acompanhadas por convulsões requer a monitoração simultânea de EEG, ECG, pressão arterial sistêmica e doppler de fluxo transcraniano exatamente no momento das crises. O padrão típico do EEG correspondente a hipoperfusão cerebral, mostra retardamento progressivo das ondas cerebrais até a faixa Téta, seguido por curtas salvas de ondas Deltas superimpostas às ondas lentas85. Se a hipoperfusão persiste, o EEG torna-se progressivamente mais plano. Esse aspecto é bastante distinto do que ocorre nas crises epilépticas verdadeiras, em que o EEG mostra atividade rítmica difusa ou localizada, usualmente de contornos agudos e pontiagudos.

Estudos de modelos animais sugerem que as ondas lentas cerebrais associadas a hipóxia cerebral são devidas a inativação de regiões sensíveis a hipóxia do diencéfalo e mesencéfalo86. Essa inativação liberaria a atividade elétrica da formação reticular bulbopontina, que é relativamente resistente a anóxia. Desta forma, a atividade mioclônica surgiria como conseqüência da descarga de neurônios motores excitatórios da formação reticular bulbopontina, uma vez que a hipóxia removeria as influências inibitórias das estruturas corticais.

Perdas de consciências e convulsões que ocorrem com pressões arteriais sistêmicas normais, ausência de arritmias, fluxo sanguíneo cerebral ao doppler transcraniano normal e presença de atividade epileptiforme ao EEG configuram o ataque epiléptico verdadeiro. No entanto, se as crises convulsivas forem antecedidas por arritmias graves, hipotensão arterial sistêmica, queda do fluxo sanguíneo ao doppler transcraniano e diminuição progressiva da velocidade das ondas cerebrais ao EEG, trata-se de um quadro de síncope.

No entanto, como esta abordagem propedêutica não é disponível na prática clínica usual, é necessário que a distinção entre as duas síndromes seja feita em bases clínicas e com exames mais simples. A história clínica (Tabela 4) pode dar importantes informações diagnósticas que ajudam a diferenciar síncopes de epilepsias87.




Sheldon et al.88 aplicaram um questionário de 118 itens a 539 pacientes com causas estabelecidas de perdas de consciência. Havia 102 pacientes com epilepsia, 50 dos quais apresentavam epilepsias parciais complexas e 52, epilepsias generalizadas primárias. Outros 437 apresentavam síncopes, 267 com quadros vasovagais, 90 com taquicardias ventriculares e 80 com outras arritmias, tais como bloqueios atrioventriculares e taquicardias supraventriculares. Os pesquisadores desenvolveram um escore de pontos para diferenciar as duas condições clínicas. Os sintomas que tiveram maior e menor poder preditivo para epilepsia encontram-se reunidos nas Tabelas 5 e 6, respectivamente. No entanto, o estudo refere-se a síncopes não associadas a convulsões.






Thiago Rodrigues, na sua dissertação de mestrado (in press), analisou uma série consecutiva de 55 pacientes que haviam sido encaminhados a neurologistas com suspeitas de epilepsia. Medicações anticonvulsivantes estavam sendo usadas por 35 (64%). Todos apresentavam perdas de consciência e de tônus postural, convulsões motoras e EEGs normais ou com alterações inespecíficas de epilepsia. Foram excluídos os pacientes com essas características clínicas, mas que haviam sido encaminhados inicialmente para avaliação cardiológica. Também foram excluídos aqueles com idade abaixo de cinco anos e acima de 85 anos, com lesões expansivas cerebrais, acidentes vasculares cerebrais isquêmicos prévios, demência, retardo mental ou distúrbios psiquiátricos.

Ao aplicar uma propedêutica de síncope baseada nas diretrizes da Sociedade Européia de Cardiologia30, o autor encontrou 71% de pacientes com alguma causa sugestiva de síncope. Arritmias potencialmente letais foram encontradas em seis (11%), sendo dois bloqueios atrioventriculares totais, uma taquicardia ventricular monomórfica sustentada, uma fibrilação ventricular (paciente com síndrome de QT longo congênito, recuperado de morte súbita) e duasassistolias de mais de dois minutos em testes de inclinação. Os três últimos haviam sido considerados epilépticos refratários. A síncope vasovagal foi a causa mais freqüente (40%), seguida por arritmias cardíacas (13%), hipersensibilidade de seio carotídeo (11%), hipotensão ortostática (5,5%) e estenose aórtica (2%). Não foi encontrada nenhuma causa de síncope em 29% dos pacientes. Do total, dois foram submetidos a implante de cardioversor desfibrilador automático, um a ressincronizador acoplado a desfibrilador e quatro, ao implante de marcapassos cardíacos definitivos convencionais. As Figuras 2 a 5 apresentam de alguns desses casos.


Figura 2 - Teste de inclinação (Tilt Test): após oito minutos de administração de dinitrato de isossorbida por via sublingual, o paciente desenvolveu diminuição súbita da freqüência cardíaca, seguida por assistolia de 6,4 segundos, hipotensão grave, perda de consciência e convulsões. O paciente era considerado previamente epiléptico refratário. Os registros A e B são contínuos.


Figura 3 - Massagem de seio carotídeo com parada sinusal de 6,8 segundos. O paciente, de 78 anos, apresentou síncope com movimentos tônico-clônicos semelhantes aos relatados em sua história clínica. Da esquerda para a direita, a 1ª seta indica a interrupção da massagem; a 2ª seta, a perda de consciência; a 3ª, o início da convulsão e a 4ª, o retorno dos batimentos após um soco no precórdio.


Figura 4 - Paciente de 68 anos, portadora de miocardiopatia dilatada grave e BAV total, apresentou-se ao pronto-socorro após síncope com convulsão. Havia sido encaminhada primeiramente ao neurologista. Após uma tomografia do encéfalo e um EEG normal, foi encaminhada ao cardiologista e submetida a implante de um marcapasso biventricular com desfibrilador.


Figura 5 - Paciente portador de miocardiopatia isquêmica e infarto prévio, foi admitido no pronto-socorro e avaliado por neurologista. Após avaliação neurológica, tomografia do encéfalo e EEG normais, foi encaminhado ao cardiologista. O traçado é referente ao estudo eletrofisiológico, em que dois extra-estímulos (setas) no ápex do ventrículo direito induziram uma taquicardia ventricular monomórfica sustentada. O paciente foi submetido a implante de cardioversor-desfibrilador automático.



CONCLUSÕES

Perdas transitórias de consciência associadas a convulsões são, usualmente, consideradas epilepsia, a despeito do resultado do EEG. No entanto, no diagnóstico diferencial, não se pode descartar a possibilidade de síncopes, principalmente nos casos que pareçam duvidosos ao neurologista, refratários ao tratamento anticonvulsivante, que apresentem sintomas prodrômicos sugestivos de causas cardiológicas (palpitações, sudorese, náuseas, pré-síncopes, precordialgia etc.), sem auras típicas, EEGs normais ou não e histórias familiares de morte súbita. Em todos esses casos, sugere-se uma avaliação cardiológica especificamente direcionada para o diagnóstico de síncopes.


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I. Chefe do Setor de Arritmia e Eletrofisiologia do Hospital Felício Rocho de Belo Horizonte - MG.
II. Professora Associada da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG.
III. Chefe do Setor de Marcapasso da Universidade Federal do Triângulo Mineiro - UFTM.

Endereço para correspondência:
Rua Constituição, 730 - Abadia
CEP: 38025-110 - Uberaba-MG. Brasil

Trabalho encaminhado em 10/2007 e publicado em 12/2007
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